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案例一：重庆市开县“12.23”特别重大天然气井喷失控事故
为事故死亡者默哀
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案例一：重庆市开县“12.23”特别重大天然气井喷失控事故
为243位井喷事故死难者默哀3分钟－－2004年1月10日,重庆 开县的父母官佘明哲,想起243位在“12.23”井喷特大事故遇难的 父老乡亲时,他哭了。
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捕），并待司法机关做出处理后，由相关单位给予相
应的党纪、行政处分；同意给予对事故负有主要责任
或重要责任的四川石油管理局局长陈应权等28人相应
的党纪、行政处分。
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案例一：重庆市开县“12.23”特别重大天然气井喷失控事故
在重庆开县井喷事故庭审现场。法庭进入举证阶段，当公诉机 关出示井喷事故尸检报告和现场勘验图片时，面对井喷酿成的悲剧， 6名被告人中惟一的女性肖先素（录井员）潸然泪下。
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课程核心要点
(1) 安全的时空领域划分（图） (2) 事故致因理论统觉（图） (3) ห้องสมุดไป่ตู้全的本质（图） (4) 企业负责人安全生产管理的基本思路
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课程学术特色
1.事故的 小概率性 及 辩证认知 2.墨菲定理的 认知 与 批判
（安全本质与反宿命论的辩证关系）
3.人的行为 在安全管理中的位置
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案例一：重庆市开县“12.23”特别重大天然气井喷失控事故
（一）直接原因 （6点） 1．起钻前泥浆循环时间严重不足。没有按照规定在起钻前要进行90
分钟泥浆循环，仅进行了循环35分钟就起钻，没有将井下气体和岩石 钻屑全部排出，影响泥浆液柱的密度和密封效果。 2．长时间停机检修后没有下钻充分循环泥浆即行起钻。没有排出气 侵泥浆，影响泥浆液柱的密度和密封效果。 3．起钻过程中没有按规定灌注泥浆。没有遵守每提升3柱钻杆灌满泥 浆1次的规定，其中有9次是超过3柱才进行灌浆操作的，最长达提升9 柱才进行灌浆，造成井下没有足够的泥浆及时填补钻具提升后的空间， 减小了泥浆柱的密封作用，不足以克服提升钻具产生的“拉活塞”作 用。
