上消化道出血课件

见改善；或经过迅速输液、输血后，中心静脉压仍在下降 ③血红蛋白、红细胞计数与红细胞压积继续下降，网织红细胞计数持
续增高 ④补液与尿量足够的情况下BUN持续或再次增高 ⑤胃管抽出物有较多新鲜血
(三）出血部位及病因的判断
首先根据病史和体检发现推断出血的病因和部位： 1.比如消化性溃疡的胃痛 2.门脉高压的肝炎 3.长期饮酒史以及体检的阳性体征（腹水、脾大、腹壁静脉
出血严重程度的评估： 出血量的估计：
1. 出血量5～10ml→粪隐血（＋） 2.出血量50～100ml→黑粪 3.胃内储积血量250～300ml→呕血 4.一次出血量≤400ml→一般不引起全身症状 5.一次出血量>400ml～500ml→头昏、心慌、乏力 6. 短期出血量>1000ml—→周围循环衰竭表现
食管囊(35～45mmHg) 胃囊(50～70mmHg)
❖不推荐作为首选治疗措施
内镜止血
•指征
–食管静脉曲张出血
–有近期出血迹像的溃疡，杜氏溃疡，息肉出血
➢喷射状
➢渗血性活动性出血 ➢有血管裸露
内镜止血治疗
➢有血凝块附着
➢溃疡基底洁净 ➢溃疡内有黑或红色出血点
不需内镜治疗
注射止血治疗
喷洒止血
3. 生命体征的观察护理
• 严密监测患者生命体征,如 心率、血压、呼吸、尿量 及意识变化。观察呕血及 黑便情况。
• 定期复查血红蛋白浓度,红 细胞计数,血细胞比容与血 尿素氮。
• 意识状态,四肢末梢的温度 和湿度.
4.管收缩所 致的不良反应.可引起严重心脏并发症。用药后 如出现心悸、胸闷、心率失常、腹痛、面色苍白 、出汗等。应立即停药，并给硝酸甘油或硝酸异 山梨酯片含服。 奥曲肽药物不良反应轻，如恶心、腹泻、腹 痛、偶有心悸、胸闷，但心电图无变化，虽然不 良反应轻，仍应加强观察及时处理。
(1)胃镜检查的最好时机是在出血后24～48h内进行。可 以直接观察出血部位或进行病因诊断，同时可对出血部 位进行止血。 (2)处于失血性休克的病人，应首先补充血容量，待血压 有所平稳后做胃镜较为安全。 (3) 事先一般不必洗胃准备，但若出血过多，估计血块 会影响观察时，可用冰水洗胃后进行检查。 2 X线钡剂造影 一些肠道的解剖部位不能被一般的内镜窥见，而且由于 某些内镜医师经验不足，有时会遗漏病变，这些都可通 过X线钡剂检查得以补救 。
<80
>120
<70/50
少尿或 尿闭
烦躁、意识模 糊或昏迷、水
肿
出血是否停止的判断
1.不能以黑粪作为继续出血的指标（肠道积血需经约3日才能排尽） 2.下列情况应考虑继续出血或再出血： ①反复呕血or黑粪次数增多、粪质稀薄，或排出暗红以致鲜红色的血
便，伴有肠鸣音亢进 ②在24小时内经积极输液，输血仍不能稳定血压和脉搏，一般状况未
弥漫性少量轻微渗血的出血灶，将凝血酶4000U或用喷管直接 喷洒到病灶处止血
止血夹止血
组织粘合剂注射术 ：
组织粘合剂(氰基丙烯酸 酯)——快速固化的物质 遇血即凝固，起止血作用
注意：
在静脉腔未完全闭塞前大块固化 组织黏合剂排出可再发大出血，
早期在静脉腔未完全闭合前排胶 致死性大出血。
手术治疗
经积极内科治疗仍有活动性出血者，应掌握时机进行手术治疗，其指征是： ① 上消化道大出血且出现休克，经积极止血处理和大量快速输血，仍不能 止血和改善病情者应立即手术。 ② 反复发生消化性溃疡大出血且间隔时间较短者，可考虑早期手术治疗。 ③ 年龄超过４５岁的消化性溃疡出血，出血量多，经２４小时治疗仍出血 不止者。 ④ 消化性溃疡出血合并幽门梗阻、穿孔或疑有癌变者。 ⑤ 癌肿出血，诊断一旦明确，应尽早手术。 ⑥食管、胃底静脉曲张破裂出血经三腔气囊管压迫止血无效，或三腔气囊 管压迫止血经放气后再出血者，无腹水，肝功能良好者。
➢ 前驱症状
➢ 呕血
咖啡渣样 -----血液经胃酸作用形成正铁血红素所 致。 • 鲜红或有血块-----出血量大，未经胃酸充分混合即 呕出 。
黑粪 • 柏油样 -----血红蛋白的铁经肠内硫化物作用形成
硫化铁 • 暗红甚至鲜红色----出血量大，血液在肠内推进快
➢ 失血性周围循环衰竭 ⑴起初表现:头晕乏力 心悸出汗 恶心 晕厥 ⑵休克早期:P↑ 脉压↓BP正常 ⑶休克期：症状进一步加重，皮肤厥冷苍白，意识障碍，尿量↓
……
健康教育
知识宣教 饮食指导 身心休息 在医生指导下用药，异常时及早就医。
六、预后：与病因有关
溃疡病引起出血一般预后较好， 肝硬化所致出血预后不佳。
血管加压素 药物止血
生长抑素
三（四）腔二囊管压迫止血
硬化剂注射止血(EVS)
内镜直视止血 其他：手术
曲张静脉套扎术(EVL) 组织粘合剂注射法
出血量大、速度快、再 出血及死亡率高
三腔二囊管
气囊－压迫止血
优点：止血确实
缺点：痛苦，并发症多 (吸入性肺炎、窒息，食 管粘膜坏死、心律失常等) 早期再出血率高
5.气囊压迫止血的护理
• 24h放气休息15分钟，再充气；一般压迫3～4天。 • 定时抽吸胃管，观察有无出血。 • 保持鼻腔黏膜清洁湿润。每日石腊油滴鼻3次
• 出血停止后放气观察24小时，未再出血可拔管。拔管前让患者口 服30ml石蜡油，润滑管壁，以免拔管时损伤黏膜造成再次出血。
• 昏迷患者可将气囊放气后，继续保留三腔管以便从胃管内注入高 热量的流质饮食和药物。
止血治疗 （一)
口服凝血酶、去甲肾上腺素
非曲张静脉出血 的止血方法
多见于溃 疡出血
抑制胃酸分泌药：PPI (首选)、 H2RA、
内镜直视止血：激光光凝、高 频电凝、微波、钳夹、局部用 药（喷洒、注射）
1/10000肾上腺素or硬化剂
其他：手术、介入（血管栓塞）
止血治疗(二）
曲张静脉出血 的止血方法
• 用500㎎/L的含氯制剂消毒液擦床头和洒地面，防止交叉感染。 • 做好皮肤护理，保持皮肤清洁干燥. 注意保暖，防止着凉， • 加强口腔护理。 • 每2h翻身1次，扣背1次，必要时可给雾化吸入。
四 、 主要护理诊断
P1组织灌注量不足：与呕血、黑便致血容量减少有关 P2活动无耐力：与失血性周围循环衰竭有关 P3有受伤的危险：创伤、窒息、误吸 P4恐惧：与生命、健康受到威胁有关 P5知识缺乏：缺乏疾病及防治知识
(二)护理要点
1.出血后的急救护理抢救出血性休克关键在迅速止血 与补充血容量。 护理人员一旦发现病人有出血情况,应在通知医生 的同时,尽快建立多条静脉通路,以利输液、输血、 迅速补充血容量。
2．补液速度与补液量要根据出血量的多少来决定
根据病情急缓和血压回升情况安排输液的先 后顺序和补液速度,以达到升压、止血的目的。
（二）病情判断 诊断依据： 1.有引起上消化道出血的原发病，如消化性溃疡、肝硬化、慢性胃炎 及应激性病变。 2.呕血、黑便、失血性周围循环衰竭。 3.呕吐物或黑粪隐血试验呈强阳性。 4.Hb↓、RBC↓、PCV↓ 5.排除来自呼吸道出血（注意呕血与咯血的鉴别）、排除口、鼻、咽 喉部出血（注意询问病史和局部检查），排除饮食引起的黑便。（如 动物血、炭粉、铁剂或铋剂等药物，询问病史可鉴别
7.饮食护理
• 根出血部位及出血量的不同，饮食的要求也不同。 • 食管胃底静脉曲张破裂出血期间应禁食，出血停止24 h后可给予温凉
流质，以后逐渐过渡到半流质、软食，软食要富有营养和易于消化， 采取少量多餐的进食方式。如花生衣、红枣、山药等。 • 少量出血、仅有少量黑便或无呕血者应给清淡、无刺激性流质饮食， 如牛奶、藕粉等。 • 出血停止1～2天渐进高热量、高维生素流质饮食。进食可中和胃酸， 保护溃疡面，使之早期愈合，防止再次出血，忌烟酒、硬固、油炸、 辛辣过烫食品。 • 对病情严重或血氨偏高的患者，应限制钠和蛋白质的摄入，避免诱发 和加重腹水和肝性脑病。 • 门脉高压引起出血者服药时药物应研碎，以免损伤食管黏膜而出血。
8.出血后的心理护理
• 医护人员首先要情绪稳定。 • 语言要亲切和蔼,动作要轻柔细致。 • 帮助病人漱口,清除血迹污染的衣物、被褥,使病人不但机体上的伤痛
得到医治,而且精神上得到安慰。
10 . 预防感染的护理
• 将病人安置单人房间，室内保持空气新鲜，温度保持在22℃～ 24℃，相对湿度50%～60%。
上消化道大出血及观察
upper gastrointestinal hemorrhage
2020/4/10
一、 概述
1.定义：急性上消化道出血是指屈氏韧带以上 的消化道（食管、胃、十二指肠、胰胆 等病变引起）的急性出血，是临床常见 急症。
• 大量出血 一般指在短期内失血量超出1000ml或循环血容量 的20%。主要表现为呕血和/或黑粪，常伴有血容 量减少引起的急性周围循环衰竭。
进入休克状 态
➢ 收缩压低于80mmHg，心率大于120次/分，脉压差变窄低于 25~30mmHg
➢ 发热 T↑38.5℃，3～5d ➢ 氮质血症 肠源性：尿素氮数小时↑，1～2天达高峰 ➢ 贫血
早期无变化。3～4h因组织液渗入血管→血液稀释→贫血的血象变化。 24h内网织RBC↑。2～5hWBC↑(肝硬化脾亢可不高)
出血严重程度的临床分级：
程度
出血量(ml)
Hb(g/L)
轻度
<500(全身总量的 10%～15%)
正常
脉搏 (次/分)
血压(mmHg) 尿量
主要症状
正常
正常
正常 头晕、畏寒
中度
800～1000 (全身总量的20%)
100～80
>100
90/60～70/50
尿少
口渴、心悸、 眩晕、晕厥
重度
>1500(全身总 量的30%以上)
临床检查： ➢ 化验检查
急性消化道出血时，重点化验应包括血常规、血型、出凝血时 间、大便或呕吐物的隐血试验（有条件可作放射性核素或免疫 学隐血测定法），肝功能及血肌酐、尿素氮等。有条件应测血 细胞压积。 ➢ 特殊检查方法 1 内镜检查