妇科外阴癌诊疗常规
【概述】
原发于外阴部位的恶性肿瘤约占女性恶性肿瘤的1%，多见于老年妇女，约40%发生在40岁以下妇女。约90%原发性外阴癌为鳞状细胞癌，另外还有恶性黑色素瘤（4.8%）、腺癌（2.2%）、基底细胞癌、疣状细胞癌、肉瘤及其它罕见的外阴恶性肿瘤。恶性程度以恶性黑色素瘤和肉瘤较高，腺癌和鳞癌次之，基底细胞癌恶性度最低。
【诊断】
一、症状和体征：
外阴癌患者可无症状，多数患者通常有外阴肿块、结节、溃疡、色素改变、瘙痒等病史。偶尔会出现阴道流血或者阴道排液，进展期患者可出现腹股沟肿块、排尿困难等。
根据病灶位置可以分为中线型和侧位型，前者包括位于阴道口、尿道口、肛门、会阴后联合及会阴体的病灶，后者包括位于大小阴唇的病灶。早期可为单发或多发外阴结节、菜花状肿物或小溃疡，晚期可累及全外阴伴溃破、出血、感染。
妇科检查时应注意外阴肿块的部位、大小、质地、活动度，与周围组织关系，肛门、尿道是否受累，双侧腹股沟区是否有肿大的淋巴结。
二、辅助检查：
局麻下行楔形活检，活检应包括病变部位及病灶周围的皮肤、真皮下和相连的组织。因不利于确定进一步切除的范围，所以不宜行整个病变切除。
局部鳞状上皮病变通常与其它部位相关，因此需行宫颈、阴道、外阴的阴道镜检查以排除宫颈、阴道等合并发生的侵袭性或非侵袭性病灶。对于临床可疑转移淋巴结或其它可疑转移病灶，应行盆腔和腹腔CT/MRI，必要时行细针穿刺。
建议常规行宫颈、外阴病灶HPV DNA检测及梅毒抗体检测。
【临床分期】
表1 外阴癌分期（FIGO, 2009）
FIGO 癌肿累计范围
I期 肿瘤局限于外阴，无淋巴结转移
IA期 局限于外阴或会阴，肿瘤最大直径≤2cm，伴间质浸润≤1mm，无淋巴结转移 IB期 局限于外阴或会阴，肿瘤最大直径＞2cm或伴间质浸润＞1mm，无淋巴结转移
II期 肿瘤侵犯下列任何部位：下1/3尿道、下1/3阴道、肛门，但无淋巴结转移
外阴良性肿瘤临床诊断与治疗
摘要】 外阴良性肿瘤有囊性及实性肿瘤。囊性肿瘤有前庭大腺囊肿、尿道旁腺囊肿、表皮样囊肿、皮脂腺囊肿、中肾管囊肿、腹股沟管囊肿，临床均较少见，体积小，除伴发感染外，临床常无症状。实性肿瘤种类甚多，可来源于皮肤附件、结缔组织、平滑肌、血管等不同组织。
【关键词】 外阴良性肿瘤 诊疗 分类
一、乳头状瘤
发生于外阴皮肤或黏膜，多由慢性刺激或病毒感染导致上皮增生、表面覆以鳞状上皮，间质为纤维结缔组织，生长缓慢。
【临床表现】
1.症状 可见于任何年龄，多见于老年。常与萎缩性病变并存。多无症状或伴瘙痒。
2.体征 外阴或肛周可见单发或多发小而多的乳头状突起，呈菜花状或疣状，质略硬。
【诊断要点】
根据临床表现，一般不难做出初步诊断。确诊常需依靠活检或肿瘤切除后的病理检查。
【治疗方案及原则】
以手术切除为主，术中可行快速冰冻切片检查，如有恶变，应行广泛外阴切除。
二、色素痣
色素痣是由皮肤色素细胞生长过度所致。其组织来源有表皮、间胚叶及神经组织。色素痣按生长的部位分为交界痣、内皮痣和复合痣。
【临床表现】
1.色素痣多无症状，如因受长期刺激或摩擦，局部可出现瘙痒、疼痛或伴炎症、出血等。检查在大、小阴唇处见棕色、浅褐色或青黑色斑块。
2.隆起或带毛的色素痣很少恶变，平坦周边活跃的色素痣恶变机会较大。
【诊断要点】
根据临床表现诊断不难，活检有助于除外恶变，但应较大范围地将病灶切除。
【治疗方案及原则】
深部切除，其切除范围应超过痣边缘1cm。切线要垂直，具有一定的深度，切至皮下筋膜上。不可切向痣中心，防止扩散，应避免切除不全、创伤性刺激、药物腐蚀。
三、汗腺瘤
多起于外阴大汗腺，因汗腺管畸形、外阴汗腺阻塞扩大所致。
外阴癌的放射治疗
关键词: 外阴癌, 放疗
外阴癌(carcinoma of vulva) ,约占女性全身恶性肿瘤的1 % ,占女性生殖道恶性肿瘤的3 %～5 %，以鳞状细胞癌最常见,占外阴恶性肿瘤的80 %～90 %（1）。约70%的外阴鳞癌侵及大阴唇或小阴唇, 15-20%侵及阴蒂或会阴。有文献报道外阴癌的5 年生存率为50 %～75 %.
目前外阴癌的治疗方法主要有单纯手术、手术加放疗、单纯放疗、放疗加化疗和放化疗及手术综合治疗等,但外阴癌的治疗仍是以手术为主，放疗为辅的治疗（2）。虽然放射治疗一般不作为外阴癌的首选治疗,但它是外阴癌综合治疗的重要组成部分,是手术治疗的补充（3）。妇科放射治疗（简称放疗）已有100余年的历史,至今仍在妇科恶性肿瘤治疗中占有重要的地位, 据报道（4）37% ～60%外阴癌的治疗与放射有关。由于放疗的广泛应用,患者的预后及生活质量都有了较大的提高.
1. 外阴癌放疗的适应症
外阴癌放疗主要用于各种原因不宜做根治性手术,或晚期患者术前达到缩小手术范围,减少癌细胞扩散或年轻欲保留功能而拒绝手术的患者，可用于术前、术中及术后治疗。适应证包括（5）:1)外阴病灶范围过大,不能手术切除者,放射治疗作为术前治疗的手段,可缩小病灶范围、降低肿瘤细胞活性并增加手术切除率。2)
年老体弱不能耐受手术或有严重手术禁忌证而不能手术者。3) 手术切缘未净或手术切缘距肿瘤边缘太近,需要术后放疗。4) 晚期及复发性外阴癌姑息性放疗,可缓解症状,改善生存质量。5）外阴癌手术后复发病灶
6）癌灶较广泛,欲保留功能,病人拒绝手术者（6）。
虽然外阴癌的标准治疗仍然是手术治疗, 但是根据FIGO及AJCC 的TNM 分期, 外阴癌Ⅱ期，尤其是边缘距肿瘤小于8mm、血管淋巴间隙受累、肿瘤厚度超过5mm、且特别是当淋巴结阳性时, 应行局部辅助放射治疗（15）. 对于外阴癌III，IV期, 除传统的手术治疗外, 多数主张加用外照射治疗, 目前的治疗趋势是根据肿瘤的临床及病理情况将手术、放疗及化疗的优势结合而采用综合治疗。研究表明（3）,外阴癌有淋巴结转移的患者,术后腹股沟区及盆腔放射治疗有利于改善生存,减少复发，提高生存率。Homesley（11）认为, 外阴癌有2个以上腹股沟淋巴结转移的患者, 虽然化疗对远期疗效无改善，但术后放疗可以降低淋巴结区的复发率。Gotlieb（12）指出对腹股沟淋巴结浸润大于2个者同时还应作盆腔淋巴结清除术或术后辅助腹股沟和盆腔放疗。有相关人士（13）认为要重视对腹股沟前哨淋巴结活组织的病理检查，对检出的有淋巴结转移者, 应辅助加以其他疗法, 如化疗、放疗等。国内人士（14）提出如果腹股沟淋巴结阳性, 应行盆腔及腹股沟的照射。一般认为外阴癌放射治疗最小剂量应该达到54Gy, 而最高不能超过65Gy。
国内讲堂
外阴炎症的诊断与治疗
石红（大连医科大学附属第－－ｆｇ院妇产科 １１６０１ １）
作者简介 外阴炎和阴道炎是妇产科临床面临最多的疾病
～。。。 ｘｌ 之一。外阴部暴露于外，又与尿道、阴道、肛门毗 医师 教授 研究方向
妇科内分泌疾病及不孕 邻，局部经常湿润，细菌容易繁殖，并与外界接触
症．如各种排卵异常、输 较多易受各种物理及化学性刺激，因此外阴易发生 管 竺 碍 精 要 炎症，且可与阴道炎同时存在。外阴炎由多种病因 常免疫性不孕及各种
原因不明性不孕症等。 致病，非特异性外阴炎、前庭大腺炎、假丝酵母菌
性外阴炎等是其代表性疾病。病毒性外阴炎（疱
疹、湿疣）则属于性传播疾病。
１ 非特异性外阴炎
１．１病因
本病发生率高，多为物理的、化学的刺激或变
态反应等引起局部抵抗力减弱造成的继发感染。如
内裤摩擦。抓挠等机械刺激，糖尿病患者的尿液。
粪瘘患者的粪便及尿瘘患者的尿液的长期浸渍等，
均可引起非特异性外阴炎（Ｎｏｎ—ｓｐｅｃｉｆｉｃ Ｖｕｌ－
ｖｉｔｉｓ）、病原菌可有葡萄球菌、乙型溶血性链球
菌、大肠杆菌以及变形杆菌等的混合感染。
１．２临床表现
外阴皮肤瘙痒、疼痛、灼热感。局部发红、肿
胀、糜烂，小丘疹、小水庖、脓庖等，严重者形成
溃疡，也可触及腹股沟淋巴结肿大。慢性炎症可表
现皮肤黏膜增厚、粗糙、皲裂等。
１．３治疗
应除去病因。局部治疗可采用１：５ ０００高锰酸
钾液坐浴，抗生索软膏涂抹。病因除去不充分时容
易复发或慢性化而转成难治性。
２ 前庭大腺炎和前庭大腺囊肿
病原体侵入前庭大腺而引起炎症称为前庭大腺
炎（Ｂａｒｔｈｏｌｉｎｉｔｉｓ）。当前庭大腺管开口部阻塞分
泌物积聚于腺腔而形成囊肿，称为前庭大腺囊肿 （Ｂａｒｔｈｏｌｉｎ Ｃｙｓｔ）。本病多发于育龄妇女。
２．１病因
前庭大腺位于女性外阴两侧大阴唇下１／３深
部，腺管开口于小阴唇与处女膜之间的沟内，性兴
奋时分泌黏液起润滑作用。因其解剖部位特殊，在
