科室医疗质量安全管理与持续改进工作记录

科室日常医疗质量管理与持续改进记录

检查日期 检查人员

主要检查内容 产后24小时阴道流血量的观察与测量

医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等） 6- 床XXX111111产后24小时出血量的估计与实际出血量不符，观察护士：XXX

分析原因 （1）护士对产后需准确测量出血量重视不够；

（2）护士未能全面掌握称重法、容积法、面积法等测量出血量的方法；

（3）护士在使用容积法、面积法时，凭个人经验，误差较大；

（4）护士未掌握产后24小时观察出血量的流程；

（5）以往称重法的用物、工具繁杂，不利于准确测量；

（6）产科护理工作量大，护士忙于日常基本工作，忽略对出血量的测量；

（7）孕产妇及家属对出血量测量的不重视、不配合。

改进措施 （1） 组织护士学习并掌握称重法、目测法、面积法等在出血量测量中的运用；

（2） 产后24小时使用一次性称重会阴垫，病制定使用规范及流程；

（3） 设计表格记录每位产妇出血量测量的时间，便于护理人员按时测量记录；

（4） 加强孕产妇及家属对出血量测量的重要性的宣传，详细告知配合的方法，并取得配合。

（5） 护士长没日督查24小时阴道流血测量情况。

效果评价 通过质量检查护理质量得到较好的提高，问题明显减少。继续加强检查

科主任、护士长签字

科室医疗质量安全管理与持续改进工作记录

科室医疗质量安全管理与持续改进工作记录

一、前言

作为医护人员，我们时刻把患者的安全和健康放在首位。然而，医疗安全事故时有发生。因此，加强医疗质量安全管理，持续改进工作，是我们必须认真思考和积极实践的。

二、医疗质量安全管理

医疗质量安全管理是指运用科学的管理方法和工具，提高医疗质量，保障患者安全，防止和减少医疗事故发生的管理活动。医疗质量安全管理的方法和工具包括机构制度建设、工作流程管理、风险评估与控制、绩效评估与反馈等。

1、机构制度建设

医疗机构应建立健全的制度，包括医疗质量安全管理系统、设备设施维护保养制度、员工培训与管理制度等。医疗质量安全管理系统是医疗机构质量管理的基础，包括文件管理、档案管理、标准化管理等。设备设施维护保养制度是确保医疗设备设施处于良好状态的关键环节，有效维护产生重要的保障作用。员工培训与管理制度则是保证员工行为规范、技术能力强、质量意识好的必要条件。 2、工作流程管理

医疗工作流程是医疗机构日常工作的重要组成部分，对医疗质量和患者安全影响较大。因此，医疗机构应建立严格的工作流程管理制度，通过运行流程及场、流程图、操作规程等方式，规范操作流程。

3、风险评估与控制

针对医疗机构与患者出现的相关风险，可通过风险评估与控制实现预防控制。风险评估与控制需要通过严密的数据收集分析，预测出风险点，再通过实施控制措施进行预防。

4、绩效评估与反馈

绩效评估与反馈是医疗质量管理的重要环节。通过对各种数据指标进行评估分析，分析各种医疗工作流程的优点和缺点，为制定目标和掌握工作进度提供重要的信息支持。

三、持续改进工作

持续改进工作是指医疗机构持续地对医疗质量和安全进行评估、改进，使医疗质量和安全不断提高的过程。持续改进工作包括采用改进管理工具和方法、以审核体系和改进流程为手段、推动改进进程持续进行和完善质量管理体系等。

1、采用改进管理工具和方法

年 月 科

医疗质量安全管理与持续改进记录

时 间： 年 月 日 时 分

地 点： 科医生办公室

主 持 人：

参加人员：

一、我科本月共收治患者 人次，其中危重病例 例，死亡病例 例，出院人次。科室医疗质量与安全管理小组开展活动 次，组织疑难病例讨论 次，死亡病例讨论 次，术前讨论 次。病案质量管理小组审阅出院病历 份，甲级 %。

其它医疗质量控制相关指标完成如下：

1、出院病治愈好转率 15、病床周转次数（年度）

2、入出院诊断符合率 16、医疗安全（不良）事件报告件数

3、平均住院天数 17、临床主要诊断、病理诊断符合率

4、病床使用率 18、术前术后诊断符合率

5、危重病人抢救成功率 19、无菌手术切口感染率

6、医院感染率 20、无菌手术切口甲级愈合率

7、医院感染漏报率 21、临床路径入径例数

8、成分输血率 22、临床路径变异例数

9、输血适应症合格率 23、住院超过30天患者例数

10、抗菌药物使用率 24、非计划手术例数

11、抗菌药物使用强度 25、Ⅰ类切口手术例数

12、药占比 26、Ⅰ类切口手术抗菌药物预防使用率

13、法定传染病报告率 27、Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物人均用药天数

14、患者满意度（季度）

二、依据对科室医疗质量的日常监督与控制，结合以上数据，现对我科医疗质量与安全活动中存在的问题分析如下：

20XX年度医疗质量与安全

-⅞s及持续改进记录

（医疗质量与安全管理具体措施）

XX市人民医院 科室:医疗质量与安全管理及持续改进要求

1、各科室成立以科室主任为组长的医疗质量与安全管理小组，并设有专职质控成员。

2、每年度各科室要根据质控科质量管理要求，结合本科室质量薄弱环节制订本科医疗质量与安全持续改进计划及医疗质量控制指标。

3、科室根据医院的质控科每季重点内容，制订每月医疗质量与安全控制重点内容。

4、各科室每月对本科室医疗质量与安全控制自查一次，并填写在“医疗质量与安全管理与持续改进记录表”上（见附表1）,根据存在问题制订整改措施、效果评价，由科室主任审阅后签字负责。

5、每月质控科对各科室进行医疗质量检查，并将“医疗质量与安全控制内容及存在问题"结果在消息网上进行公示，要求各科质控成员下载打印"医疗质量与安全控制内容及存在问题”汇总表，针对本科室存在问题在二周内督促相关人员，对存在问题进行改进,改进后记录在"医疗质量与安全管理持续改进记录表”上（见附表2）。

6、每季行政查房后，各科室针对“医疗质量与安全控制存在问题"，二周内要进行持续改进并记录在“医疗质量与安全管理持续改进记录表”上（见附表2）。同时把"医疗质量与安全管理持续改进记录表”通过OA发回质控科-一麦瑞芳收

7、每年底对本年度科室医疗质量与安全控制情况进行总结（见附表3）.

8、科室建立： ①“医疗质量与安全管理持续改进记录"蓝色文件夹，本表格以纸质形式保存，以备检查。（每季必查，与绩效挂钩）

②"医疗质量与安全管理资料"（质控科下发医疗质量控制标准、制度、医疗质量指标、通知等）蓝色文件夹。（请列目录放置管理）

③"医疗质量与安全管理书籍"（医疗核心制度、广东省病历书写与管理规范（2010年）、医疗事故处理条理、等级医院评审标准等）蓝色文件盒。

医疗质量控制科

20XX-1-3各科室医疗质量与安全管理小组成员及职责分工