医患首次沟通记录
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嘉陵区第二人民医院
首次医患沟通记录单
姓名： 性别： 年龄： 住院号：
1、 初步诊断：
2、 诊断依据：
3、 病情状况及病程阶段：
4、 初步治疗方案（药物治疗、手术治疗、放化疗）：
5、 进一步治疗及检查方案：
6、 拟行治疗时间：
7、 治疗风险、药物副作用及花费估算：
8、 需要患者及其家属配合的事宜
9、 患者需要了解的其它情况：
今日与患者 （或家属）就上述情况进行了沟通，并作了详细解释，患者（家属）已充分理解，表示同意。
患者（或其代理人）签字： 参加沟通的医师签字：
20xx 年 月 日
住院期间医患沟通记录单
姓名 ： 性别： 年龄： 床号： 住院号：
1、 明确诊断：
2、 主要治疗手段：
3、 重要检查及结果：
4、 可能出现的并发症：
5、 药物使用及其不良反应：
今日与患者 （或家属）就上述情况进行了沟通，并作了详细解释，患者（家属）已充分理解，表示同意。
患者（或其代理人）签字： 参加沟通的医师签字：
20xx年 月 日
※注：住院期间医患沟通记录单为非手术科室必填，手术科室可以术前谈话记录代替。
出院前医患沟通记录单
姓名： 性别：男女 年龄： 床号： 住院号
1、 简要治疗过程：
2、 出院前诊断：
3、 治疗效果：
4、 出院后注意事项：
5、 出院用药及用法：
6、 随访：
今日与患者 （或家属）就上述情况进行了沟通，并作了详细解释，患者（家属）已充分理解，表示同意。
患者（或其代理人）签字： 参加沟通的医师签字：
20xx年 月 日 20xx年 月 日
