电缆隧道风险告知书
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隧道洞口作业安全风险告知书尊敬的施工人员:欢迎你加入本项目的隧道洞口作业团队。
在进行工作之前,我们需要提醒你一些可能存在的安全风险和应对措施,以确保你的个人安全和施工工作的顺利进行。
一、施工区域风险:1. 坍塌风险:隧道施工过程中,地方的地质条件十分复杂,可能存在坍塌的风险。
施工人员在工作过程中应严格按照监理和工程方的要求,进行支护工作,并佩戴好安全帽、防护鞋,以及相关的防护装备。
2. 火灾风险:在隧道施工作业中,由于施工现场需要使用大量的电线和设备,存在火灾的风险。
施工人员应严格按照规范操作,并保持工作现场的清洁、整洁,确保维护好设备的正常运行。
二、机械设备风险:1. 起重机械风险:在进行隧道洞口作业时,可能需要使用起重机械进行吊装作业。
施工人员应具备起重机械操作证书,并按照操作规范进行操作,确保起重机械的平稳、安全运行。
2. 混凝土泵风险:隧道施工过程中需要进行混凝土灌浆作业,可能需要使用混凝土泵。
施工人员在操作混凝土泵时,应做好泵车的固定和通信设备的调试,保持泵车的稳定运行。
三、环境体系风险:1. 空气质量风险:在隧道洞口作业过程中,施工人员可能会暴露在较差的空气质量环境中,如粉尘、有害气体等。
施工人员应佩戴好呼吸器具,并留意工作现场的通风情况,确保良好的工作环境。
2. 灯具亮度风险:隧道洞口作业处于较为黑暗的环境中,施工人员容易发生目光疲劳、视线不清的情况。
施工人员应注意定时休息,以及佩戴好合适的护眼装备,确保视力的正常使用。
四、应急处理风险:1. 应急情况处理:任何一项工程都存在一定的风险,如果遇到事故或意外情况,施工人员应及时报告,根据预案进行应急处理,并在第一时间向现场负责人求助和寻求支援。
2. 消防和急救措施:尽管我们有消防设备和急救人员在现场,但施工人员仍然需要了解和熟悉基本的消防和急救措施,以便在必要时采取正确的应对措施。
总之,在隧道洞口作业过程中,施工人员的安全是我们最关注的问题。
XXXX项目经理部从业人员安全风险告知书亲爱的班组您在我项目即将从事隧道施工工作,为了使您更好的了解该项工作中所存在的安全风险及正确的防范措施、应急处置措施等,特编制本安全风险告知书,请您认真阅知,如您有困难或疑惑,请及时向我们专职安全员提出,他们将会向您耐心讲解。
如您确定已清楚了解所从事工作的安全风险后,请在下方签上您姓名。
一、混凝土喷锚存在的危险源及防范措施1、作业前检查工作台架整体稳定性,爬梯牢固可靠,不得就进攀爬支架上下。
工作台周边用钢管密目网围护,且围护的下端与平台面不得留有间隙,以防小型工具掉落。
2、作业中应注意喷射机的工作状况,听见异响应马上停止查看原因,特别注意是否存在爆管危险。
3、喷射作业时个人防护用品要齐备,若擦拭护目镜时,应停止作业,不得边擦拭边作业。
4、喷射作业时,应经常检查出料弯头、输料管和管路接头,处理故障时应断电、停风。
5、锚杆安设应逐根进行,待一根安装到设计深度并锚固后,再进行下一根安设,不得把未锚固的锚杆悬放在孔洞中。
6、当发现已喷锚区段的围岩有较大变形或锚杆失效时,应立即在该区段增设加强锚杆,其长度不小于原锚杆长度的1.5倍。
如喷锚后发现围岩突变或围岩变形量超过设计允许值时,宜用钢支架支护。
1、必须佩戴好安全帽,系紧帽绳及其它防尘用品;高空作业时系好安全带。
2、作业前必须熟悉周围环境,清除洞顶浮石;作业时必须头脑清醒,精神集中,听从班组长统一指挥。
3、洞内电线、各种电气设备摆放整齐,漏电保护设置齐全;所有转动机械必须有防护罩或防护栏。
4、爆破时严格遵守爆破组织设计和各项规章制度。
5、遇到不良地质地段施工时,应按照先治水、短开挖、弱爆破、先护顶、强支护、早衬砌的原则稳步前进。
6、隧道内严禁干打眼(干风枪),凿岩作业必须使用湿式钻眼,佩戴好防尘口罩。
7、当进行台车上平面作业时,必须设置防坠护栏。
8、各工种之间应相互配合,当多工种平行或交叉作业时,必须留有足够的安全间距,交叉立体作业时,要设置隔离防护层。
香格里拉东外环项目总承包部从业人员安全风险告知书编号:隧道施工的同志:您在我项目总承包部即将从事隧道施工工作,为了使您更好的了解该项工作中所存在的安全风险及正确的防范措施、应急处置措施等,特编制本安全风险告知书,请您认真阅知,如您有困难或疑惑,请及时向我们专职安全员提出,他们将会向您耐心讲解。
如您确定已清楚了解所从事工作的安全风险后,请在安全风险告知书签到表上签名并印上手印。
安全风险告知一、重大风险1、作业前检查工作台架整体稳定性,爬梯牢固可靠,不得就近攀爬支架上下。
工作台周边用密目安全网维护,且维护的下端与平台面不得留有间隙,以防小型机具掉落。
2、作业中应注意喷射机的工作状况,听见异响应马上停止查看原因,特别注意是否存在爆管危险。
3、喷射作业时个人防护用品要齐备,若擦拭护目镜时,应停止作业,不得边擦拭边作业。
4、喷射作业时,应经常检查出料弯头、输料管和管路接头,处理故障时应断电、停风。
5、锚杆安设应逐根进行,待一根安装到设计深度并锚固后,再进行下一根安设,不得把未锚固的锚杆悬空放在洞中。
6、当发现已喷锚区段的围岩有较大变形或锚杆失效时,应立即在该区段增设加强锚杆,其长度不小于原锚杆长度的1.5倍。
如喷射后发现围岩突变或围岩变形量超过设计允许值时,宜用钢支架支护。
7、必须佩戴好安全帽,系紧帽绳及其他防尘用品;高空作业时系好安全带。
8、作业前必须熟悉周围环境,清除洞顶浮石;作业时必须头脑清醒,精神集中,听从班组长统一指挥。
9、洞内电线、各种电气设备摆放整齐,漏电保护装置齐全;所有转动机械必须有防护罩或防护栏。
10、爆破时严格遵守爆破组织设计和各项规章制度。
11、遇到不良地质地段施工时,应按照先治水、短开挖、弱爆破、先护顶、强支护、早衬砌的原则稳步前进。
12、隧道内严禁打干眼,凿岩作业必须使用湿式凿岩,佩戴好防尘口罩。
13、当进行台车上平面作业时,必须设置防护坠落。
14、各工种之间应相互配合,当多工种平行或交叉作业时,必须留有足够的安全间距,交叉立体作业时,要设置隔离防护层。
电缆隧道风险告知书尊敬的用户:首先,感谢您选择我们公司的电缆隧道服务。
为了保障您的安全和利益,我们特为您准备了一份电缆隧道风险告知书,希望您能认真阅读、理解并遵守相关规定。
一、电缆隧道的安全风险电缆隧道是为了方便电缆布置和维护而建造的地下通道,但由于施工环境等因素的限制,电缆隧道存在一定的安全风险。
主要风险如下:1. 建筑结构风险:建筑物的老化、磨损、变形等因素可能导致电缆隧道损坏,存在倒塌、坍塌等风险。
2. 材料和设备风险:电缆隧道内的材料和设备可能出现故障,如电缆绝缘破损、设备过载等,存在着电气火灾、爆炸等风险。
3. 环境风险:电缆隧道通常处于密闭的环境中,如果通风系统不良或者有可燃气体泄漏,可能引发窒息、中毒、爆炸等安全风险。
4. 作业风险:在电缆隧道进行施工、维护和检修等作业时,可能会遇到高处坠落、电击、机械伤害等风险。
5. 自然灾害风险:在地震、洪水、地面塌陷等自然灾害发生时,电缆隧道可能面临崩塌、水灾等风险。
二、安全措施和注意事项为了降低电缆隧道的风险,并确保您的安全,我们建议您采取以下安全措施和注意事项:1. 严格按照规定进行管理和维护,确保电缆隧道的稳定和安全。
2. 在电缆隧道进入施工或作业前,需严格检查设备、材料和通风系统的正常运行情况,确保不存在故障和危险。
3. 作业人员应持有相关的资质证书,并严格按照安全操作规程执行作业,保证自身安全。
4. 在电缆隧道施工和作业时,应配备有效的个人防护装备,如安全帽、护目镜、工作服等,防止事故的发生。
5. 注意保持电缆隧道的清洁和干燥,定期对设备进行维护和检修,确保设备正常运行。
6. 发现任何异常情况,如漏水、气味异常等,应立即报告相关责任人,采取应急措施并暂停作业。
7. 预防火灾风险,禁止在电缆隧道内吸烟、明火作业以及携带易燃、易爆物品进入。
8. 地震、洪水等自然灾害发生时,及时采取安全避难措施,确保自身的生命安全。
三、责任和权益声明1. 我们将尽最大努力确保电缆隧道的安全运行,但对于不可抗力因素导致的事故和损失,如自然灾害、恶劣天气等,我们不承担责任。
隧道防水施工安全风险告知
尊敬的施工人员:
在进行隧道防水施工之前,我们首先要了解并重视隧道防水施工的安全风险。
为了确保施工过程中的安全,以及施工人员的生命财产安全,特向各位提供以下安全风险告知:
1. 作业环境风险:隧道防水施工的作业环境存在一定的危险性,包括高温、高湿、低氧等因素。
在施工前,请确保通风良好,并做好个人防护措施,避免中暑、疲劳等情况发生。
2. 施工材料风险:防水施工使用的防水涂料、胶水等材料可能存在刺激性气味和有害物质。
请在施工前了解材料的安全使用方法,并佩戴合适的防护用具,如呼吸器、手套、护目镜等。
3. 电气设备风险:隧道内存在电气设备,如照明灯具、电动工具等,存在触电风险。
在进行施工时,请遵守电气安全操作规程,确保设备安全可靠,避免电器火灾和触电事故的发生。
4. 固定设备风险:施工过程中可能需要使用脚手架、吊篮等固定设备。
请在使用前进行检查,确保设备结构完好、连接牢固,避免发生设备坍塌或坠落的意外事故。
5. 物料搬运风险:隧道施工过程中可能需要搬运重物或使用机械设备。
在操作过程中,请使用合适的起重工具,确保操作规范,避免物料滑落、碰撞或压伤的危险。
6. 紧急情况风险:在施工过程中,突发紧急情况可能会发生,如火灾、瓦斯泄漏等。
请提前制定应急预案,做好紧急疏散演练,以应对可能发生的突发情况。
希望各位施工人员在进行隧道防水施工时,始终牢记安全第一,严格按照相关规定操作,共同努力营造安全的施工环境。
请务必请详细了解并熟知以上安全风险告知内容,以确保施工期间的安全。
祝工作顺利!。
隧道洞口作业安全风险告知书根据我部隧道附属安全施工条件及隧道施工本身危险性,总结我部隧道施工存在以下安全隐患,并制定安全防范措施,现在告知如下:一、存在的危险源及防范措施1、迅速撤离非支护人员、并派员监护;2、及时组织专业队伍抢修、更换、加固、直至整修规范;3、严格执行隧道施工安全操作规程1、电线接线电器设备操作必须由专业电工进行;接线规范,老化、破损电线必须更换;接头包扎须规范;2、电线电箱架空,不得落地二、安全注意事项1、作业前检查工作平台整体稳定性,爬梯牢固可靠,不得就进攀爬支架上下。
工作台周边用钢管密目网围护,且围护的下端与平台面不得留有间隙,以防小型工具掉落。
2、注意个人防护,戴好安全帽,高处作业佩戴安全带,保证人员在平台上操作安全。
三、潜在突发安全事故及应急措施现场人员应大声呼叫,并拨打现场工程师电话,查看人员受伤情况,首先确保呼吸顺畅,不能随意搬动伤者,等待救援。
如伤者停止呼吸,应用口对口的人工呼吸法来维持气体交换(将伤者头侧向一边清理口腔阻塞物将伤者仰卧、松开衣物将头后仰,使下颌角与耳垂连线垂直于地面捏住鼻孔、贴嘴吹气放开嘴鼻换气,每5秒吹气一次)。
如心脏停止跳动,应用体外人工心脏挤压法来维持血液循环(跪在伤者一侧或骑跪在其腰部两侧两手相迭,手掌根部放在伤者胸口凹膛掌根用力垂直向下缓慢挤压然后迅速松开,每秒1次)。
发现人员应大声呼叫,并拨打现场工程师电话,迅速用干净毛巾或细绳给伤者止血(止血方式同上),如停止呼吸,应掐人中或进行人工呼吸(同上),并等待救援。
1、首先切断电源,如无法找到电源开关,应立即用干木材或绝缘材料使触电者脱离电源;2、迅速将触电者抬至通风场平躺,让后检查触电者心跳及呼吸情况;3、如心跳立即停止时,应采用人工呼吸和心脏复苏按压法,对触电者进行抢救;4、抢救的同时通知项目安全领导抢救小组、通知急救中心。
⑴享受工伤保险待遇和人身伤害索赔权;⑵危险因素和应急措施的知情权;⑶安全管理的批评、检举、控告权;⑷拒绝违章指挥和强令冒险作业权;⑸危险情况下的停止作业和紧急撤离权;⑹获得符合国家标准和行业标准的劳动防护用品权;⑺获得安全生产教育和培训的权利;⑻对本单位安全生产工作的建议权。
隧道支护作业岗位危险告知书编号:03:你将从事的隧道支护作业,存在着落石伤人、坍塌、坠落、触电、和毒害气体等岗位危险,予以告知。
你在作业时务必遵守相关的规章制度、专项工程安全施工方案、安全技术措施,并熟记作业要点及其特性,掌握好相应的安全防范技能;进入作业场所后,要进行重新检查,发现异常情况和不安全因素必须及时采取有效措施排除;要正确使用和佩戴劳动保护用品,在做好自我防范的同时,还要认真贯彻联保互保。
同时对以下针对性措施必须经常对照执行:1、初期喷锚支护应紧跟工作面,一般距工作面不大于4m,遇破碎地层时,应进行超前锚杆支护(或管棚预支护)。
2、喷锚支护前,应清除工作面、拱顶和两帮危石;采用的脚手架应牢固可靠,喷射手应配戴防护用品;机械各部应完好正常,压力应保持在0.2mpa左右;注浆管喷嘴及喷枪头严禁对人放置。
3、坚持对已支护洞段的检查工作,当发现已喷区段的围岩有较大变形(或出现裂缝)或锚杆失效时,应立即在该区段增设加强锚杆,其长度应不小于原锚杆长度的1.5倍。
如喷锚后发现围岩突变或围岩变形量超过设计允许值时,应用钢支架支护。
4、当发现量测数据有不正常变化或突变,洞内或地表位移位大于允许位移位,洞内或地表出现裂缝以及喷层出现异常裂缝时,均应视为危险信号,必须立即通知作业人员撤离现场,待制定处理措施后才能继续施工。
5、当地压造成的顶帮位移值达到相对稳定时(国家规定的范围内)随隧道开挖工作的推进,及时进行衬砌工作。
6、衬砌使用的脚手架、工作平台、拖架平台、跳板、梯子等应安装牢固,不得有露头的钉子和突出的尖角。
靠近通道的一侧应有足够的净空,以保证车辆、行人的安全通过。
7、脚手架、拖架平台上所站人数及堆置的建筑材料,不得超过其计算载重量,严禁上下同时作业。
8、安装、拆除模板、拱架时,工作地段应有专人监护。
拆下的模板不得堆放在通道上。
9、采用模板台车进行全断面衬砌时,台车距开挖面的距离不得小于260m,台车下的净空应能保证运输车辆的顺利通行。
电力电缆线路保护区内施工安全风险告知书根据国家有关规定及《电力设施安全条例》等法律法规,电力设施的施工必须满足一定的要求和规范,特别是在电力电缆线路保护区内施工安全,相关法规特别强调。
为保障施工人员身体安全,现告知施工方以下有关电力电缆线路保护区内施工安全风险问题,特此发布告知书。
1. 安全风险问题电力电缆线路保护区内施工存在以下风险问题:1.1 电击风险电力电缆线路保护区内存在高电压、电磁辐射等潜在的危险,一旦施工人员接触到电力设施,可能会发生电击。
1.2 爆炸风险电力电缆线路的运行中,铁塔、电缆等部分可能会出现损坏、漏电等故障,进而可能导致火花、爆炸等事件。
1.3 意外伤害风险由于电力设施周边地域复杂,有些地区可能存在山洞、深涧、危险路段等自然环境风险,也有可能无法直接观测到电线,一旦施工人员进入到这些区域内,可能会遭受意外伤害。
2. 安全管理要求基于以上几个安全风险,我们提供如下的安全管理要求:2.1 预知风险,并制定出施工方案施工前,必须全面评估电力电缆线路保护区内的风险,制定出相应的施工方案,需要包括安全方案、应急预案等,整体施工要求有条有理,严格按照要求进行。
必须禁止未经允许随意进入施工区域。
2.2 保持一定距离根据国家规定,施工人员必须与电力设施保持一定的距离,以保证人身安全。
因此,必须按照九米以上的要求进行施工,保持对电力设施的安全距离。
2.3 佩戴个人防护用品施工人员必须在作业前配备防护用品,并且确保个人防护用品有一定的防电击能力,例如:绝缘胶鞋、手套、头盔、安全绳、安全带等。
2.4 加强安全监管和培训在施工过程中,必须设立专门的安全检查人员,加强监管,识别隐患并及时解决。
同时,为施工人员提供安全技能培训,增强其对电力设施安全的认识和应急处理能力。
2.5 严格按要求进行施工在整个施工过程中,必须严格按照安全管理规定进行施工,一旦发现问题必须及时进行整改和修复,禁止随意对电力设施进行改动和拆卸。
XXXX项目经理部从业人员安全风险告知书亲爱的班组您在我项目即将从事隧道施工工作,为了使您更好的了解该项工作中所存在的安全风险及正确的防范措施、应急处置措施等,特编制本安全风险告知书,请您认真阅知,如您有困难或疑惑,请及时向我们专职安全员提出,他们将会向您耐心讲解。
如您确定已清楚了解所从事工作的安全风险后,请在下方签上您姓名。
一、混凝土喷锚存在的危险源及防范措施1、作业前检查工作台架整体稳定性,爬梯牢固可靠,不得就进攀爬支架上下。
工作台周边用钢管密目网围护,且围护的下端与平台面不得留有间隙,以防小型工具掉落。
2、作业中应注意喷射机的工作状况,听见异响应马上停止查看原因,特别注意是否存在爆管危险。
3、喷射作业时个人防护用品要齐备,若擦拭护目镜时,应停止作业,不得边擦拭边作业。
4、喷射作业时,应经常检查出料弯头、输料管和管路接头,处理故障时应断电、停风。
5、锚杆安设应逐根进行,待一根安装到设计深度并锚固后,再进行下一根安设,不得把未锚固的锚杆悬放在孔洞中。
6、当发现已喷锚区段的围岩有较大变形或锚杆失效时,应立即在该区段增设加强锚杆,其长度不小于原锚杆长度的1.5倍。
如喷锚后发现围岩突变或围岩变形量超过设计允许值时,宜用钢支架支护。
1、必须佩戴好安全帽,系紧帽绳及其它防尘用品;高空作业时系好安全带。
2、作业前必须熟悉周围环境,清除洞顶浮石;作业时必须头脑清醒,精神集中,听从班组长统一指挥。
3、洞内电线、各种电气设备摆放整齐,漏电保护设置齐全;所有转动机械必须有防护罩或防护栏。
4、爆破时严格遵守爆破组织设计和各项规章制度。
5、遇到不良地质地段施工时,应按照先治水、短开挖、弱爆破、先护顶、强支护、早衬砌的原则稳步前进。
6、隧道内严禁干打眼(干风枪),凿岩作业必须使用湿式钻眼,佩戴好防尘口罩。
7、当进行台车上平面作业时,必须设置防坠护栏。
8、各工种之间应相互配合,当多工种平行或交叉作业时,必须留有足够的安全间距,交叉立体作业时,要设置隔离防护层。
中煤三建广州分公司厚德项目部
施工安全风险告知书
单位:
您即将进入施工中的……………………….施工现场,由于施工的局限性,施工过程中会存在一定危险因素。
为了使便您更好了解我方施工过程中存在的安全风险、正确的防范措施及应急处置措施等,特编制本安全风险告知书,请您认真阅读,并严格遵照执行。
如您有困难或疑惑,请向…………………………..提出,我们将会向您耐心讲解。
一、存在的安全风险及防范措施
二、安全注意事项
1、你方进入施工现场前必须接受三级安全教育、安全考试及安全技术交底,考试合格;
2、你方进入施工现场必须戴好安全帽,系好帽带,穿好制式工作服,佩戴胸卡;
3、你方应按时参加你方组织的每天班前安全活动会,并履行签字手续;
4、你方人员要服从你方的安全管理,遵守各项安全规章制度及安全操作规程;
5、你方作业前必须检查工作面,消除安全隐患;高空作业必须系好安全带;
6、你方不擅自动用与工作内容无关的其他物件及设备、设施;
7、你方进入现场必须走安全通道,注意起重吊装;
8、你方严禁擅自私拉乱接电源,不得带电操作任何电气设备;
9、你方动火作业必须经审批办理动火作业票,并严格落实消防措施;
10、你方多人作业时必须协调一致相互配合,多人交叉作业时必须保持安全距离;立体交叉施工必须有防护隔离措施;
11、你方特殊工种必须持证上岗;
你方的安全生产工作主要内容:施工作业面安全防护,劳动保护用品的配备和使用情况,职工的教育考核及遵章守纪情况,特种作业人员上岗和设备设施验收情况等。
对管理松懈、责任制度不落实、事故隐患严重和违章指挥、违章操作、违反劳动纪律等情况有权责令予以纠正。
12、你方必须严格执行《中华人民共和国安全生产法》、《施工现场临时用电安全技术规范》(JGJ46-2005)及其他有关安全生产法律、法规、标准,《广州市安全生产条例》、《广州市建筑工地安全文明施工管理规定》。
13、你方在施工前必须对施工人员进行三级安全教育及安全技术交底。
14、你方必须教育职工保护好施工现场的安全防护设施,不得随意拆改过井内防护设施。
防护设施影响施工作业时,事先书面报告我方项目部,经书面批准后方可改动,事后及时恢复。
15、你方自带的施工设备及小型机具,必须符合国家标准、规定,做到机械设备使用性能良好,安全防护装置齐全、灵敏有效。
16、在施工过程中你方必须按临电安全技术规范设置临时用电线路,漏电保护剂接地必须符合要求。
17、在施工过程中你方必须对高空作业人员进行监管,为作业人员配发安全带,并监督正确使用。
18、在施工过程中你方必须执行工程施工组织设计和安全技术交底,严格按操作规程进行作业,消除事故隐患,杜绝违章指挥、违章作业。
19、在施工过程中你方必须按要求设置临时照明,照明满足施工要求。
20、隧道内你方施工造成的孔洞、临边防护措施由你方落实到位。
21、隧道内你方施工区域安全警示标志、标示由你方落实到位。
22、隧道内消防器材配备由你方落实到位。
23、你方施工人员、特殊工种、小型机械操作手按规定配备个人防护用品,必须按施工组织设计和安全技术交底,严格按操作规程进行施工,持有效证件上岗。
24、你方必须严格落实班前安全活动,每天站班会必须全员签字。
25、你方不得擅自进入我方设有“警告”标志的区域内作业,否则造成的后果有你方承担。
三、潜在突发安全事故及应急措施:
四、施工人员权利和义务:
1、享有的权利
(1)危险因素和应急措施知情权;
(2)安全管理批评、检举、控告权;
(3)拒绝违章指挥和强令冒险作业权;
(4)危险情况下停止作业和紧急撤离权;
(5)获得行业标准的劳动防护用品权;
(6)获得安全教育和安全知识培训权;
(7)对本项目安全工作的建议权;
2、必须遵守的义务
(1)遵守本项目部各项安全规章制度和安全操作规程,服从安全管理;
(2)正确佩戴防护用品,不违章作业,野蛮施工;
(3)自觉接受安全教育培训,考试,提高安全操作技能,增强事故预防能力和应急处置能力;
(4)发现施工现场存在安全隐患,应当立即向现场安全管理人员或项目经理报告。
五、本人郑重申明
本人已经清楚了解到盾构施工本岗位所存在的安全风险,愿意承担此风险,在施工中严格遵守、落实相关安全措施,做到不伤害自己,不被他人伤害,不伤害他人。
签名(手印):日期:。