等级医院创建都鹏飞PPT课件

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医院等级保护建设介绍PPT培训课件

4
6
79
应用安全
4
7
9 11
数据安全及备份恢复 2
3
33
管理要求安全管理制度
2
3
33
安全管理机构
4
5
55
人员安全管理
4
5
55
系统建设管理
9
9 11 11
系统运维管理
9 12 13 13
合计
/
48 66 73 77
级差
/
/ 18 7 4
医院信息系统等级保护建设
基本要求－－GB/T 22239
安全要求类层面
医院信息系统等级保护建设
系统改建系统改建实施方案设计施方案设计
等级保护工作相关的大部分系统是已建成并投入运行的系统，信息系统的安全建设也已完成，因此信息系统的运营使用单位更关心如何找出现有安全防护与相应等级基本要求的差距。
如何根据差距分析结果设计系统的改建方案，使其能够指导该系统后期具体的改建工作，逐步达到相应等级系统的保护能力。
医院信息系统等级保护建设
信息安全等级保护法规政策体系
医院信息系统等级保护建设 5
等级保护标准
GB/T 22240-2008 《信息安全技术信息系统安全保护等级定级指南》 GB/T 25058-2010 《信息安全技术信息系统安全等级保护实施指南》
等保实施
GB/T 28448-2012 《信息系统安全等级保护测评要求》 GB/T 28449-2012 《信息系统安全等级保护测评过程指南》
强制监督检查
专门监督检查
医院信息系统等级保护建设
实施指南－－GB/T 25058-2010
等级保护实施过程基本原则

等级医院及百优医院评审幻灯片

优质医院评定基础：三级综合医院评审
一、优质医院评审的目的
紧密围绕公立医院改革，在启动医院评审评价工作的基础上，对于“改革任务完成好、质量安全保障强、患者满意度评价高”的医院，采用新型评审评价方法进行评价的基础上开展优质医院创建工作，以保障公立医院改革各项工作任务的顺利完成。
《三级综合医院评审标准（2011年版）》
➢ 1-6章共66节354条标准，用于实地评审和自我评价与改进。
➢ 第7章共6节37条监测指标，用于医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。
➢ 强调日常评价+医院自评（持续改进）占30% 实地评审占70%
《医院评审标准2011版》框架
名称
第一章坚持医院公益性第二章医院服务管理第三章患者安全第四章医疗质量管理与持续改进第五章护理管理与质量持续改进第六章医院管理第七章日常统计学评价指标
➢ 2005.3《医院管理年活动》 ➢2008-2009《医疗安全百日专项检查》 ➢2008.5《医院管理评价指南（2008版）》 ➢2009《医疗质量万里行活动》 ➢各省市先后试行医院评审评价， ➢部分医院试行通过JCI认证
1997年、2010年全国医院构成情况
医院数量
25000
20000
15000
《三级综合医院评审标准（2011年版）》
共：7章 / 72节 / 391条标准与监测指标，分为： ➢基本标准项目：适用于所有三级医院； ➢核心标准项目：最基本、最常用、最易做到、必须做好，且未合格时必定影响医疗安全与患者权益的标准，具备单项否决作用；（50项） ➢激励标准项目：卫生部提出，刚起步待完善、未广泛开展、鼓励积极运用的项目；（约20%） ➢可选标准项目：不能由医院自行决定可开展的项目。

创建三级医院知识培训ppt课件

四、医疗服务（140+30分）
总体要求：
服务设施（硬件）服务行为（软件）服务文化（理念）服务流程（管理）服务监督（反馈）
配置适宜严格规范以人为本运行良好社会评价
1. 服务设施

服务设施满足患者基本要求。营造温馨、舒适、私密性良好的就医氛围

优化服务流程和服务环节，并持续改进
六、人才队伍 (80+20分)
1. 卫生技术人员配备合理

临床医师、医技人员结构合理（2：3：5）专职营养医师、心理医师与康复医师专业人才梯队坚持老、中、青结合原则各临床、医技科室有高质量的学科带头人临床住院医师规范化培训符合规定要求继续医学教育符合规定
2. 建立卫生技术专业人员梯队制度 3. 毕业后教育 4. 人才激励机制
九、基础设施（115+25分）
1. 基本建设总体规划
2. 医院建设主要指标
3. 医院基础配套设施
4. 设立有益健康的活动场所 5. 新建医疗建筑配套要求
基础设施部分
制订依据
（1）卫生部一九七四年颁发《综合医院建设标准》；（2）卫生部一九九五年制定《综合医院建设标准》审定稿（“九六”标准）；（3）建设部二OOO年制定《公共建筑建设基本准则》审定稿；（4）参考了国内外部分大型医院的建设标准。注意与卫生部《综合医院建设标准》（2008修订版）中相关指标的区别
目
• 一、行政管理 • 二、医疗质量
Hale Waihona Puke 录• 六、人才队伍 • 七、医院信息
• 三、医疗技术
• 四、医疗服务
• 八、医疗设备
• 九、基础设施
• 五、护理工作

等级医院评审汇报剖析PPT培训课件

应对能力。
加强与评审专家的沟通，准确、清晰地回答问题。
加强员工培训，确保各项操作符合规范和标准。
评审结果的分析与反馈
01
02
03
04
定量指标分析
对评审结果中的各项指标进行量化分析，找出优势和不足。
定性评价反馈
听取评审专家的意见和建议，明确改进方向。
横向比较
与其他医院进行比较，了解自身的位置和差距。
等级医院评审流程
通常包括申请、自评、审核、现场评审、反馈与整改等环节，旨在全面了解医院的综合实力和管理水平。
等级医院评审的准备
02
工作
组织架构的建立与完善
成立等级医院评审工作小组
负责评审工作的整体策划、组织协调和监督落实。
明确各部门的职责与分工
确保各部门能够高效协作，共同推进评审工作。
建立完善的沟通机制
05
展望
评审标准的更新与完善
评审标准与时俱进
随着医学技术的不断发展和医疗需求的不断变化，等级医院评审标准需要不断更新和完善，以适应新的医疗环境和患者需求。
强调医疗质量和安全
未来的评审标准将更加注重医疗质量和安全，包括患者满意度、不良事件发生率、感染控制等方面的指标。
鼓励创新和科技应用
新的评审标准将鼓励医院在医疗实践中不断创新和引进新的科技应用，以提高医疗服务的质量和效率。
医疗服务与患者满意度
医疗服务是等级医院评审的重要指标，要求医院提供高效、便捷、温馨的医疗服务。加强医患沟通，建立良好的医患关系，提高患者满意度。
定期收集患者反馈意见，针对问题进行改进，提高医疗服务质量。
医院管理与运营效率
医院管理是等级医院评审的重要方面，要求医院建立科学、规范、高效的管理体系。

等级医院创建培训课件_PPT课件

【C】1.医院对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇与高危新生儿等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，并且在技术、设施方面提供支持。
2.急诊服务体系中相关部门（包括急诊科、各专业科室、各医技检查科室、药剂科以及挂号与收费等）责任明确，各司其职，确保患者能够获得连贯、及时、有效的救治。
统一认识，提升管理水平
特点：
等级医院的评审，主要强调的是基础管理，尤其是在医疗质量和医疗安全上。
目的：以评促建以评促管医院管理持续改进反映：质量----体现管理质量----彰显人才质量----折射服务质量----安全前提
抓住契机推动、梳理管理
等级医院评审是起点，是规范医院和科室管理，规范诊疗制度，改变传
3.3.3.1 有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。【C】1.有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。 2.实施“三步安全核查”，并正确记录：（1）第一步：麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。（2）第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。（3）第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。 3.手术院感风险评估表应在手术结束后填写。 4.手术安全核查项目填写完整。

创建三级综合性医院汇报材料PPT

级学科专业委员会17个，
并与第二军医大学附属长
心脏介入治疗
海医院建立了心脏病诊疗协作关系。同时，临
床科研能力快速提升，2008年以来，共申报
各级各类科研课题21项，其中国家自然科学基
金资助项目1项、省(部)级课题3项、市级课题
17项，获市级科研成果奖1项，开展新技术27
项。
（三）人才培养成效显著通过与安徽医科大学合作，开办研究生进修班，以及引进硕士研究生等措施，加速了人才梯队持续优化，目前，全院具有硕士研究生学历人员35人，正高级技术人员24人，副高级技术人员87人。（四）医疗服务质量持续提升一是选取24个病种开展了临床路径管理工作，完善了分析评价制度，规范了单病种诊疗流程，增强了成本的可控性，目前，试点病种入径率达到84.06%。二是建成优质护
达到了规范执业，人尽其责。二是严抓新进人员规范化培训，保证新进人员的整体素质。三是落实核心制度，提升执行力。将修订完善的各项规章制度、服务流程，编制成册，并通过 “三基训练”，努力把业务能力转换为人员素质。四是强化风险管理。
制定了全方位的预警方案和安全管理程序，定期查找安全隐患，进行风险评估，并严格落实整改。五是完善质量监督检查评价和反馈制度。每月将检查结果以《质检通报》等形式进行公布，落实奖惩。六是落实目标责任制和责任追究制。在医疗纠纷投诉和查处工作中，坚持以
院领导集体学习
目标责任管理。三是严格督导检查，模拟自评整改。我们按照规范化评审方式，在全院进行模拟达标自查6次，着力查找存在问题，并追踪落实整改，推动了全院创建工作的持续深入地开展。
督导问题反馈整改会议
（二）科学管理，确保医疗质量与安全
一是严格落实依法执业。对全院在岗人员进行职业资格审查，严格准入制度，

创等级医院汇报材料 PPT课件

科技创新人才兴院

积极开展各项科技成果外三科、外一科、五官科获得市级科技成果各一项。皮肤科参与和执行了5个“国家十.一五重大科技攻关项目”，2个 “国家十.二五重大科技攻关项目”，发表国外SCI论文4篇。皮肤科主任张建波荣获艾滋病防治特殊贡献奖——马丁奖”、“大理州十佳医生”荣誉、全国劳模、云南省、大理州“先进工作者”称号、获得省科技成果一项！拥有省总工会命名的“劳模创新工作室” 并在今年积极争取在我院设立“院士工作站”

立体化质量管理理念

立体化质量管理目标的实现有赖于三级质控网络的建立和有效运作一级：科室质控员二级：科室主任、护士长三级：医务科、医院医疗质量监控委员会实质：全方位、全纵深的立体化医疗质量管理与监控目的：注重医疗质量内涵建设，确保医疗质量与医疗安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平的整体提高

强化立体化质量管理理念
管理模式的转变经验型制度型立体化质量管理
实质：全方位、全纵深的立体化医疗质量管理与监控目的：注重医疗质量内涵建设，确保医疗质量与医疗安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平的整体提高
医院基本设备情况
我院20万元设备的拥有量（台数）
119台 120 100 80 57台 60 40 20 0 10台我院20万元设备的拥有量（台数）
1997年
2006年
2012年
医院发展的三个重要阶段
年份 1997 2006 2012 床位数 154 190 350 出院数手术例数门诊量 4295 8255 13808 1680 3020 5190 157685 83273 248016

三级医院创建培训ppt课件

医疗质量--- 3、主要专业部门质量管理及持续改进105分（其中附加分10分）
医疗质量--- 3、主要专业部门质量管理及持续改进105分（其中附加分10分）
医疗质量--- 3、主要专业部门质量管理及持续改进105分（其中附加分10分）
主要质量效率指标：入、出院诊断符合率≥95%；手术前、后诊断符合率≥95%；临床主要诊断与病理诊断符合率≥95%；病房危重病员抢救成功率≥88%；无菌手术切口甲级愈合率≥97%；无菌手术切口感染率≤0.5%；麻醉死亡率≤0.02%；择期手术患者术前平均住院日≤3个工作日；平均住院日≤15天；病床使用率85～93%等等。
医疗质量--- 3、主要专业部门质量管理及持续改进105分（其中附加分10分）
一、行政管理（总分140分，其中附加分20分）

1、管理体制 21分 2、管理队伍 43分（附加分13分） 3、管理科学、规范 30分（附加分4分） 4、突发事件应急迅速、有效 10分 5、教学与科研管理 13分 6、财务管理23分（其中附加分3分）
行政管理---1、管理体制 21分
三级医院创建培训
统一认识，提升管理水平

特点：
主要强调的是基础管理，尤其是在医疗质量和医疗安全上。目的：以评促建以评促管医院管理持续改进反映：质量----体现管理质量----彰显人才质量----折射服务质量----安全前提

抓住契机推动、梳理管理

等级医院评审是起点，是规范医院和科室管理，规范诊疗制度，改变传统做法的机会。是衡量一个医院，一个科室在技术、科研的具体位子。是提供领导层考虑医院如何发展的素材。

等级医院评审医院制度体系的建立方法和程序PPT培训课件

医院应注重培养高素质的管理人才，加强管理团队建设，为医院制度体系的建立和实施提供有力的人才保障。
REPORT
THANKS
感谢观看
CATALOG
DATE
ANALYSIS
SUMMAR Y
行动态调整和改进。
REPORT
CATALOG
DATE
ANALYSIS
SUMMAR Y
04
医院制度体系建立的程序
需求分析
明确评审标准
深入研究等级医院评审的各项标准和要求，确保对评审标准有清晰的认识。
诊断现状
评估医院当前制度体系的状况，找出存在的问题和不足，明确改进方向。
收集意见
通过调查问卷、座谈会等方式，广泛收集医院员工、患者及家属的意见和建议。
各省级卫生健康委员会结合当地实际情况，制定符合本地区的医院评审标准，促进地区医疗水平的提高。
评审流程和要求
申请与受理
现场评审
医院根据自身情况选择相应的评审级别，向评审机构提交申请材料，评审机构对申请材料进行审核，决定是否受理。
评审机构组织专家对医院进行现场评审，包括资料审查、人员访谈、实地查看等方式，全面了解医院的实际情况。
REPORT
CATALOG
DATE
ANALYSIS
SUMMAR Y
02
等级医院评审概述
等级医院评审标准
国家标准
依据国家卫生健康委员会发布的医院评审标准，对医院的综合实力、医疗技术、服务质量、管理绩效等方面进行评价。
省级标准
医院内部标准
医院根据自身实际情况和发展需求，制定符合本院特色的内部评审标准，加强医院内部管理和自我完善。
发现和纠正制度执行中的问题。

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10
体现了公立医院改革的方向
• 1、强调了医院的公益性 • 2、强调了医院安全； • 3、强调服务意识逾流程； • 4、重视病人的就诊体验； • 5、强调了综合评价：政府、病人、社会、
医院；现场评价与平时监测相结合； • --------注重指令性任务
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11
体现多种质量管理工具
• 平衡计分法 • 评管圈 • 根本原因分析 • 追踪检查 • 诊断相关组 • -----培训与举例说明
• 建立健全应急管理组织和应急指挥系统 • 编制各类应急预案： • 自然灾害 • 成批病员 • 通信工具 • 突发公共卫生事件 • 应急设备与物资调配 • 值班人员等
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12
突出了持续改进的理念
• 有计划、有制度、有规范、有预案； • 有学习、有培训、有考核、有授权； • 有措施、有落实、有成效； • 有检查、有分析、有反馈； • 有整改、有提高； • 有再修订，有再培训。 • -------PDCA循环
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13
强调了卫生主管部门新要求
• 预约诊疗 • 优质护理服务单元 • 临床路径 • 处方点评与合理用药 • 不良事件主动上报 • 抗菌药物临床应用专项治理 • 危急值报告 • -------检查的重中之重
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2
一、深刻理解2012版标准的20个特点
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3
围绕“质量安全服务管理绩效”
• 体现在以下方面： • 创建重点：贯穿全过程 • 评审重点：为5个组的重点检查内容 • 申报书结构：作为主线 • 汇报材料 • 宣传片
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4
周期性评审和不定期重点评价。
• 医院评审周期为4年。
• 周期性评审是指政府主管部在评审期满时对医院进行的综合评审。不定期重点检查是指卫生行政部在评审周期内适时对医院进行的检查和抽查。
总数减去该项目数再求得百分比。
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17
必备技术指标设置
• 临床科室325项，以客观资料证实能达到的技术水平；
• 每年完成5例次以上，少见病完成3例以上，注重是否独立完成；
• 完成80%以上为C • 完成85%以上为B • 完成90%以上为A。 • -------为我省特点之一
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18
追踪检查法
• 卫生行政部应当组织对医院的管理、专科技术水平等进行不定期重点评价，分值应当不低于下次周期性评审总分的30%。
• -------不存在复审。
-
5
评审结论分为甲等、乙等、不合格
• 对评审结论“不合格”医院，给予3-6月整改期。再次评审结论为乙等或不合格。
• 在整改期满后未在规定的时间内提出再次评审申请的，卫生行政部门应当直接判定再次评审结论为不合格。
• 对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）及支援社区卫生服务工作：
• 1、政府指令性任务完成情况； • 2、对口支援的协议、计划、措施、评价与
总结、与职称晋升挂钩；
• 3、对口支援单位的实际效果； • 4、医院规划、工作计划、院长任职目标 • 5 、专（兼）职部门或人员负责
-
22
2.应急预案
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15
642款的分布
• 管理组141款； • 临床组281款（内科系统100，外科系统
100，医疗质量管理117） • 医技组141款 • 院感组20款 • 护理组59款 • ------医疗组占主体
-
16
增加了可选项目
• 高压氧舱质量管理 • 精神科管理 • 放射治疗管理 • 血液透析管路的复用 • 传染病房的设置。 • ----检查时未开展可选项目者，应将项目
等级医院创建与评审70题
安徽医科大学第二附属医院都鹏飞
2012年9月
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1
概述
• 为深化医药卫生体制改革，积极推进公立医院改革，进一步做好医院评审工作，根据《医疗机构管理条例》的有关规定，卫生部组织专家制订了《医院评审暂行办法》，于2011年9月21日以卫医管发〔2011 〕75号印发。随后陆续颁布了一系列二级、三级综合医院和专科医院评审标准，启动了我国第二轮医院评审工作。
• 包括系统追踪和个案追踪 • 个案追踪重点：门诊流程、急诊绿色通道
、危重病人管理、多学科协调、住院病人流程、抗菌药物临床应用等； • 系统追踪：管理制度落实、诊疗规范执行、医院感染管理 • -------随机性特强
-
19
各章节的条款分布
-
20
二、标准的30个重点条款
-
21
1.对口支援与扶持
• 设置356项考评指标；
• 其中54项必须基本达到的核心指标；
• 考评结果以ABCDE来判断，再根据不同等级的达标率来衡量医院的管理质量；
• 判定原则是要达到“B-良好”档者，必须先符合“C-合格”档的要求，要到“A-优秀”，必须先符合“B-良好”档的要求。
• ------不再扣分，全有全无。
• 再次评审不合格的，卫生行政部门应考虑适当调低医院级别。
• --------强调一次性通过
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6
周期性评审的4个内容
1、医院的书面评价：评审申请材料；不定期重点评价结果及整改情况报告；接受省级以上卫生行政部门组织的专科评价、技术评估等的评价结果；接受地市级以上卫生行政部门设立的医疗质量评价控制组织检查评价结果及整改情况；
• --------强调信息化建设
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8
பைடு நூலகம்
评审的门槛设定
• 进入评审程序之前已经被卫生主管部门批准为三级医院（区域卫生规划）；
• 执业3年以上； • 不限定为省级、市级或者县级医院； • 不再考虑医院规模； • 规划定级，评审定等； • 不再考虑应建设备； • -------强调软件管理
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9
不再进行量化评分
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14
内容多，要求高
标准（2012年版）》的主要内容本标准围绕“质量、安全、服务、管理、绩效”，共设置7章69节356条、642款标准与监测指标。 C级通常为3-4条要求，B级通常为2-3 条要求，A级通常为1-2条要求。合计每个项目约6-9条要求 ------整个标准合计约5000余条要求。
2、医疗信息统计
3、现场评价
4、社会评价
• --------现场评价更重要
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7
第七章内容：医疗信息统计评价
（一）年度出院患者病案首页等诊疗信息；
（二）医院运行、患者安全、医疗质量及合理用药等监测指标；
（三）利用疾病诊断相关分组（DRGs）等方法评价医院绩效；
（四）省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。