胸部ct扫描规范化专家共识

中国医疗设备 2020年第35卷 02期 VOL.35 No.02185专家共识EXPERT CONSENSUS

引言胸部CT扫描是临床上检查胸部疾病的主要手段之一。据统计，国内医疗机构的CT设备供应商有很多，不同厂家所生产的CT设备在成像技术、成像参数及图像后处理技术方面也不尽相同；同时，不同的医疗机构的工作人员也存在临床技能、诊断水平良莠不齐的情况。对于胸部CT扫描而言，虽然设备厂家均提供了参考性的操作指南，但是实际检查中由于各种具体问题，会出现很多操作不规范的地方，即便是同一型号的CT设备，各个医疗机构之间也存在扫描差异。在胸部CT扫描方面，尚缺乏标准化的CT扫描、图像后处理和质量控制的方案[1]，尤其体现在社会各界更为关注CT检查的辐射剂量和辐射安全问题。因此，在如何规范操作完成胸部CT扫描、降低辐射剂量方面,亟需达成专家共识[2-4]。基于上述多种原因，在多年来迅速积累了一定的使用经验和循证医学证据后，有必要推出胸部CT扫描临床应用专家共识。1 方案与临床-放射学检查适应症胸部CT的指征可以是临床病症，也可以是基于先前的影像学检查的异常，如胸部X线摄影（CXR）、透视、MRI或腹部CT。临床实际中，患者往往通过普通X线摄影检查来完成初筛，从而有助于更合理的CT检查。然而，在一些特定情况下，即使胸部X线检查正常，也会进行CT检查，例如不明原因发热（Puo）等[5]。常规而言，胸部CT协议可以分为平扫CT（NCCT）和增强CT（CECT）两种，基于此可进一步细分。根据临床-放射学适应症选择CT方案详情，见表1。目前，推荐病人在吸气末的情况下以容积方式进行胸部CT扫描。在进行COPD病人肺功能CT定量评估扫描时，可以使用吸气和呼气的组合[6]。在临床需求情况下，可使用静脉注射（IV）对比，例如评估不明原因发热（Puo）或急性感染，以避免对纵隔淋巴结或并发症等关键发现评估不足。2 胸部CT技术对操作人员的要求及扫描技术操作规范2.1 放射医务人员要求放射技师需要具备CT上岗证，诊断医师需要具备执业医师资格证，护士需要具备护士执业证和上岗证。所有操作人员每年需要完成大于25学分的继续教育培训。表1 根据临床—放射学情况选择胸部CT方案临床症状扫描方案体检或肺癌筛查LDCT不明原因的用力呼吸困难，怀疑或已知的ILD病例(如结缔组织疾病，风湿病)，ILD的随访。NCCT怀疑或已知的支气管扩张症，小气道疾病NCCT不明原因发热NCCT纵隔增宽CECT恶性胸腔积液、脓胸、胸壁疾病CECT肺癌分期及随访CECT，双期扫描不明原因声带麻痹CECT孤立性肺结节的评价动态多相CT钝性或穿透性胸部创伤CECT注：NCCT-是指文本中详细描述的常规平扫CT；ILD-间质性肺部疾病；CECT-增强CT。2.2 扫描前的准备体位：仰卧位，头先进，两臂上举抱头，身体置于床面正中[8]。扫描范围为从肺尖开始到肺底，怀疑肋骨外伤扫描范围至肋骨结束。扫描前要求病人除去扫描范围的金属物品，告知病人在检查的过程中须保持相应的体位不动，直至完成检查；同时进行吸气-屏气-呼气等训练，以有助于保证图像质量，避免因憋不住气出现的鱼鳞样伪影。扫描定位基线：外定位线X轴水平线平行于肩峰连线；外定位线Z轴线重叠正中矢状面；外定位线的冠状线置于腋中线水平。肥胖患者以扫描野内最大前后径中点为准，防止皮肤表面图像丢失，皮肤和胸壁病变漏诊。2.3 扫描参数胸部扫描参数的优化包括：管电压、管电流量、螺距、自动管电流调节技术等（见表2[2,9-10]）。（1）管电压：一般设置120 kV，对于小体型患者可设置为100 kV，对于大体型患者可设置为140 kV。胸部解剖结构比较丰富，一定要有穿透力，低电压扫描会使扫描野噪声增多，难以确认肺内是否为渗出性病变。（2）管电流量：自动管电流量正常体型设置范围133~144 mAs，对于小体型患者可设置为100~133 mAs，大体型患者可设置为144~216 mAs。管电流的增加可以消除噪声，提高密度分辨力，从而减少或避免部分图像伪影。近几年低剂量胸部扫描忽略了这一定律，盲目的降低管电流，导致背景噪声严重，影响了诊断质量。建议结合使用迭代算法以改善图像质量[11]。胸部CT扫描规范化专家共识中华医学会放射技术分会传染病影像技术专业委员会结核学组中华医学会结核病学分会影像专业委员会

执笔人：来守永，赖声远，刘霁雨，高昕通信作者：侯代伦，hodelen@126.com制定专家（按姓氏拼音排列）：江敏，李飞，李昊岩，李浩亮，刘道永，吕长福，马亚光，王磊，夏振营，徐冬，杨超，杨志安，杨梓，张晶，张俊指导专家：丁金立，柳澄，侯代伦中国医疗设备 2020年第35卷 02期 VOL.35 No.02186专家共识EXPERT CONSENSUS（3）螺距：推荐设置为1，若无特殊要求不建议大于1，以避免丢失小病灶或图像细节。（4）自动管电流调节技术：关于X线管电流自动控制技术（Automatic Tube current Modulation，ATCM）通过个体化调制管电流的输出，达到剂量优化的目的。各厂家设计不同的指标来控制管电流的输出，拥有各自的专利技术。表2 64排胸部CT技术参数设置项目参数设置管电压 (kV)体型 (BMI或体重)小：100中：120大：140管电流量* (mAs) 体型 (BMI或体重)小：100~133中：133~144大：144~216螺距1 (无特殊要求最好不要大于1)旋转时间 (s)0.4~0.6显示野 (cm)33~35重建层厚 (mm)1注：*有自动曝光的机型设置参考mAs或平均mAs值，无自动曝光的机型根据临床经验选择范围内一固定mAs。BMI：体质量指数小为<19 kg/m2，中为19~24 kg/m2，大为>24 kg/m2，体重建议对照：小为<70 kg，中为70~90 kg，大为>90 kg。2.4 显示野显示野建议选择固定数值（33~35 cm），以提高肺炎、肺结核、肺癌等病人复查诊断的精确度。遇到肥胖病人，可以统一设置40~45 cm的重建，保证图像的信息不丢失。2.5 胸部增强CT扫描如需对病灶进行进一步辨别，需要行胸部增强CT扫描。对于需要做增强检查的病人，须在检查前与病人签署CT增强检查知情同意书[12]。在检查前告知患者需进行必要的呼吸配合，一般而言需要两次吸气屏气，每次屏气时间5 s左右。2.6 注射部位胸部增强CT扫描对比剂的注射部位推荐选择右臂的肘正中静脉[13-16]，从正常解剖而言，右臂的锁骨下静脉直接汇入上腔静脉以完成回心血流，路线较短且通畅，而左侧的锁骨下静脉迂曲且部分纤细，跨过主动脉弓之后才汇入上腔静脉，路程较长且曲度较大，阻力也相应更大一些，在高速注射对比剂的情况下，容易由于压力太大导致对比剂冲入浅表的静脉网中，致使浅表静脉对比剂残留现象的发生。2.7 对比剂用量常规增强扫描：对比剂浓度要求300~350 mgI/mL[17]，用量一般60.0~90.0 mL，对比剂剂量根据患者的体重（kg）乘以1.2~2 mL/kg计算[8]，注射流率3.0 mL/s，血管条件不好的和护士沟通酌情降低流率，扫描范围和扫描参数同常规平扫[8]。 2.8 扫描方法扫描方法常规分为两种：经验时间延迟法和对比剂智能跟踪技术。（1）经验时间延迟法：动脉期延迟25~35 s扫描、延迟期延迟60~70 s扫描，如有特殊情况酌情处理。（2）对比剂智能跟踪技术：确定跟踪层面为气管隆突层面；跟踪点定位于降主动脉。注射对比剂延迟8~10 s开始跟踪；触发阈值设定为120~200 HU，注射造影剂后60~70 s行延迟期扫描。3 重建数据及重建算法 胸部平扫原始扫描往往使用肺窗重建，目的是观察方便能最佳显示支气管和肺间质病变。重建层厚5 mm，重建层间距5 mm。肺窗：窗宽1200~1500 HU[8,18]，窗位-400~-600 HU[8,18-19]，纵隔窗：窗宽350~450 HU，窗位40~60 HU[8,18]。图像重建通常采用标准算法（纵隔窗）和肺算法（肺窗）；观察解剖、病变细节，重建层厚可≤1 mm；建议采用骨算法重建，骨算法的图像边缘勾画锐利，最适合肺窗的显示。对疑有骨质病变者，应获取骨窗窗宽：1000~2000 HU,窗位：300~500 HU[19]图像。所有重建图像上传工作站。4 CT图像的后处理成像方法利用CT图像后处理成像方法，可准确评估胸部各个生理结构或病理结构的三维空间关系，为CT影像临床应用提供更充分的依据[20]。临床常用的方法包括多平面重组、曲面重组、最大密度投影、最小密度投影、容积再现、表面阴影显示以及仿真内窥镜等（图1）。

5 几种特殊病人的扫描方法（1）肺部小结节。肺部小结节（直径≤10 mm），近年来发病率呈现逐年上升的趋势，CT图像的后处理重组技术能够在一定程度上提高肺部结节的诊断准确率[21-22]。如图2所示的微浸润型肺癌CT图像，横断位图像中无法判断结节和血管的位置关系，而在矢状位和冠状位图像中可较为清晰地辨认出血管走行。另外，对于血管浸润程度较高的肺腺癌，CT图像的多平面重组有助于帮助医生判断血管的图1 CT后处理技术示例图注：a. 多平面重组；b. 最大密度投影；c. 最小密度投影；d. 容积再现；f. 表面阴影显示；g. 仿真内窥镜。

中国医疗设备 2020年第35卷 02期 VOL.35 No.02187专家共识EXPERT CONSENSUS浸润程度，如图3所示，在冠状位和矢状位图像中可以看到更为明显的血管浸润现象。

（2）在胸部常规平扫检查发现肺野实性改变、肺门和纵隔内淋巴结病变或者其他占位性病变时，建议进行CT增强检查（图4）。

（3）孤立性结节影（10 mm

（4）磨玻璃影病变追加高分辨扫描或肺窗1 mm骨算法重建，方便临床医生穿刺活检及手术定位（图6）。

（5）对于大于10 mm的肺结节和肺肿块复查时，在保证图像质量同时可以适量降低辐射剂量。复查病人只需要观察病灶大小变化，有无纵隔淋巴结肿大和有无转移。（6）大气道病变如支气管内异物、肿块、狭窄、管壁增厚行气管重组。（7）老人和憋不住气的病人要修改扫描计划使用大螺距，缩短扫描时间。必要时需要技师捕捉呼吸间歇期来进行从足向头侧方向扫描。（8）肾功能缺陷的受检者，需与临床医生进行沟通，肾功能缺陷的和老人为了减轻对比剂对其肾脏和身体的负担，减少5%~10%左右的注射对比剂剂量,降低管电压用100 kV电压扫描增加对比剂的CT值。检查完成后，迅速大量喝水大约2000 mL左右协助对比剂排泄，必要时行人工透析代谢协助对比剂排泄。6 辐射剂量及防护根据牛延涛等[2]专家制定的中华人民共和国卫生行业标准WS/T637_2018中，成年病人胸部CT检查的辐射剂量和诊断参考水平标准，在此标准下和诊断医师相互合作在保证图像质量的前提下制定合理的辐射剂量。对受检者非检部位进行适当防护，尤其眼部、甲状腺和性腺等敏感部位。如有陪护人员需用铅屏蔽物或铅衣、铅围脖、铅帽等物品对陪护人员进行辐射防护。部分机型在使用自动成像剂量控制时，体位未摆放在扫描野中心位置或定位扫描范围内有高密度物质、防护材料等物品，会增加扫描剂量，建议务必按照各方向扫描基线定位扫描部位。设计扫描参数要与本院影像诊断医生多沟通，绝不能一味地降低剂量，而要通过不断地调整，用合理的剂量得到诊断医生满意的合格图像，防止因扫描辐射剂量过低导致漏诊的情况发生。7 儿童胸部CT的扫描儿童对X射线的敏感度比较高，儿童CT检查需要严格掌握儿童CT检查适应症[23]。儿童胸部CT平扫适用于检查气管和支气管发育异常疾病，儿童呼吸道异物及外伤，儿童气管病变，肺间质浸润实质病变，胸壁发育畸形性病变，对胸部肿块、囊肿或可疑恶行病变进行评估，术后并发症的评估。