超声引导髂腹股沟神经、腹横平面阻滞

超声引导下髂腹股沟-髂腹下神经阻滞在老年腹股沟疝手术中应用效果及安全性分析纪健,李亚春①,鲁应军①,邓娟①,简娇敏,朱涛*(南京医科大学上海松江临床医学院麻醉科,上海201600) 摘要:目的探讨超声引导下髂腹股沟-髂腹下神经阻滞在老年腹股沟疝手术中应用效果及安全性㊂方法选取2018年1月-2018年11月在我院行疝修补术80例患者进行随机对照研究,按照随机数表法分为对照组(n =40)和观察组(n =40)㊂对照组常规行椎管内麻醉,观察组行髂腹股沟-髂腹下神经阻滞麻醉㊂比较两组入室时(T 0)㊁麻醉完成后5min (T 1)㊁切皮后(T 2)㊁手术结束时(T 3)㊁术后6h (T 4)㊁术后24h (T 5)等6个时点的心率(HR )㊁平均动脉压(MAP )㊁脉搏血氧饱和度(SpO 2),术后即刻及术后12h ㊁24h 的VAS 评分,手术时间㊁术后恢复活动时间㊁住院时间和术后患者对麻醉的满意度评分,以及不良反应情况㊂结果观察组各时间点的HR ㊁MAP ㊁SpO 2比较,差异无统计学意义(P >0.05);对照组T 1㊁T 2与T 0比较,HR ㊁MAP 均明显下降(P <0.05),且在T 1㊁T 2时对照组的HR ㊁MAP 显著低于观察组(P <0.05)㊂结论超声引导下髂腹股沟-髂腹下神经阻滞在老年腹股沟疝手术中应用效果更佳,对老年患者生理影响较小,安全可行,适合不宜椎管内麻醉的老年腹股沟疝手术患者㊂ 关键词:　超声引导下髂腹股沟-髂腹下神经阻滞;　腹股沟疝修补术;　麻醉 中图分类号:R614 文献标志码:A 文章编号:1001-5248(2019)10-0008-02基金项目:上海市科委医学引导类项目(No.134119b27001)上海市松江区科学技术攻关项目(No.2017sjkjgg21)作者简介:纪健(1973-),男,大学本科,副主任医师㊂从事器官功能保护㊁急慢性疼痛诊疗工作㊂①上海市松江区中心医院麻醉科*通信作者 随着超声技术的飞速发展,超声引导下区域神经阻滞逐渐应用于临床手术中,效果理想,目前超声引导下髂腹股沟-髂腹下神经阻滞应用于老年腹股沟疝的相关报道较少〔1-3〕㊂因此,本研究拟通过选取2018年1月~2018年11月在我院行疝修补术80例患者进行随机对照研究,进一步探讨超声引导下行髂腹股沟-髂腹下神经阻滞在老年腹股沟疝手术中的应用效果及安全性,为临床手术提供更佳的麻醉方式,报告如下㊂1　资料与方法1.1　一般资料　本研究选取2018年1月-2018年11月我院收治的老年腹股沟疝且行疝修补术的患者作为研究对象㊂本研究经我院理论委员会批准实施㊂最终纳入研究的患者共80例,按照随机数表法分为对照组(n =40)和观察组(n =40)㊂其中,对照组男28例,女12例;平均年龄(73.86±5.66)岁;体质量指数(BMI)为(23.04±3.05)kg /m 2;ASA 分级Ⅱ级26例,Ⅲ级14例㊂观察组男31例,女9例;平均年龄(74.65±3.10)岁;BMI 为(23.88±2.90)kg /m 2;ASA 分级Ⅱ级24例,Ⅲ级16例㊂两组患者一般资料比较,差异无统计学意义(P >0.05),有可比性㊂1.2　方法　对照组按椎管内麻醉操作常规行椎管内麻醉㊂观察组行髂腹股沟-髂腹下神经阻滞麻醉,主要步骤为:(1)定位手术侧,线阵高频超声探头(美国通用公司,型号Venue 50)置于髂棘和肋骨下缘腋前线获得腹壁三层肌肉(腹外斜肌㊁腹内斜肌㊁腹横肌)㊂(2)超声下分辨三层肌肉和髂骨后,将超声探头旋转约90°,以髂前上棘作为骨性标志,探头下端位于髂前上棘,上端朝向脐㊂超声成像下髂腹股沟-髂腹下神经位于腹内斜肌-腹横肌之间,表现为卵圆形或椭圆形低回声结构,常与旋髂深动脉伴行,周围被高回声的神经外膜包绕㊂(3)采用由外向内或由内向外平面内法进针,以髂棘的骨影作为骨性标志,针尖进入神经所在位置的腹内斜肌和腹横肌之间的筋膜层后,回抽无血后注射局麻药0.25%罗哌卡因(耐乐品Ar⁃traZeneca AB,规格:10ml ∶100mg)+1%利多卡因(山东华鲁制药有限公司,国药准字C1711201,规格:5ml ∶0.2g)混合液15~20ml㊂1.3　观察指标　(1)比较两组入室时(T 0)㊁麻醉完成后5min(T 1)㊁切皮后(T 2)㊁手术结束时(T 3)㊁术后6h(T 4)㊁术后24h(T 5)等6个时点的心率(HR)㊁平均动脉压(MAP)㊁脉搏血氧饱和度(SpO 2)㊂(2)记录术后即刻,术后12h㊁24h 的视觉模拟评分法(Visual Analogue Scale /Score,VAS)评分;手术时间㊁术后恢复活动时间㊁住院时间和术后患者对麻醉的满意度评分(1分为非常不满意,2分为不满意,3分表示满意,4分表示非常满意)㊂(3)术后24h 不良反应发生情况:包括术后额外使用镇痛药㊁心动过缓㊁尿潴留㊁恶心呕吐㊁呼吸抑制等)〔4-6〕㊂1.4　统计学方法　采用SPSS21.0软件处理本研究所有数据㊂采用(⎺x±s)表示定量资料,使用t检验;采用频数和百分比表示分类资料或定性资料,用χ2检验㊂P<0.05表示差异有统计学意义㊂2　结果2.1　两组T0㊁T1㊁T2㊁T3㊁T4㊁T5等6个时间点的HR㊁MAP㊁SpO2比较　观察组各时间点的HR㊁MAP㊁SpO2比较,差异无统计学意义(P>0.05);对照组T1㊁T2与T0比较,HR㊁MAP均明显下降(P<0.05),且在T1㊁T2时对照组的HR㊁MAP显著低于观察组(P<0.05)㊂见表1㊂2.2　术后即刻及术后12h㊁24h的VAS评分比较　术后即刻㊁术后24h时两组的VAS评分比较,差异无统计学意义(P>0.05);术后12h时观察组的VAS评分显著低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)㊂见表2㊂2.3　两组麻醉效果比较　观察组的手术时间㊁术后恢复时间均显著短于对照组(P<0.05),观察组的麻醉满意度评分显著高于对照组(P<0.05)㊂见表3㊂表1　两组T0㊁T1㊁T2㊁T3㊁T4㊁T5等6个时间点的HR㊁MAP㊁SpO2比较(⎺x±s,n=40)指标T0T1T2T3T4T5 HR 对照组63.88±8.0261.05±9.34*#60.45±8.04*#61.42±8.4563.00±7.5065.44±8.10 (次/min)　观察组63.55±7.9665.30±8.6464.88±7.8663.20±8.4562.11±9.3664.34±8.70 MAP 对照组83.55±9.6468.37±12.04*#70.36±8.44*#78.66±10.4483.14±8.4782.55±8.72 (mmHg)　观察组84.07±10.0682.14±9.6484.22±9.0682.58±9.6383.60±9.4083.45±8.65 SpO2　对照组97.36±2.3696.88±2.0296.46±1.4596.80±1.0797.11±1.8897.60±2.00 (%)　观察组96.86±1.3696.20±2.3096.08±1.7296.55±2.0497.05±1.7797.06±1.97　与观察组比较:*P<0.05;与T0比较:#P<0.05表2　术后即刻及术后12h㊁24h的VAS评分比较(分,⎺x±s,n=40)组别术后即刻术后12h术后24h对照组 1.56±0.13 4.05±1.10 2.41±0.33观察组 1.38±0.20 1.90±0.28 2.20±0.30t0.672 2.4030.805P0.4680.0200.430表3　两组麻醉效果比较(⎺x±s,n=40)组别手术时间(min)术后恢复活动时间(h)住院时间(d)麻醉满意度评分(分)对照组56.20±10.22 2.88±0.40 3.25±1.02 2.30±0.62观察组44.05±10.02 1.70±0.33 3.10±1.03 3.64±0.88 t 2.937 2.510 1.303 2.678P0.0050.0140.2000.0103　讨论 本研究结果发现,观察组各时间点的HR㊁MAP㊁SpO2比较差异较小(P>0.05);而对照组T1㊁T2与T0比较,HR㊁MAP均明显下降(P<0.05),且在T1㊁T2时对照组的HR㊁MAP显著低于观察组(P<0.05);观察组的手术时间㊁术后恢复时间㊁麻醉满意度均显著优于对照组(P<0.05);观察组的不良反应发生率(12.50%)显著低于对照组(40.00%)(P<0.05),这些提示超声引导下髂腹股沟-髂腹下神经阻滞在老年腹股沟疝手术中对患者的循环影响较小,麻醉效果更好,具有安全性和可行性,这与上述研究结果相似㊂腹股沟疝修补术区域的脊神经主要来T11-L1,而髂腹股沟-髂腹下神经是L1的两个分支,T7-L1均行于腹横肌平面,这是本研究超声引导下髂腹股沟-髂腹下神经阻滞应用于老年腹股沟疝修补术的解剖学基础㊂腹股沟疝修补术患者术后出现疼痛主要是因为手术切口,本研究结果显示,术后12h时观察组的VAS评分显著低于对照组(P<0.05),提示术后镇痛方面髂腹股沟-髂腹下神经阻滞由于椎管内麻醉㊂本研究由于样本容量较小,结果可能会产生一定偏倚,因此仍需更深入的研究予以证实㊂综上所述,超声引导下髂腹股沟-髂腹下神经阻滞在老年腹股沟疝手术中应用效果更佳,对老年患者生理影响较小,安全可行,适合不宜椎管内麻醉的老年腹股沟疝手术患者㊂参考文献:〔1〕　郎非非,蔡雨汐,顾卫东.老年腹股沟疝手术麻醉中应注意的问题和对策〔J〕.中国实用外科杂志,2018,38(8):869.〔2〕　王波,陈剑锋,尹小彬,等.腹股沟疝患者无张力修补术后1年慢性疼痛发生情况及影响因素分析〔J〕.解放军预防医学杂志,2018,36(2):211.〔3〕　邓超文,陈梦,雷华娟,等.比较神经阻滞与腰-硬联合麻醉对老年腹股沟斜疝患者术中血流动力学的影响〔J〕.中华疝和腹壁外科杂志(电子版),2019,13(2):130.〔4〕　杨慧琪.老年腹股沟疝病人围手术期出凝血管理进展〔J〕.中国实用外科杂志,2018,38(8):942.〔5〕　邱燕文,凌华,周泽钢,等.超声引导下胸椎旁神经阻滞联合全麻对肺部分切除术患者认知功能的影响〔J〕.解放军预防医学杂志,2019,37(6):22.〔6〕　肖甄男,商丽华,龙波.超声引导腹横肌平面阻滞复合右美托咪定在老年患者腹股沟疝修补术术中及术后的镇痛效果〔J〕.中国医科大学学报,2018,47(6):507.(收稿日期:2019-06-15;修回日期:2019-07-29)。

腹横肌平面、髂腹下和髂腹股沟神经阻滞一、解剖和阻滞范围腹部的皮肤、肌肉由T7～L1神经支配。

这些躯干神经走行于腹内斜肌与腹横肌的“腹横平面”内。

而在髂前上棘水平，该肌间平面走行髂腹下和髂腹股沟神经。

在腹横平面内注射局麻药，可以阻滞单侧腹部皮肤、肌肉和壁层腹膜。

而局麻药输注入髂腹下和髂腹股沟神经水平，可阻滞下腹部、腹股沟、大腿上部内侧、会阴区前部。

二、适应证超声引导技术的应用开展，使得无运动神经纤维的体表神经阻滞得到了快速的发展，在超声直视下可准确定位神经，即便无法直视神经时，从图像上也可观察药物扩散以判断注射点是否需要调整。

因此，超声引导下的腹横平面、髂腹下和髂腹股沟神经阻滞目前已成为临床常用的区域神经阻滞技术。

腹横平面阻滞可用于剖腹手术、阑尾手术、腹腔镜手术、腹壁手术等，但该方法的腹部阻滞范围尚未得到一致结论。

尽管有个案报道显示，单独的腹横平面阻滞用于腹部手术，如髂腹下和髂腹股沟神经阻滞可用于腹股沟疝修补的开放手术。

但临床中并不是每次阻滞都能得到完全的效果，且腹部手术对内脏牵扯造成的不适，影响了该法的广泛应用。

因此，腹横平面内阻滞目前常用于前腹部手术后的术后镇痛。

三、标志和患者体位（一）腹横平面阻滞主要体表标志为肋下缘和髂棘腋前线区域。

患者仰卧位，暴露出操作区域皮肤。

（二）髂腹下和髂腹股沟神经阻滞主要体表标志是髂前上棘。

患者仰卧位，暴露出操作区域皮肤。

四、操作技术（一）腹横平面阻滞标记肋下缘和髂棘，消毒后使用高频线阵探头于腋前线水平显示腹外斜肌、腹内斜肌及腹横肌短轴切面图像。

辨认三层肌肉结构，采用平面内进针技术，将局麻药注入腹内斜肌与腹横肌之间的腹横平面。

结构辨识不清时，可注射0.5ml局麻药观察针尖位置及筋膜扩张。

可按需要在脐水平上下做多点注射以扩大阻滞范围，每侧输注局麻药20ml。

（二）髂腹下和髂腹股沟神经阻滞标记髂前上棘，消毒后使用高频线阵探头于髂前上棘内侧显示腹外斜肌、腹内斜肌及腹横肌短轴切面图像。

徐医附院⿇醉科超声引导下腹横肌平⾯神经阻滞（TAP）肌⾁⾯神经穿刺腹壁超声引导下腹横肌平⾯神经阻滞概述腹横肌平⾯是指腹内斜肌和腹横肌之间的平⾯，其对应的神经⽀配为下胸部的六对胸神经和第⼀对腰神经，研究表明腹横肌平⾯（transversus abdominis plane，TAP）阻滞可以成功阻滞腹部的外周疼痛信号的传导，主要针对前腹壁⽪肤、肌⾁及壁层腹膜的镇痛，也可以⼀定程度缓解躯体疼痛。

超声技术的辅助使这⼀技术得以定形。

现已被⼴泛应⽤到简单⼿术中，如剖宫产、腹股沟疝修补术、阑尾切除术等。

解剖腹部前外侧的肌⾁由外及⾥依次为腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌，肌⾁之间为筋膜层；腹内斜肌与腹横肌之间的平⾯称为TAP。

腹前外侧壁由T7—T12胸神经（肋间神经）和L1腰神经⽀配。

第7肋间神经转⽽向上⾛⾏⾄胸⾻剑突处发出终末⽀，此处为腹壁最⾼处。

第10肋间神经近乎⽔平地⾛⾏⾄脐。

第12肋间神经（肋下神经）⽀配腹股沟韧带和耻⾻⼸以上的区域。

第1腰神经是髂腹下神经和髂腹股沟神经的起源神经，后两者均为腰丛的分⽀，⾛⾏于髂嵴上⽅。

超声定位患者取仰卧位，以患者舒适为宜。

超声探头起始位置位于髂嵴的上⽅，纵向放置探头，看到髂嵴后稍向头端移动探头，可以看到由外向内依次为脂肪层、腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌，然后旋转探头90都。

将探头向上平移⾄肋缘下可以观察到腹横平⾯三层肌⾁结构（腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌）。

穿刺⼊路超声辅助下不同穿刺路径的TAP阻滞可影响局⿇药在TAP层的扩散范围，进⽽影响TAP阻滞的效果，因此，Hebbard建议根据TAP穿刺路径的不同对TAP阻滞⽅法进⾏分类命名，以解决不同TAP阻滞名称混扰的问题。

具体分类如下：（1）上肋缘TAP阻滞（主要覆盖T7~T8神经所⽀配区域）；（2）下肋缘TAP阻滞（主要覆盖T9~T11 ⽀配区域）；（3）侧边TAP阻滞（主要覆盖T11~T12⽀配区域）；（4）髂腹下、腹股沟神经TAP阻滞（主要覆盖T12 ~L1 ⽀配区域）；（5）臀后部（Petit三⾓）TAP阻滞。

超声引导在腹横肌平面阻滞术教学中的应用作者：彭勉陈磊陈莹莹张宗泽来源：《现代养生·下半月》2018年第10期【摘要】可视化操作逐渐成为临床麻醉科医生必备的技能。

在住院医师培训中应用超声引导进行腹横肌平面阻滞术教学，有效增强教学质量和学生学习兴趣，减少麻醉并发症的同时增强学生的操作自信心，为麻醉科临床教学开拓新思路。

【关键词】可视化;超声引导;腹横肌阻滞腹横肌平面阻滞技术已经广泛应用于临床麻醉中，尤其适用于病情特殊难以接受全身麻醉及椎管内麻醉的下腹部手术患者，减少术中阿片类药物用量的同时能够缓解病人术后疼痛，是临床麻醉医师需掌握的操作技能[l]。

提高腹横肌平面阻滞术教学质量的关键点在于帮助低年资住院医师克服恐惧心理和充分了解腹部解剖结构。

体表解剖定位法行腹横肌平面阻滞教学，主要依赖老师的理论知识和临床经验，达不到精准化的操作教学要求，学员技能提高缓慢且易发生穿刺并发症，加重学生对操作的恐惧感。

近年来，随着精准麻醉概念的提出，可视化操作成为临床麻醉发展的必然趋势。

本研究引入超声下腹横肌平面阻滞术对低年资住院医生进行培训，希望为神经阻滞的临床教学提供新思路。

1 资料与方法1.1 一般资料纳入武汉大学中南医院麻醉科低年资住院医师20名，且未接触过腹横肌平面阻滞术（2016年10月-2018年6月）。

随机分为A组（超声定位组）和B组（体表解剖定位组）。

A组的10名低年资住院医师由1名上级医师在超声引导下带教腹横肌平面阻滞术，总例数200例;B组的10名低年资住院医师由1名上级医师体表解剖定位下带教腹横肌平面阻滞术，总例数200例。

两组培训时间均为4周。

2名上级医师均为经过统一带教培训的高年资副主任医师。

穿刺对象为同期在我院行择期直肠癌根治术患者400例（男228例，女172例），年龄28～65岁，体重指数18～28，ASA分级I～III级，排除穿刺部位感染，凝血机制严重障碍，局麻药过敏，局部解剖异常，拒绝神经阻滞等患者。

超声引导下腹横肌平面阻滞用于剖宫产术后镇痛
超声引导下腹横肌平面阻滞（ultrasound-guided transversus abdominis plane block，TAPB）是一种局麻技术，常用于剖宫产术后的镇痛。

剖宫产手术后，产妇常常会感到腹部疼痛，这是由手术导致的创伤和神经传导的痛觉
刺激引起的。

传统上，常使用全身麻醉或硬膜外麻醉来减轻术后疼痛。

这些方法有一定的
副作用和并发症，例如低血压、呼吸抑制和神经损伤等。

TAPB是一种局部麻醉技术，通过注射局麻药到腹横肌平面来实现疼痛缓解。

该技术是在超声引导下进行的，通过超声仪器可以清晰地显示腹横肌和腹直肌之间的间隙，以及相
关的血管和神经结构。

这样，医生就可以精确地将局麻药注射到目标区域，达到疼痛缓解
的效果。

TAPB具有以下几个优点：该技术可以减少全身麻醉的需要，从而减少全身麻醉相关的副作用和并发症；TAPB可以提供持续的疼痛缓解效果，使产妇在术后恢复期间能够更好地活动和呼吸；该技术操作简便，使用超声进行引导可以提高精确性和安全性。

TAPB也有一些局限性和注意事项。

由于每个患者的解剖结构不同，需要对每个患者进行个体化的评估和操作。

TAPB可能无法提供完全的疼痛缓解效果，因此可能需要联合使用其他的镇痛方法。

需要注意局麻药的剂量和注射速度，以避免局麻药过量和毒性反应。

超声引导下腹横肌平面阻滞是一种安全有效的镇痛方法，适用于剖宫产术后的疼痛缓解。

该技术可以减轻产妇的术后疼痛，提高恢复质量，减少不良反应和并发症的发生。

仍
然需要进一步的研究来进一步证实该技术的功效和安全性。