食管外科
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肺原发黏液表皮样癌1例页数:2
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原发性支气管黏液表皮样癌的外科治疗与预后页数:2
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气管腺样囊性癌页数:6
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第九版外科学课件食管疾病
术者； • 全身情况良好，有较好的心肺功能储备； • 对较长的鳞癌估计切除可能性不大而病人全
包括手术、放疗、化疗等。
第20章 食管疾病
外科治疗(surgical ) treatment
• 手术目前仍是食管癌的 首选方法，根据病变的 范围及侵犯程度，手术 包括根治性切除及姑息 性切除。
• esophagectomy
第20章 食管疾病
适应证(indications)
• Ⅰ、Ⅱ期和部分Ⅲ期食管癌； • 放疗后复发，无远处转移一般情况能耐受手
第20章 食管疾病
EUS诊断食管癌 （T2期）
第20章 食管疾病
EUS诊断食管癌 （T3期）
第20章 食管疾病
诊断食管癌 （T3N1期）
第20章 食管疾病
EUS引导下淋巴结细针穿刺
第20章 食管疾病
胸部CT扫描(CT scan)
• 显示食管癌向腔外扩展情况、局部淋巴结转移及 肝转移等能提供全面的资料，但CT检查对于肿瘤 浸润与粘连以辨别，CT在诊断食管癌的患者中无 明显优越性，更非绝对需要。
第20章 食管疾病
组织结构
• 食管壁具有四层 组织结构，即粘 膜层、粘膜下层、 肌层与外膜。
• 食管肌层由横纹 肌和平滑肌构成。
• 食管外膜为疏松 结缔组织，而非 典型消化道的浆 肌层。
第20章 食管疾病
血液供应(blood supply)
• 食管的动脉血液供应非
常丰富，其特点是分段 性、多支性、多源性、 分支细小，来自颈、 胸、腹不同来源的血 管，在食管壁内和壁 外互相吻合。
第20章 食管疾病
经食管超声内镜检查(EUS)
• 判断肿瘤侵犯深度。 • 食管壁在EUS下可分
为5层。 • 肿瘤侵犯前3层为
包括手术、放疗、化疗等。
第20章 食管疾病
外科治疗(surgical ) treatment
• 手术目前仍是食管癌的 首选方法，根据病变的 范围及侵犯程度，手术 包括根治性切除及姑息 性切除。
• esophagectomy
第20章 食管疾病
适应证(indications)
• Ⅰ、Ⅱ期和部分Ⅲ期食管癌； • 放疗后复发，无远处转移一般情况能耐受手
第20章 食管疾病
EUS诊断食管癌 （T2期）
第20章 食管疾病
EUS诊断食管癌 （T3期）
第20章 食管疾病
诊断食管癌 （T3N1期）
第20章 食管疾病
EUS引导下淋巴结细针穿刺
第20章 食管疾病
胸部CT扫描(CT scan)
• 显示食管癌向腔外扩展情况、局部淋巴结转移及 肝转移等能提供全面的资料，但CT检查对于肿瘤 浸润与粘连以辨别，CT在诊断食管癌的患者中无 明显优越性，更非绝对需要。
第20章 食管疾病
组织结构
• 食管壁具有四层 组织结构，即粘 膜层、粘膜下层、 肌层与外膜。
• 食管肌层由横纹 肌和平滑肌构成。
• 食管外膜为疏松 结缔组织，而非 典型消化道的浆 肌层。
第20章 食管疾病
血液供应(blood supply)
• 食管的动脉血液供应非
常丰富，其特点是分段 性、多支性、多源性、 分支细小，来自颈、 胸、腹不同来源的血 管，在食管壁内和壁 外互相吻合。
第20章 食管疾病
经食管超声内镜检查(EUS)
• 判断肿瘤侵犯深度。 • 食管壁在EUS下可分
为5层。 • 肿瘤侵犯前3层为
外科学——第三十章食管疾病
第三十章食管病【第一节食管癌】一、流行病学：发生于食管粘膜上皮的恶性肿瘤，是常见的消化道肿瘤，占各部位癌症死亡的第二位，仅次于胃癌。
二、病因:1)化学病因：亚硝胺。
2)生物性因素：真菌，可促进亚硝胺及前体的形成。
3)缺乏某些微量元素：如钼、锰、铁、氯、氟、锌、钾、钠、磷、碘等。
4)缺乏维生素：缺乏维A、B2、C、以及运动蛋白、新鲜蔬菜、水果摄入不足等。
5)烟酒、热食、热饮、口腔不洁等因素。
6)食管癌遗传易感因素。
食管的分段及长度：成人食管全长25~30厘米。
1、正常食管的三个生理性狭窄1）：咽和食管的连接处2）：主动脉和支气管的交界处3）：在穿过膈肌的食管裂孔处2、食管分段:颈、胸、腹三部。
颈段：自食管入口至胸骨柄上缘的胸廓入口处。
胸段：分：上、中、下三段。
上段—自胸骨柄上缘至气管分叉平面中段—自气管分叉平面至贲门口全长度的上一半。
下段—自气管分叉平面至贲门口全长度的下一半。
腹段：通常讲食管腹段包括在胸下段内。
胸中段与胸下段食管交界处接近肺下静脉平面内。
发病：中段最多见，下段次之，上段最少。
多系鳞癌。
亦有贲门腺癌侵犯下端食管。
三、病理：早期：为多限于粘膜表面，称原位癌，肉眼所见局部充血、糜烂、斑块或乳头状。
中、晚期：可累及食管全周，肿块突入腔内，还可穿透食管壁全层，侵及纵隔和心包。
食管病理分型：①髓质型：管壁明显增厚并向腔内外生长。
癌肿浸润食管壁全层及全周。
恶性度高，切面呈灰白色，如“脑髓”。
②蕈伞型：瘤体呈卵圆形扁平肿块状，向腔内呈蘑菇样突起，境界清楚，瘤体表面多有浅表溃疡，其底部凹凸不平。
③溃疡型：瘤体粘膜面呈深陷而边缘清楚的溃疡。
溃疡大小、外形不一，深入肌层，阻塞程度较轻。
④缩窄型：又称硬化型。
可形成明显的环形狭窄，累及食管全部周径，较早出现阻塞。
扩散及转移：直接扩散：最先向粘膜下层扩散。
淋巴转移（主要）：颈段：喉后、颈深及锁骨上淋巴结。
胸段：↗胸顶纵隔淋巴结食管旁淋巴结气管、支气管、肺门↘贲门周围的膈下、胃血行转移：肝脏、脑、肺、骨多见，发生晚。
食管疾病(外科学第9版)精选全文
临床表现
• 外侵症状：如肿瘤侵及胸膜或脊神经，则可在胸背部产生疼痛；侵及气管或支气管可 出现刺激性咳嗽；形成食管-气管瘘可表现为进食呛咳；侵及喉返神经可出现声音嘶 哑；穿透大血管可出现致死性大呕血。
X线检查
• 食管X线钡餐检查是诊断食管癌最主要的方法之一。
早期食管癌
• 早期食管癌X线检查不易发现，如用稀钡浆，多轴 透视，注意食管黏膜相变化（包括黏膜增粗、中断、 迂曲、小溃疡及食管壁僵硬及局灶性小充盈缺损） 可能发现早期食管癌。
三、临床表现
1.误服腐蚀剂后，立即引起唇、口腔、咽、胸骨后以及上腹部剧烈疼痛。 2.随即有反射性呕吐，呕出物常带血性。 3.若灼伤涉及会厌、喉及呼吸道，可出现咳嗽、声音嘶哑、呼吸困难。严重者可出现昏迷、 虚脱、发热等中毒症状。 4.瘢痕狭窄形成后可导致食管部分或完全梗阻。因不能进食，后期常出现营养不良、脱水、 消瘦、贫血等。如为小儿，其生长发育也会受到影响。
颈部吻 合
• 非开胸食管癌切除术 食管内翻拔脱术 食管钝性分离切除术 颈胸骨部分劈开
外科治疗
经食管裂孔食管切除术
外科治疗
• 早期食管癌及癌前病变可以采用氩离子束凝固术（APC）或内镜下黏膜切除术 （EMR）治疗。
外科姑息治疗
• 对一些晚期食管癌已无法切除，应考虑作转流手术或胃、空肠造瘘术等，以解决进 食困难、维持营养，争取再作其他治疗。
国际TNM分期
• N——区域淋巴结 N0 无区域淋巴结转移 N1 1~2枚区域淋巴结转移 N2 3~6枚区域淋巴结转移 N3 ≥7枚区域淋巴结
• 局部淋巴结包括： 颈段：颈部淋巴结，锁骨上淋巴结 胸段：纵隔淋巴结，胃周围淋巴结，除外腹腔动脉旁淋巴结
• M——远处转移 M0 无远处转移 M1 有远处转移
食管外科
食管外科[多项选择题]1、食管的生理狭窄有（）A.环状软骨下缘B.主动脉弓及气管分叉后方C.左心房压迫食管前壁D.膈肌食管裂孔处E.食管-胃交界处参考答案：A,B,D[多项选择题]2、根据第7版食管癌TNM分期，关于食管分段，叙述正确的有（）A.颈段食管：始于下咽，向下至胸骨切迹平面的胸廓入口B.胸上段食管：自胸口入口向下至气管分叉水平C.胸中段食管：自奇静脉弓下缘向下至下肺静脉水平D.胸下段食管：自下肺静脉水平向下至胃E.腹段食管：自膈肌食管裂孔水平向下至胃参考答案：A,C,D[多项选择题]3、根据第7版食管癌TNM分期，关于食管癌TNM分期，叙述正确的是（）A.T0：高度不典型增生B.T4b：肿瘤侵及胸膜、心包、膈肌C.N2：6～9个淋巴结转移D.锁骨上淋巴结和腹腔干淋巴结不属于区域淋巴结，而为远处转移E.G4：高分化癌参考答案：C,D[多项选择题]4、早期食管癌的症状除外（）A.吞咽哽噎感B.食管内异物感C.嗳气D.声音嘶哑E.恶病质参考答案：C,D,E[多项选择题]5、早期食管癌钡餐造影分型有（）A.斑块型B.乳头型C.糜烂型D.平坦型E.髓质型参考答案：A,B,C,D[多项选择题]6、食管平滑肌瘤的常规实验室检查项目包括（）A.食管内镜超声B.胸部X线C.胸部CTD.肺功能E.食管钡餐造影参考答案：A,B,C,E[多项选择题]7、食管裂孔疝的临床表现为（）A.胃食管反流症状，表现为胸骨后或剑突下烧灼感、疼痛、反酸等B.嗳气及腹胀C.吞咽困难D.胸闷、气短、心悸E.误吸参考答案：A,B,C,D,E[多项选择题]8、食管裂孔疝的常规检查项目包括（）A.内镜B.食管测压C.pH测定D.钡剂造影E.胸部CT参考答案：A,C,D,E[多项选择题]9、Barrett食管常规检查项目包括（）A.内镜检查B.胸部CTC.pH测定D.钡剂造影检查E.核素成像参考答案：A,C,D,E[多项选择题]10、贲门失弛缓症常见并发症有（）A.支气管扩张B.食管癌C.膈上憩室D.支气管肺炎E.食管支气管瘘参考答案：A,B,C,D[多项选择题]11、关于食管异物，叙述正确的是（）A.食管异物可发生于任何年龄，最常见于青壮年B.发病率与当地饮食习惯有关，男、女发病率相当C.食管异物所致的穿孔占食管穿孔的比例最高D.由于食管镜的使用，食管异物患者的死亡率已明显下降E.多数患者于发病24h内就诊，也有少数患者就诊时间较长参考答案：D,E[多项选择题]12、关于食管异物的病理学改变，叙述正确的是（）A.食管局部炎症反应的轻重与异物边缘是否锐利以及异物存留时间长短有关B.光滑无刺激的异物可在食管内存留较长时间，而食管仅有轻度肿胀及炎症C.尖锐性异物则可能刺破食管黏膜，继而发生穿孔，形成食管周围炎、脓肿和纵隔炎D.发生致死性大出血者，异物嵌顿部位多靠近大血管E.异物长期存留在食管内，久之可产生食管狭窄，上段憩室，气管-食管瘘等并发症参考答案：A,B,C,D,E[单项选择题]13、关于反流性食管炎，以下哪项描述不恰当（）A.吸烟可诱发胃、食管反流B.如持续时间短且不造成食管黏膜损伤，则属于生理性反流C.迷走神经切断术，不破坏贲门结构，故不会引起反流D.属于GERD中的一种E.长期置胃管可造成反流参考答案：C[单项选择题]14、食管癌的典型临床症状是（）A.咽下疼痛B.食管内异物感C.胸骨后烧灼感D.进行性吞咽困难E.呕吐黏液参考答案：D[单项选择题]15、在我国，下述哪项方法适用于早期食管癌的大规模筛检（）A.食管镜检查B.食管拉网脱落细胞学检查C.X线钡剂造影D.胸部CTE.锁骨上淋巴结活检参考答案：B参考解析：食管拉网脱落细胞学检查简单易行，诊断阳性率可达95％以上，适用于早期食管癌的大规模筛检。
食管外科的脏器替代
常用：
Ⅰ用右半结肠，保留中A作带蒂血管， 顺蠕动，离断右结肠A
若中结肠A与右结肠A边缘血管弓发育不 全，会造成移植肠管缺血或供血障碍
右半结肠是肠内水分吸收主要部分，移 植该段肠管易发生腹泻
Ⅱ用横结肠，以左结肠A为带蒂血管，顺蠕 动，离断中结肠A
左结肠A血管粗大，供血好，与横结肠血管 弓吻合完成，使移植横结肠血供可靠
离断该处结肠， 使移植肠段远段完全呈游离状 该处血供完全依赖左结肠A
仔细观察断端处肠管的色泽及边缘血管搏 动情况
若肠管色泽与正常无异，即使边缘动脉无 搏动亦证明血供良好，随时间推移边缘血 管会慢慢出现搏动
若胃没有手术史，在小弯侧无血管区打开小网膜 孔，移植结肠从该孔上提至欲与食管行吻合处。
贲门残留部，食管腔内分泌物不能引流
结肠
指征
残胃食管癌 食管化学烧灼伤 返流性食管炎疤痕狭窄 食管ca胃代食管吻口瘘行食管外置
优点
结肠系膜宽长，边缘血 管粗壮
能保持移植结肠良好血 供
结肠长度足够，可升、 横、降结肠选择
结肠抗酸能力强
缺点
吻合口瘘发生率高，并发症率高 手术复杂不易掌握 三个吻合口 结肠分泌物有异味，可向口咽部散发
Ⅲ选用左半结肠，以中结肠A为带蒂血 管，离断左结肠A，逆蠕动
手术取中上腹正中切口，探查结肠有无异 常，肝脏有无结节、肿块，贲门旁、胃左 动脉旁有无肿大淋巴结，提起横结肠观察 ，结肠各血管分支是否完好，结肠边缘A弓 是否完整
游离结肠
先沿横结肠分离胃结肠韧带，并向盲部，左 侧至乙状结肠处，分离程度要保证行结肠 与结肠作端端吻合时无张力
转流术
上腹正中＋左颈
移植脏器的选择
胃
最常用的移植脏器 优点：
食管外科的脏器替代
右胸（前外或后外）＋上腹正中＋颈三切口 右胸（前外或后外）＋上腹正中 左胸（后外）或＋左颈 左胸腹联和切口 上腹正中＋左颈
转流术
上腹正中＋左颈
移植脏器的选择
胃
最常用的移植脏器 优点：
上提路径最短 血液供应丰富
胃可塑性大，制成胃管 后能上提至咽部，吻合 口一个，并发症率低
Sconneland 60例尸解分析
回结肠动脉最恒定，无一例缺如 右结肠A12.6％缺如 中结肠A3.6％缺如 升结肠与横结肠之间5％无直接吻合
支或吻合支细小
Steward发现左结肠A与中结肠A在 脾曲处的A弓有完好丰富的吻合， 很少缺如
移植结肠的选择
系膜血管的解剖分布 需要移植的长度
结肠系膜的无血管区 使拟移植肠段及血管弓
能充分舒展
在升结肠中点处，结扎右结肠A与中结肠A的交 通支，及临近结肠系膜，
离断该处结肠， 使移植肠段远段完全呈游离状 该处血供完全依赖左结肠A
仔细观察断端处肠管的色泽及边缘血管搏 动情况
若肠管色泽与正常无异，即使边缘动脉无 搏动亦证明血供良好，随时间推移边缘血 管会慢慢出现搏动
常用：
Ⅰ用右半结肠，保留中A作带蒂血管， 顺蠕动，离断右结肠A
若中结肠A与右结肠A边缘血管弓发育不 全，会造成移植肠管缺血或供血障碍
右半结肠是肠内水分吸ห้องสมุดไป่ตู้主要部分，移 植该段肠管易发生腹泻
Ⅱ用横结肠，以左结肠A为带蒂血管，顺蠕 动，离断中结肠A
左结肠A血管粗大，供血好，与横结肠血管 弓吻合完成，使移植横结肠血供可靠
避免结肠上提后，压迫结肠系膜、成角，影响 血供 关闭腹膜时在结肠旁留一指间隙，避免过紧， 导致系膜内血管受压
转流术
上腹正中＋左颈
移植脏器的选择
胃
最常用的移植脏器 优点：
上提路径最短 血液供应丰富
胃可塑性大，制成胃管 后能上提至咽部，吻合 口一个，并发症率低
Sconneland 60例尸解分析
回结肠动脉最恒定，无一例缺如 右结肠A12.6％缺如 中结肠A3.6％缺如 升结肠与横结肠之间5％无直接吻合
支或吻合支细小
Steward发现左结肠A与中结肠A在 脾曲处的A弓有完好丰富的吻合， 很少缺如
移植结肠的选择
系膜血管的解剖分布 需要移植的长度
结肠系膜的无血管区 使拟移植肠段及血管弓
能充分舒展
在升结肠中点处，结扎右结肠A与中结肠A的交 通支，及临近结肠系膜，
离断该处结肠， 使移植肠段远段完全呈游离状 该处血供完全依赖左结肠A
仔细观察断端处肠管的色泽及边缘血管搏 动情况
若肠管色泽与正常无异，即使边缘动脉无 搏动亦证明血供良好，随时间推移边缘血 管会慢慢出现搏动
常用：
Ⅰ用右半结肠，保留中A作带蒂血管， 顺蠕动，离断右结肠A
若中结肠A与右结肠A边缘血管弓发育不 全，会造成移植肠管缺血或供血障碍
右半结肠是肠内水分吸ห้องสมุดไป่ตู้主要部分，移 植该段肠管易发生腹泻
Ⅱ用横结肠，以左结肠A为带蒂血管，顺蠕 动，离断中结肠A
左结肠A血管粗大，供血好，与横结肠血管 弓吻合完成，使移植横结肠血供可靠
避免结肠上提后，压迫结肠系膜、成角，影响 血供 关闭腹膜时在结肠旁留一指间隙，避免过紧， 导致系膜内血管受压
传统的食管外科术式——Ivor Lewis
• 缺点
– 无法清扫上纵隔和颈部 淋巴结（右喉返） – 对术后肺功能有影响 （与经腹手术相比） – 对于体型较大的患者手 术较为困难
经右胸径路
• 西方国家常规使用－Ivor Lewis手术 • 在我国主要依据个人经验 －更多用于肿瘤位于弓后或弓上水平 • 优点： －便于清扫腹腔淋巴结 －便于行幽门成形术 • Ivor Lewis术式较左侧开胸术式治疗中下段食管 癌的优势目前已被广大学者认同，我国新版的《 食管癌规范化诊疗指南》亦对此作出推荐
管状胃技术
Regional Lymph node stations for staging esophageal cancer
From front
From side
食管切除的范围（横断面）
食管切除的范围（术野）
左侧喉返神经旁淋巴结的清扫
右侧喉返神经旁淋巴结的清扫
喉返神经损伤
●清扫双侧喉返神经链时尽量少用电刀、超声刀等热能量操
作。
●如清扫右侧喉返神经链时不能确定右喉返神经是否损伤，
应放弃左侧喉返神经链清扫，颈部吻合时注意保护喉返神 经。
改良的Ivor-Lewis
“Mckeown手术的两野版”
文献复习
国内的报道近年来在逐渐增多 国外因为是标准术式，基本上每篇文献中均提及
其中Sweet31例，Ivor Lewis58例。
– 优于CT扫描，准确率77-93%。
– 对于T1、T2病变诊断的准确率只有70-82%。 – 其优势表现在T4肿瘤的诊断80-90%.
N、M 分期
• • EUS的优越性明显高于CT扫描。CT的准确率45-74%。 EUS的敏感性、特异性、准确率分别为64–88%, 47–93% 及64–88%。
食管癌的外科治疗
２ 术前 放化 疗
数 目及范围作明确规定 ， 仅要 求在控制并 发症与死亡 率的 同
时尽可能清扫 。近来研 究发现 ， 除淋 巴结转移部 位外 ， 转移淋
巴结大小 、 数量 和清扫淋 巴结 中转移淋 巴结所 占比例 与预后
①肿瘤 明显外 侵 ， 有穿入邻近脏器征象 ； 临 ②
围、 腹内 胃小弯 、 胃左动 脉及腹 主动脉周 围等 处淋 巴结 。从 肿瘤 学角 度出发 ， 对食 管癌 采取食管 大部切 除加胸 、 、 腹 颈三 野淋巴结 清扫手术符合原则 。 ３ 手 术方式选择 食管 癌 目前有多种手术方式 ， 手术入 路的选择 主要 根据 肿瘤所在部位 和手术者个人 习惯 ，Ｔ扫描所示肿大淋 巴结的 ｃ 位置亦为选择手术入路的依据之一 。 目前尚无公认 的标准手
管（ 不行食管切 除术者 ） 并可尝试 通 过 胃造 口处行 逆行 内 ，
镜治疗 ； 可考虑 以近距离 放射疗 法代替外 放射治疗 ； 他方 其 法包括化疗 、 术。ｂ 严重 食 管梗 阻 ： 镜下 管腔 扩张 ； 手 ． 内 导 丝、 球囊扩张 ； 临时应 用可取出的小 直径支架 （ ８—１ ｍ） ６Ｉ 取 ｎ
能 性 与 肿 瘤 部 位 有 关 ， 与 肿 瘤 的外 侵 程 度 有 关 。尽 管 国 内 更
外多个 随机对照研究显示术前放疗不能增加手术 切除率 ， 但
临 床 实 践 证 明 术 前 放 疗 若 能 使 肿 瘤 缩 小 则 手 术 切 除 可 能 性
（ ＩＣ ／ 国肿瘤研 究联合委 员会 （ Ｊ Ｃ 食 管淋 巴结 分布 ＵＣ ）美 ＡＣ ） 图及 日本食管癌学会食管淋 巴结分布图。为准确评价淋 巴结 状态 ， ５版 ＵＣ Ｔ Ｍ分期要求 至少对 ６枚 以上淋 巴结取 第 Ｉ Ｎ 活检行 病理学检奁 ， ７版 Ｔ Ｍ 分期未对术 中淋 巴结清扫的 第 Ｎ
数 目及范围作明确规定 ， 仅要 求在控制并 发症与死亡 率的 同
时尽可能清扫 。近来研 究发现 ， 除淋 巴结转移部 位外 ， 转移淋
巴结大小 、 数量 和清扫淋 巴结 中转移淋 巴结所 占比例 与预后
①肿瘤 明显外 侵 ， 有穿入邻近脏器征象 ； 临 ②
围、 腹内 胃小弯 、 胃左动 脉及腹 主动脉周 围等 处淋 巴结 。从 肿瘤 学角 度出发 ， 对食 管癌 采取食管 大部切 除加胸 、 、 腹 颈三 野淋巴结 清扫手术符合原则 。 ３ 手 术方式选择 食管 癌 目前有多种手术方式 ， 手术入 路的选择 主要 根据 肿瘤所在部位 和手术者个人 习惯 ，Ｔ扫描所示肿大淋 巴结的 ｃ 位置亦为选择手术入路的依据之一 。 目前尚无公认 的标准手
管（ 不行食管切 除术者 ） 并可尝试 通 过 胃造 口处行 逆行 内 ，
镜治疗 ； 可考虑 以近距离 放射疗 法代替外 放射治疗 ； 他方 其 法包括化疗 、 术。ｂ 严重 食 管梗 阻 ： 镜下 管腔 扩张 ； 手 ． 内 导 丝、 球囊扩张 ； 临时应 用可取出的小 直径支架 （ ８—１ ｍ） ６Ｉ 取 ｎ
能 性 与 肿 瘤 部 位 有 关 ， 与 肿 瘤 的外 侵 程 度 有 关 。尽 管 国 内 更
外多个 随机对照研究显示术前放疗不能增加手术 切除率 ， 但
临 床 实 践 证 明 术 前 放 疗 若 能 使 肿 瘤 缩 小 则 手 术 切 除 可 能 性
（ ＩＣ ／ 国肿瘤研 究联合委 员会 （ Ｊ Ｃ 食 管淋 巴结 分布 ＵＣ ）美 ＡＣ ） 图及 日本食管癌学会食管淋 巴结分布图。为准确评价淋 巴结 状态 ， ５版 ＵＣ Ｔ Ｍ分期要求 至少对 ６枚 以上淋 巴结取 第 Ｉ Ｎ 活检行 病理学检奁 ， ７版 Ｔ Ｍ 分期未对术 中淋 巴结清扫的 第 Ｎ
食管胃肠外科实习自我鉴定
食管胃肠外科实习自我鉴定
我自始至终热爱医学事业，对于食管胃肠外科这个专业更是抱有浓厚的兴趣。
在我实习的这段时间里，我认真学习掌握了相关的理论知识，并且积极参与了实际工作，获得了宝贵的经验和技能。
首先，在实习期间，我学习了食管胃肠外科的基本知识和技术。
我通过观察和参与手术，了解了手术操作的步骤和注意事项。
同时，我还积极参与了病人的术前准备和术后护理工作，学会了如何与患者沟通和关怀，提高了自己的人际交往能力。
其次，我在实习期间积极主动地参与科研工作。
我阅读了大量的相关文献，了解了最新的研究进展和治疗方法。
我还参与了医院内部的病例讨论和学术交流，和其他同行一起分享经验和探讨问题。
通过这些科研活动，我不仅加深了对食管胃肠外科的理解，也锻炼了自己的学术能力。
最后，我在实习期间表现出了较强的责任心和团队合作精神。
我始终积极主动地完成领导和师长交给的任务，并且经常主动与师兄师姐交流经验和解决困难。
在团队活动中，我能积极主动地与他人合作，并且能够主动承担起一些重要的工作。
综上所述，我在食管胃肠外科实习中取得了一些积极的成果。
我对该专业的热情和兴趣更加坚定，同时也意识到了自己在其中的不足之处。
我会继续努力，不断学习和提升，为将来成为一名优秀的食管胃肠外科医生而不懈努力。
我国胃食管反流病外科治疗现状及展望
我国胃食管反流病外科治疗现状及展望摘要胃食管反流病（GERD）发病机制复杂，临床特征表现多样化，诊断、治疗方式多样，临床医生应加强对该疾病的认识，针对不同的病人采取个体化的诊疗方式，最大程度的改善病人症状，提高病人生活质量。
我国GERD抗反流外科在不断积累循证医学证据的同时，积极推广及培养更多专业外科医师，掌握GERD标准化诊断与治疗流程，加强并普及对GERD判别、诊断、治疗和预防能力是我国GERD抗反流外科重要的研究方向。
胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD）为临床常见疾病，在全球范围内患病率约为13%，且近年来呈逐渐上升趋势［1］。
腹腔镜抗反流手术已成为治疗GERD的主要外科手段，其疗效得到广泛认可。
目前，我国开展腹腔镜抗反流手术治疗GERD已有20余年，积累了丰富经验，并提供了有力的循证医学证据。
我国GERD外科治疗亦面临挑战和机遇，如何全面推广腹腔镜抗反流手术、培养更多的专业外科医师、提升手术疗效，是需要解决的重要问题。
笔者结合国内外文献和团队经验，回顾我国GERD外科治疗的发展历程，总结现状并展望未来。
1、国内外GERD外科治疗的发展历程GERD外科治疗在西方国家开展历史比较悠久。
1951年，Allison 首次报道通过食管裂孔疝修补术控制GERD症状，开启了人类以外科手段抗反流的时代。
1956年，Nissen首次报道利用胃底360°包绕远端食管来达到抗反流的目的，自此，以胃底折叠术为主流的抗反流手术得到了快速的发展。
1991年，抗反流手术进入微创外科时代，手术损伤及并发症明显减少，国际上抗反流手术量出现指数式增长，欧洲、美国等国家和地区抗反流手术年总量最高>3万例。
我国各地区GERD发病率有所差异，呈现南方地区低于北方地区、东部地区低于西部地区的特点。
广东地区人群GERD患病率约为2.3%，北京、上海两地人群GERD患病率约为5.8%，青海格尔木地区人群GERD 患病率约为9.4%，而新疆喀什地区由于特有的生活习惯和饮食结构导致人群GERD患病率高达23.4%［2-3］。
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食管外科[单项选择题]1、男，42岁，务农，饮水后呛咳2月，以往偶有吞咽哽噎感半年，一个月前有胸部外伤史。
查体除消瘦外尚发现左锁骨上淋巴结如蚕豆大小，质韧。
胸片显示双下肺纹理增粗，吞钡造影发现在气管隆突上2cm水平有钡剂进入气管，因病人呛咳明显不能进一步获得资料。
可能是何种原发疾病引起（）A.食管癌B.食管结核C.纵隔淋巴结核D.气管外伤穿孔后瘘管形成E.以上都是参考答案：E[单项选择题]2、男，42岁，务农，饮水后呛咳2月，以往偶有吞咽哽噎感半年，一个月前有胸部外伤史。
查体除消瘦外尚发现左锁骨上淋巴结如蚕豆大小，质韧。
胸片显示双下肺纹理增粗，吞钡造影发现在气管隆突上2cm水平有钡剂进入气管，因病人呛咳明显不能进一步获得资料。
如果病理诊断是结核，首选的治疗手段是（）A.抗结核治疗B.手术修补C.手术切除D.食管内记忆合金支架E.气管内记忆合金支架参考答案：A[单项选择题]3、男，42岁，务农，饮水后呛咳2月，以往偶有吞咽哽噎感半年，一个月前有胸部外伤史。
查体除消瘦外尚发现左锁骨上淋巴结如蚕豆大小，质韧。
胸片显示双下肺纹理增粗，吞钡造影发现在气管隆突上2cm水平有钡剂进入气管，因病人呛咳明显不能进一步获得资料。
如果病理诊断是炎症，最佳治疗手段是（）A.瘘管切除后分别修补食管和气管B.抗感染后食管切除，胃食管颈部吻合，气管修补C.食管内记忆合金支架D.气管内记忆合金支架E.抗感染抗结核双重治疗参考答案：B[单项选择题]4、术前确诊食道癌最可靠的方法是（）A.CT检查B.食管镜检查C.纤维支气管镜检D.食管拉网检查E.食管吞钡照片参考答案：B[单项选择题]5、诊断食管癌最有价值的症状是（）A.吞咽哽噎感或异物感B.胸背部的疼痛C.声音嘶哑D.呛咳E.不断加重的吞咽困难参考答案：E[单项选择题]6、哪项不是早期食管癌的症状（）A.进食哽噎感B.进食停滞感C.胸骨后烧灼样疼痛D.不能进食半流质E.进食时有异物感参考答案：D[单项选择题]7、男，50岁，嗜烟酒。
近3周来出现吞咽时胸骨后烧灼痛，门诊食管吞钡X 线片未发现明显异常。
为进一步明确诊断，应作何项检查（）A.食管镜检查或食管拉网细胞学检查B.胸骨X线摄片C.胸部CTD.大便潜血试验E.内镜超声检查参考答案：A[单项选择题]8、食管癌病人出现持续胸痛或背痛多表示（）A.癌肿部位有炎症B.癌肿已侵犯食管外组织C.癌肿侵犯交感神经节D.有食管气管瘘E.癌肿较大参考答案：B[单项选择题]9、下列哪项不是食管癌切除、食管重建术的手术方法（）A.结肠代食管术B.空肠代食管术C.食管胃转流吻合术D.主动脉弓上食管胃吻合术E.主动脉弓下食管胃吻合术参考答案：C[单项选择题]10、食管癌多见于（）A.胸上段B.颈部C.胸中段D.腹段E.胸下段参考答案：C[单项选择题]11、食管癌手术切除范围应距瘤体（）A.3～5cmB.5～8cmC.1～2cmD.10cm以上E.以上都不正确参考答案：B[单项选择题]12、某病人行食管癌切除，食管胃吻合术第6天，突然出现胸痛，高热，白细胞23×10/L，中性0.92，下列哪种并发症可能性最大（）A.肺炎B.吻合口瘘C.切口感染D.乳糜胸E.腹腔感染参考答案：B[单项选择题]13、男，63岁，进行性吞咽困难3个月，近1周来出现声音嘶哑。
下列哪项检查对病人最适合（）A.胸部X线片+心电图B.胸部B超+痰细胞学检查+间接喉镜C.胸部MRI+纤支镜D.食管吞钡+食管镜E.癌胚抗原+核素磷扫描+胃液分析参考答案：D[单项选择题]14、进行性吞咽困难患者，突然出现吞咽困难改善或消失，上述情况多提示（）A.食管癌穿孔B.食管痉挛缓解C.水肿及炎症消退D.癌肿组织细胞坏死E.部分癌肿细胞脱落参考答案：E[单项选择题]15、食管癌最常见的发生部位是（）A.颈部食管B.胸部上段食管C.胸部中段食管D.胸部下段食管E.腹部食管参考答案：C[单项选择题]16、早期食管癌最简单易行的确诊方法是（）A.食管镜检查B.X线钡餐检查C.CTD.锁骨上淋巴结活检E.带网气囊食管脱落细胞检查参考答案：E[单项选择题]17、男，60岁，进食后吞咽哽噎感3个月，人渐消瘦，临床高度怀疑食管癌，确诊的方法为（）A.食管脱落细胞检查B.食管吞钡X线检查C.锁骨上淋巴结活检D.CTE.食管镜检查及组织活检参考答案：E[单项选择题]18、下列哪项食管吞钡的X线表现，显示食管癌已发展到晚期（）A.食管管腔狭窄、梗阻B.小龛影C.局限性管壁梗阻D.小的充盈缺损E.局限性粘膜皱襞增粗和断裂参考答案：A[单项选择题]19、男，65岁，进行性吞咽困难6个月，吞钡X线摄片示：食管中段有6cm长的充盈缺损，最佳治疗方法是（）A.手术切除，食管胃吻合术，术后放射治疗B.放射治疗C.化学治疗D.胃造瘘E.放射治疗2～3周后手术切除参考答案：E[单项选择题]20、男，63岁。
进行性吞咽困难7个月，伴声嘶1个月，进食后呕吐明显，治疗应首选（）A.放射治疗B.化疗C.胃造瘘术或食管内记忆合金支架植入术D.中药治疗E.放疗后行根治手术参考答案：C[单项选择题]21、下列哪一项是中晚期食管癌的最典型临床症状（）A.进行性吞咽困难B.持续性胸背部疼痛C.胸骨后烧灼样疼痛D.顽固性逆呃E.声音嘶哑参考答案：A更多内容请访问《做题室》微信公众号[单项选择题]22、下列哪项是食管癌治疗的最佳选择（）A.手术治疗B.放射治疗C.药物治疗+放射治疗D.以手术为主的综合治疗E.免疫治疗参考答案：D[单项选择题]23、颈部及上胸段食管癌多采用的治疗方法是（）A.手术切除B.放射疗法C.联合化疗D.术前放疗加手术切除E.手术治疗加术后放疗参考答案：B[单项选择题]24、早期食管癌是指（）A.病变局限于肌层内B.病变局限于粘膜内C.病变小于3cmD.无吞咽困难症状E.无远处淋巴结转移参考答案：B[单项选择题]25、食管下段癌的治疗原则（）A.先放射治疗后手术B.先手术后放射治疗C.单纯放射治疗D.先化学治疗后手术E.手术切除、手术前不宜放射治疗参考答案：E[单项选择题]26、食管癌经X线钡餐检查，下列哪项是错误的（）A.局限性食管粘膜皱襞断裂B.食管下端鸟嘴状狭窄C.食管壁有小的溃疡龛影D.局限于管壁一侧小的充盈缺损E.局限性管壁僵硬参考答案：B[单项选择题]27、下列哪项不是食管癌的手术禁忌证（）A.声音嘶哑B.气管食管瘘C.严重吞咽困难D.严重恶病质者E.左锁骨上淋巴结转移参考答案：C[单项选择题]28、关于食管癌的临床表现，下列哪一项是错误的（）A.早期症状不明显，可有咽下食物哽噎感、胸骨后烧灼样、针刺样或牵拉摩擦样痛B.中晚期典型症状是进行性吞咽困难C.当癌肿梗阻引起的炎性水肿暂时消退，症状减轻，则可认为病情有所好转D.晚期可侵犯食管外组织，产生持续胸背痛E.若有肝、脑转移，可出现黄疸、腹水、昏迷参考答案：C[单项选择题]29、腐蚀性食管灼伤者，如早期发现有长管状狭窄征象，即应进行（）A.抗生素及激素治疗B.各种食管扩张术C.胃造瘘术或空肠造影术D.狭窄段食管切除及食管重建术E.吞服长粗丝线一根，备以后扩张时导引之用参考答案：E[单项选择题]30、关于贲门失弛缓症，下列哪项是不正确的（）A.又称贲门痉挛或巨食管B.长期食物淤积，可在少数病人诱发癌变C.多见于青壮年，偶见于儿童D.如食管高度扩大，食管吞钡X线检查可见屈曲呈“C”型E.手术治疗通常采用食管下段贲门肌层切开术参考答案：D[材料题]31、A.蕈伞型食管癌B.溃疡型食管癌C.缩窄型食管癌D.贲门失弛缓症E.食管良性狭窄[选择题]1.梗阻症状出现较晚，造影有龛影（）参考答案：B[选择题]2.钡餐造影贲门部呈鸟嘴状狭窄（）参考答案：D[选择题]3.向腔内生长，呈扁平突出肿块（）参考答案：A[材料题]32、A.食管静脉曲张B.贲门失弛缓症C.食管憩室D.食管癌E.食管平滑肌瘤[选择题]1.X线检查示食管下段呈鸟嘴样改变（）参考答案：B[选择题]2.X线检查示食管粘膜呈串珠样改变（）参考答案：A[选择题]3.X线检查示食管粘膜有断裂（）参考答案：D[选择题]4.X线检查示有充盈缺损，但粘膜光滑（）参考答案：E[选择题]5.X线检查示龛影（）参考答案：C[材料题]33、A.缩窄型或硬化型B.髓质型C.溃疡型D.蕈伞型E.腔内型[选择题]1.上述哪一型食管癌较早引起梗阻（）参考答案：A[选择题]2.上述哪一型食管癌梗阻程度较轻（）参考答案：C[选择题]3.上述哪一型食管癌恶性程度较高（）参考答案：B[材料题]34、A.食管癌B.食管平滑肌瘤C.食管化学烧伤瘢痕狭窄D.贲门失弛缓症E.食管憩室[选择题]1. 下列最可能的诊断是：患者，男，52岁，因吞咽困难3月来院就诊。
食管吞钡片示：食管中段长约3cm的狭窄，管壁僵硬，粘膜中断破坏。
过去史无误服强酸、强碱史（）参考答案：A[选择题]2.患者，男，52岁，因吞咽困难6个月来院就诊。
食管吞钡片示：食管中段长约5cm的狭窄，未见粘膜破坏，无明显管壁僵硬。
过去史无误服强酸、强碱史（）参考答案：B[填空题]35Pancoast肿瘤参考答案：是指上叶顶肺癌，可以侵入纵隔和压迫位于胸廓上口的器官和组织，如第1肋骨、锁骨下动脉和静脉、臂丛神经、颈交感神经等，产生剧烈胸肩痛、上肢静脉怒张、水肿、臂痛和上肢运动障碍，同侧上眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、面部无汗等交感神经综合征。
[填空题]36混合型肺癌参考答案：少数肺癌病例同时存在不同类型的癌肿组织，如腺癌内有鳞癌组织等，这类癌肿称为混合型肺癌。
[填空题]37Barrett食管(Barrett’s esophagus)参考答案：食管下段有柱状上皮内衬，胃食管返流时，常作为修复性反应出现，被认为是癌前病变，常演变为食管癌，尤在西方多见。
Barrett食管主要依据内镜诊断，一般认为须距食管胃结合部至少有3cm以上处的柱状上皮覆盖，才能称Barrett食管。
亦有人认为Barrett食管是先天性的，因为胎儿发育时期，食管下段为柱状上皮，以后被鳞状上皮替代。
[填空题]38贲门失弛缓症(achalasia of cardia)参考答案：又称贲门痉挛。
病因未明。
多数病人食管壁肌层间神经节发生变性或数目减少，胆碱能功能减退食管蠕动减弱或消失，贲门不能松弛，以致食物淤积，食管扩张及肥厚，有时粘膜充血，发炎，甚至发生溃疡。
长期食管淤积，慢性刺激食管，少数病人可诱发癌变。
[填空题]39支气管腺癌可分为哪几种类型?参考答案：可分为3种类型：①支气管类癌，最常见的1种类型；②支气管囊性腺样癌，亦称圆柱型腺癌；③黏液表皮样癌，最为少见。
[填空题]40简述肺癌放射性治疗的相对禁忌证?参考答案：肺癌放射性治疗的相对禁忌证如下:①健康情况不佳，呈现恶病质者；②高度肺气肿放射治疗后将引起呼吸功能代偿不全者；③全身或胸膜、肺广泛转移者；④癌变范围广泛，放射治疗后将引起广泛肺纤维化和呼吸功能代偿不全；⑤癌性空洞或巨大肿瘤，后者放射治疗将促进空洞形成。