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病历质量检查情况及整改措施为了进一步提高医疗工作质量，发现医疗工作中存在的不足，改进基层医疗卫生单位的工作，我院对病历质量进行了检查，重点检查病历书写质量，并检查了临床合理用药，在肯定了医院医疗质量取得成绩的同时，也发现了不少问题。
针对检查中发现的问题和建议，我们作出了分析，结合本院实际提出了整改措施，希望在以后的工作中纠正这些缺点，把工作做得更好，取得更大的进步。
一、医疗质量管理一、存在的问题及分析1、字迹潦草。
目前病历书写中依旧存在字迹潦草的问题，书写中出现错字，少部分医务人员采用刮、粘、涂等方法掩盖。
使病历的严肃性受到影响。
2、病历书写中对病人基本情况记录不够详细。
在填写住院病案首页时，往往忽略了病人的基本情况，如身份证号、联系电话、家庭详细住址等。
3、病历中对阴性资料的记录不够完整。
往往非常注意记录阳性资料，但对某些相关阴性资料的记录却不完整，甚至漏记。
4、病历入院录记载知识老化。
现病史中发病过程、院前诊治描述不详，体格检查过简。
既往史仍用过去史，入院诊断上级医师签名要用2013版《江苏省病历书写规范》的新规定。
5、部分临床医生责任心不强。
医德和法制观念淡薄,缺乏合理用药知识，住院抗生素使用率达64%，门诊抗生素使用率达22%。
6、护理文书及质控方面有待加强。
二、整改措施及办法1、增强医务人员法律维权意识，依法规范病历书写。
加强医务人员对《病历书写基本规范》的学习，组织医务人员学习或以培训班的方式加强医务人员尤其是年轻医务人员法律意识的培养，让其从思想上认识到病历的重要性，增加其对病历书写的重视程度。
2、加强病历书写的严肃性，书写病历必须客观、真实、严谨。
书写的病历应严格按照卫生部门规定的病历格式进行书写，在内容上做到严谨、真实、客观、准确地反映病人疾病的发展和变化，不得任意涂改、撕毁、剪贴。
上级医师审改病历和修正诊断，必须使用红色墨水书写。
3、书写病历必须及时、准确。
病人的病情可能因时间的推移出现许多不同的临床变化，每分钟都可能出现新的症状，病历书写的及时、准确才能确保对整个疾病的发生、发展作出正确的判断，同时作为证据也能让他人清楚地了解到救治的整个过程。
病历书写基本规范培训篇一：病历书写基本规范培训试卷及答案解集乡卫生院《病历书写规范》培训试卷及答案姓名成绩一、选择题：每题2分，共30分1、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。
由医师书写。
（D ）A、经治医师B、实习医师C、试用期医师D、以上均可2、书写日常病程记录时，对病情稳定的患者，至少天记录一次病程记录。
（ C）A、1B、2C、3D、53、主治医师首次查房记录应当于患者入院小时内完成。
（ B ）A、24B、48C、36D、724、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后小时内据实补记，并加以注明。
（ B ）A、5B、6C、7D、85、新的《病历书写基本规范》自2010年月日起施行。
（ C）A、1月1日B、2月1日C、3月1日D、4月1日6、死亡病例讨论记录是指在患者死亡周内，由科主任或具有副主任医师以上（ A ）A、1B、2C、3D、47、入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后多长时间完成（ A ）。
A、24B、48C、36D、728、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由（A）签署知情同意书。
A、患者本人 B、法定代理人 C、患者授权的人员 D、医疗机构负责人 9、急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，记录内容不包括（B）。
A、病情变化 B、辅助检查结果 C、诊疗措施D、患者去向10、病程记录内容不包括（B）。
A、患者病情变化情况 B、医嘱更改不须理由C、上级医师查房意见 D所采取的诊疗措施及效11、主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。
内容不包括（B）。
A、查房医师姓名 B、技术职务 C、补充的病史和体征 D、诊疗计划 12、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后（ C ）内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后（ A ）到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。
A、10分钟B、24小时 C、48小时 D、30分钟13、手术清点记录是指（ D ）对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。
护理病历书写规范及质量控制1、何为病历是指医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
2、何谓病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
3、何谓护理病历是指护理人员在护理活动的过程中所形成的文字、符号等资料。
4、何谓护理记录是病历中所有有关护理文书资料统称为护理记录。
5、护理病历主要内容主要包括：体温单、医嘱单（长期、临时）、护理记录单（一般、危重）、手术护理记录单。
《医疗事故处理条例》《病历书写要求》1、护理病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、避免编造。
2、书写护理病历，应当使用蓝黑墨水或碳素墨水笔（体温单绘制除外）。
3、书写时每项记录字、行之间不得留有空格。
4、书写应当使用中文和规范医学术语，通用的外文缩写。
5、护理病历书写应当：文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。
6、在书写过程中，出现错字时，应当用双线划在“错字”上，再进行更正。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
7、书写护理病历，由具有护士职业资格并经过注册的护士按照规定的内容书写，书写完毕后，必须清楚地签署自己的全名，盖章无效。
8、实习、试用期的护理人员书写的护理病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员（带教老师）审阅、修改并签名。
9、进修护士应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后才能书写护理病历。
10、上级护理人员有审查修改下级护理人员书写护理病历的责任。
修改时，应当注明修改日期、修改人员签名、并保持原记录清楚、可辨。
11、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关护理人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
12、对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗护理活动（如特殊治疗一一有创的护理操作）应当由患者本人签署同意书。
患者不具备完全民事行为能力时，应当由法定代理人签字。
病历书写质量培训计划及方案三篇篇一：病历书写质量培训计划病历是医务人员工作中具有法律效力的重要医疗文件，同时也是提高医疗技术水平、保障医疗安全、避免医疗纠纷的重要文书，保证病历书写质量，是保证医院工作正常运转的有力保障。
病历书写规范化，是医务人员依法行医的具体体现。
20XX年拟对医务人员进行病历书写规范化培训，具体计划及实施内容如下。
一、培训对象：对医生、护士进行分类别培训。
二、培训内容：《病历书写基本规范》、《病历书写基本规范与管理制度》、《病历书写基本规范实施细则》三、培训方式1、“三基”培训；2、医师专题讲座3、科室组织自学。
四、培训时间：组织科内医师自学。
五、考核办法：每次培训结束进行考试，六、培训目标：培训覆盖率≥95％，病历书写考核合格率≥100％。
篇二：病历书写培训与考核方案为规范医务人员病历书写，有效解决病历运行过程中存在的质量问题，提高医疗质量，减少和避免医疗纠纷的发生，确保医疗安全，根据《XX医院“病历质量管理年”活动实施方案》，结合我院实际，特制定本方案。
一、指导思想紧紧围绕病历质量管理年“规范病历书写，提高医疗质量，确保医疗安全”活动主题，坚持以科学发展观为指导，按照深化医药卫生体制改革有关要求，开展病历书写培训与考核活动，依法规范病历书写，夯实基础，苦练内功，提高医疗质量，持续改进医院管理水平，保障医疗安全，维护患者合法权益。
二、组织机构在XX医院病历质量管理年活动领导小组领导下成立专家组，负责我院病历书写的培训、检查与考核工作。
专家组成员如下：组长：副组长：成员：XX医院病历质量管理年活动办公室负责病历书写培训、检查与考核的具体实施工作。
三、实施方案（一）培训方案1．参训人员各科室三级医师、住院医师（含见习医生）2．培训内容（1）三级医师：围绕“管理、指导和点评科室病历”进行培训，《医疗机构病历管理规定》、《XX医院关于制订并印发病案质量管理办法的通知》和《医疗事故处理条例》。
