侵袭性真菌病中国专家共识

临床微生物实验室真菌检测能力建设基本要求【专家共识】近年来侵袭性真菌感染呈持续增多趋势，准确、早期诊断是治疗疾病的关键。

然而，目前我国临床实验室真菌检测能力离临床诊治需求尚有较大差距，亟待改进。

国家卫生计生委办公厅于2016年底发布了《关于提高二级以上综合医院细菌真菌感染诊疗能力的通知》（国卫办医函[2016]1281号），要求在2020年以前加强临床细菌真菌感染诊疗体系的建设，促进抗菌药物的合理应用，维护人民群众健康。

本共识的制定旨在建立临床微生物实验室真菌检测能力基本要求，推动真菌检测技术的普及和人员能力的提升，从而提高综合医院真菌感染诊疗能力。

一、术语和定义（一）酵母菌单细胞真菌呈圆形或卵圆形，以出芽方式繁殖，称为酵母菌（yeast）。

临床致病的酵母菌主要包括念珠菌、隐球菌、毛孢子菌等。

（二）丝状真菌多细胞真菌有菌丝和孢子，菌丝延长分枝，交织成团，称为丝状真菌（filamentous fungi）。

又称霉菌（mold）。

临床重要的丝状真菌包括曲霉菌、毛霉菌、镰刀菌等。

（三）双相型真菌有些真菌可因环境条件（如营养、温度、氧气等）改变，由一种形态转变为另一种形态，称为双相型真菌（dimorphic fungi），如球孢子菌、组织胞浆菌、芽生菌、孢子丝菌、马尔尼菲篮状菌等。

这些真菌在体内或在含动物蛋白的培养基上，37 ℃培养时呈酵母相；而在普通培养基，25 ℃培养时呈霉菌相。

二、环境和设施要求真菌实验室环境和设施的设计应确保实验的质量和生物安全。

（一）环境要求真菌实验室应与细菌、病毒等实验室区分，以防发生交叉污染。

其面积以满足工作和安全要求为宜，合理布局。

在建设实验室或开展实验活动之前，应进行生物危害评估。

（二）基本设施设置防飞虫纱窗和门禁，有充足的照明、应急灯、通风、供水、供电、紧急疏散标识及信息系统，工作区设有洗手池、应急淋浴和洗眼装置；门外有生物安全级别标识[1]。

配置生物安全柜和不同温度培养箱（至少包括25~30 ℃以及35~37 ℃）。

2022儿童侵袭性肺部真菌感染临床实践专家共识（全文）侵袭性肺部真菌感染（invasive pulmonary fungal infection,IPFI）是指真菌侵入气管支气管和（或）肺组织引起的感染,IPFI不包括真菌寄生和过敏所引起的肺部病变。

IPFI临床预警诊断和分层合理治疗一直是该领域的关注焦点,IPFI 主要涉及呼吸、血液、重症监护、感染、免疫和新生儿等亚专业,其诊断和治疗又凸现了影像、检验和临床药学的重要性。

中华儿科杂志曾刊出“儿童侵袭性肺部真菌感染诊治指南（2009版）”,时至今日,更多的临床经验积累和诊断技术跃进为全面更新指南或共识提供了基础。

中华医学会儿科学分会和中华儿科杂志编辑委员会,先后共组织56位各学科专家,汇总并遴选出我国不同级别医院儿科医师提出的有关IPFI诊治的18个临床问题,全面查阅国内外文献、充分讨论并撰写成“儿童侵袭性肺部真菌感染临床实践专家共识（2020版）”,对提出的问题给出明确建议和说明,以期更精准地指导IPFI的临床诊断与治疗。

诊断部分临床问题1：哪些人群容易发生IPFI？建议：真菌感染多为条件性致病。

患原发免疫缺陷、继发免疫低下或慢性基础疾病或长期体内留置导管的儿童应高度警惕IPFI的发生。

说明：存在以下疾病或高危因素的患儿易并发IPFI：（1）原发性免疫缺陷病常见有慢性肉芽肿病、严重联合免疫缺陷病、X-连锁高IgM血症、常染色体显性遗传高IgE 综合征等,不同类型者易感真菌的种类不尽相同；（2）接受造血干细胞移植；（3）血液恶性肿瘤；（4）发生移植物抗宿主病；（5）中性粒细胞绝对计数≤0.5×109/L,持续时间≥10 d；（6）原发病使用糖皮质激素,IPFI的易感性与糖皮质激素单次剂量、总疗程和总剂量相关,有文献推荐2个月内使用>0.3 mg/（kg·d）超过3周的泼尼松（或等效其他种类糖皮质激素）为高危因素；（7）长期侵入性置管引起生理屏障破坏包括气管插管、中心静脉置管、血液透析等；（8）其他如重症病毒感染、严重肝肾疾病、使用耗竭B或T淋巴细胞的靶向药物、慢性气道和肺结构异常包括先天性支气管肺畸形以及糖尿病并发酮症酸中毒等；（9）要警惕多种高危因素的并存。

2023造血干细胞移植后侵袭性真菌病中国专家共识(完整版)造血干细胞移植(HSCT)是治疗血液系统疾病的有效手段。

侵袭性真菌病(invasivefunga1disease,IFD)是HSCT后的重要并发症。

近年来IFD诊断方法的改进，抗真菌药物种类的进一步丰富，真菌药敏试验及抗真菌药物浓度监测的使用，进一步优化了IFD患者的诊治策略。

基于中国HSCT患者IFD的流行病学数据、HSCT人群特点、中国专家IFD诊治经验以及IFD 诊治进展，中国医药教育学会真菌病专业委员会联合中华医学会血液学分会组织国内相关领域专家制定了本共识，旨在为HSCT患者IFD的防治提供合理临床路径。

一、HSCT患者IFD流行病学特征(-)HSCT患者IFD的发生率和死亡率由于移植后免疫重建耗时较长以及免疫抑制药物的使用，HSCT患者IFD 的发生率较高。

IFD(确诊/临床诊断)多发生于HSCT后6个月内，发生率为 3.4%~7.7%,在异基因造血干细胞移植(a11o-HSCT)中的发生率为7.8%~13.1%,在自体造血干细胞移植(auto-HSCT)中的发生率为12%~4.0%.确诊/临床诊断IFD的HSCT患者移植后1年死亡率为18.0%~65.3%,显著高于未发生IFD的患者^II O-HSCT后并发IFD患者的1年死亡率达36.0%~72.0%.(二)HSCT患者IFD的常见病原体分布HSCT后IFD最常见的病原体是曲霉(Aspergi11us),在所有IFD患者中占50.7%~88.0%溟次是念珠菌(Candida)占27.5%~39.0%;另外，HSCT后IFD的病原体还包括毛霉目真菌(Mucora1es)x镰刀霉(Fusarium)x尖端赛多泡菌(Scedosponumapiospermum)s耶氏肺抱子菌(PneumocystisJirovecii)(Cryptococcus)等。

(三)HSCT患者发生IFD的危险因素HSCT患者发生IFD的危险因素包括：①患者因素：高龄、原发病活动期、移植前IFD病史、合并糖尿病；②供者因素：人类白细胞抗原(H1A)不合、遗传易感性(如供/患者T1R4、PTX3、Dectin-I基因多态性)；③移植相关因素：粒细胞缺乏、重度急性移植物抗宿主病(GVHD)、慢性GVHD、巨细胞病毒感染、糖皮质激素的使用等。

【摘要】 本共识主要包括念珠菌病的病原学、流行病学、危险因素、病原学诊断、临床诊断与治疗总则，以及各种常见念珠菌病的诊断与治疗细则。

皮肤、黏膜念珠菌病，特别是口咽部、食管、阴道等局部感染虽然不属于侵袭性念珠菌病，但临床较为常见，又常为侵袭性念珠菌病的感染源，抑或受累器官，故本共识将其纳入。

本共识暂不纳入国内尚未常规开展和应用的新技术及药物，对有别于国外指南之处，也给予相关观点表述。

由于各种念珠菌病临床表现各异，各医院的菌种及耐药性也各不相同，故临床治疗应结合患者的具体情况进行个体化选择。

【关键词】 念珠菌病；诊断；治疗Chinese consensus on the diagnosis and management of adult candidiasis Chinese adult candidiasis diagnosis and management expert consensus group Corresponding author: WANG Gui-qiang, E-mail: John131212@ 【Abstract 】 In this consensus we mainly present the etiology, epidemiology, risk factors, microbiology, clinical diagnosis and general principles of treatment, as well as the detailed diagnosis and treatment of common candidiasis. Though mucocutaneous candidiasis such as oral, esophageal and vulvovaginal infections are known as non-invasive diseases, they are included in this consensus, considering their high prevalence and the potential to be the source of systematic infections. In order to be accordant with the clinical practice in China, new technologies and drugs that have not been well developed or routinely applied are not referred to in this consensus. For the differences from foreign guidelines, relevant opinions are also expressed. Individualized treatment and management should be administrated based on the different underlying conditions, and various distribution and resistance profile of Candida species.【Key words 】 Candidiasis; Diagnosis; Therapy中国成人念珠菌病诊断与治疗专家共识中国成人念珠菌病诊断与治疗专家共识组通信作者：王贵强 E-mail ：John131212@念珠菌病（candidiasis ）是由各种致病性念珠菌引起的局部或全身感染性疾病，好发于免疫功能低下患者，可侵犯局部皮肤、黏膜以及全身各组织、器官，临床表现多样、轻重不一。

《中国成人念珠菌病诊断与治疗专家共识》（2020）要点念珠菌病（candidiasis）是由各种致病性念珠菌引起的局部或全身感染性疾病，好发于免疫功能低下患者，可侵犯局部皮肤、黏膜以及全身各组织、器官，临床表现多样、轻重不一。

近年来，随着肿瘤化疗、器官移植、糖皮质激素、免疫抑制剂及广谱抗菌药物的广泛应用等危险因素的增多，侵袭性念珠菌病发病率呈明显上升趋势。

其中，念珠菌血症是侵袭性念珠菌病最常见的临床类型，常预后不佳。

早期诊断、及时治疗可明显改善侵袭性念珠菌病的预后。

1 病原学念珠菌广泛存在于自然界，为条件致病真菌。

临床上以白念珠菌最为常见，而非白念珠菌致病菌种多达16种以上，其中以热带念珠菌、光滑念珠菌、近平滑念珠菌和克柔念珠菌较为常见。

2 念珠菌病的危险因素侵袭性念珠菌病是一个由定植、感染到发病的连续过程，多发生于抗细菌药物使用所致多部位、高强度念珠菌定植，并伴有生理屏障（解剖屏障、功能屏障和微生物屏障）破坏，或伴有严重基础疾病等机体免疫功能低下的患者。

虽然不同区域、不同医疗机构、不同病种、不同患者侵袭性念珠菌病的易感因素各不相同，但危险因素评估对促进念珠菌病的早期诊断和及时治疗意义重大。

3 流行病学侵袭性念珠菌病多见于免疫功能低下患者，患病率为（2.1～21.0）/10万，病死率达40%～60%。

侵袭性念珠菌病以白念珠菌、光滑念珠菌、热带念珠菌、近平滑念珠菌和克柔念珠菌最为常见，白念珠菌占65%～70%，但近年来在ICU、血液系统恶性肿瘤、实体器官移植等患者中，非白念珠菌所占比例高于白念珠菌。

4 病原学诊断4.1 直接镜检可直接镜检的标本包括无菌体液、痰、尿、粪便、分泌物或脓液及活检组织等。

4.2 真菌培养与鉴定由于念珠菌为人体开放腔道如口腔或胃肠道的常居菌，因此从痰或粪便标本中分离培养出念珠菌不能作为确诊依据。

4.3 念珠菌体外药敏试验念珠菌属抗真菌药物体外药敏试验的标准参考方法为肉汤稀释法，且应使用人工合成的培养基（如RPMI1640）。

ＡＩＤＳ非ＡＩＤＳ严重高多而重低氧血症肺内菌体负荷相对较轻低肺中性粒细胞数和少，相对较轻炎症反应导痰诊断率ＴＭＰ．ＳＭ【ｚ治疗病死率高低有效，治疗反应慢（５～９ｄ），不良反应多效佳，反应快（３－－一５ｄ），不良反应少１０％＇２０％，随着机械通气需要的增加，病死率上升３０％～６０％表７药物途径首选ＴＭＰ．ＳＭＺＰＣＰ预防和治疗用药治疗性用药剂量途径剂量预防性用药口服ＩＤＳ或ＩＳＳ，１次／ｄ口服静脉２ＤＳ，１次／Ｓｈ５／２５＇ｍｇ／ｋｇ１次／Ｓｈ备选ＴＭＰ．ＳＭＺ口服口服口服ｌＤＳｔｉｗ｜ｍｇ，１ｌ氨苯砜氨苯砜＋５０ｍｇ，２次／ｄ或１００次／ｄ｜ｌ｜５０ｍｇｌ１次／ｄ或１００ｍｇｑｗ｜ｌ伯氨喹啉＋口服５０ｍｇ，１次，ｄ或１５０ｍｇｑｗ２５ｍｇｑｗ亚叶酸喷他脒口服气雾吸入口服｜｜｜４ｍｇｏｋｇ－｜，ｄ－１３００ｍｇｑＭ１５００ｍｇ静脉口服口服阿托伐醌ＴＭＰ＋１次，ｄ｜７５０ｍ９２次，ｄ３２０ｍｇ１次／８ｈ氨苯砜＋ｌ｜口服１００ｍｇ１次，ｄ克林霉素＋ｌｌ｜口服，静脉口服３００－４５０ｍｇｑ６ｈ１５＂－－３０ｍｇｑｄ伯氨喹啉辅助治疗｜４０ｍｇｑ１２ｈｘ５ｄ泼尼松｜ｌ口服，静脉４０ｍｇｑｄｘ５ｄ２０ｍｇｑｄｘｌｌｄ注：ＤＳ－双剂量片（强化片）含ＴＭＰＳＭＺ４００ｍｇ：ａＴＭＰ／ＳＭＺ剂量１６０ｍｇ，ＳＭＺ８００ｍｇ：ＳＳ：单剂量片：含ＴＭＰ８０ｍｇ，・２３６・（六）我国少见的肺真菌病１．肺组织胞浆菌病：我国报道数十例，早期报道的患者多为归国华侨，绝大多数经病理组织学诊断，没有组织标本微生物分离鉴定的结果作印证。

因为在组织学上组织胞浆菌与马纳菲青霉等有时不易鉴别，故不少学者认为我国是否存在本病尚属疑问。

但应用组织胞浆素皮试进行的流行病学调查结果显示，我国组织胞浆菌感染率接近１０％，中东部气候温暖、潮湿地区的感染率较西北部高。

本病临床表现多种多样，与结核病颇为类似。

抗原和抗体检测在不同类型患者阳性率有差异，精确诊断应为组织学和微生物学检查同时发现本菌。