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美国癌症联合委员会甲状腺癌分期系统（第8版）更新解读孙威，贺亮，张浩中国实用外科杂志2017,37(3):255-258以肿瘤原发灶（T）、区域淋巴结转移（N）以及远隔转移（M）为基本组成的美国癌症联合委员会（American Joint Committee on Cancer，AJCC）甲状腺癌分期系统是目前世界范围内提供甲状腺癌预后信息，评估甲状腺癌预后分期重要的参考标准之一。
AJCC第8版甲状腺癌分期系统与第7版相比，将分化型甲状腺癌分期所需的诊断年龄切点值从45岁增加至55岁；重新定义了T3分期及未分化癌的T分期；将Ⅶ区淋巴结转移从颈侧方淋巴结转移（N1b）划分至中央区淋巴结转移（N1a）；修改了分化型甲状腺癌、未分化癌TNM的分期。
全新的TNM分期系统不仅对甲状腺癌的手术治疗具有重要的指导意义，还为病人的预后评估提供了重要的参考依据。
作者单位：中国医科大学附属第一医院甲状腺外科，辽宁沈阳110001通信作者：张浩，E-mail：haozhang@以肿瘤原发灶（T）、区域淋巴结转移（N）以及远隔转移（M）为基本依据的美国肿瘤联合委员会（American Joint Committee on Cancer，AJCC）发行的甲状腺癌分期系统是目前世界范围内提供甲状腺癌预后信息，评估甲状腺癌预后分期重要的参考标准之一。
其简单易行并且被美国甲状腺协会（ATA）和美国国立综合癌症网络(NCCN)甲状腺癌指南引用和推荐。
AJCC第8版甲状腺癌分期系统的更新，将更精确的指导临床医生对病人进行临床和病理学分期，进而更精准的判定病人的预后，对规范甲状腺癌的诊治起到积极的促进作用。
1AJCC第8版甲状腺癌分期系统更新要点AJCC第8版甲状腺癌分期系统延续采用以T、N、M为依据的解剖学分期原则，结合最新的甲状腺癌科学研究证据，主要对如下内容做出了相应修改。
将分化型甲状腺癌（differentiated thyroid cancer，DTC)预后所需的诊断年龄切点值从45岁增加至55岁。
乳腺癌分期系统AJCC 第八版乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤之一，其分期对于治疗方案的选择、预后的评估以及患者的管理都具有至关重要的意义。
美国癌症联合委员会（AJCC）第八版乳腺癌分期系统是目前广泛应用的分期标准，下面我们就来详细了解一下。
AJCC 第八版乳腺癌分期系统主要基于肿瘤的大小（T）、淋巴结转移情况（N）和远处转移情况（M）这三个关键因素。
先来说说肿瘤大小（T）的评估。
T 分期主要根据肿瘤的最大直径来划分。
T1 期表示肿瘤最大直径不超过 2 厘米；T2 期肿瘤直径在 2 5 厘米之间；T3 期肿瘤直径大于 5 厘米；而如果肿瘤不论大小，直接侵犯了胸壁或皮肤，就被归为 T4 期。
淋巴结转移情况（N）的判断也十分重要。
N0 表示没有区域淋巴结转移；N1 表示有 1 3 个腋窝淋巴结转移，或者前哨淋巴结活检发现有微小转移；N2 则包括 4 9 个腋窝淋巴结转移，或者临床上发现有内乳淋巴结转移但腋窝淋巴结无转移；N3 意味着 10 个及以上腋窝淋巴结转移，或者锁骨下淋巴结转移，或者腋窝和内乳淋巴结均有转移。
远处转移情况（M）相对比较简单，M0 表示没有远处转移，M1 表示有远处转移。
常见的远处转移部位包括肺、肝、骨、脑等。
除了这三个基本要素，AJCC 第八版分期系统还引入了一些新的指标和概念，使得分期更加精确和个性化。
例如，组织学分级在分期中的作用得到了进一步强调。
组织学分级反映了肿瘤细胞的分化程度，级别越高，肿瘤细胞的恶性程度往往也越高，预后相对较差。
另外，免疫组化指标如雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR）和人表皮生长因子受体 2（HER2）的状态也被纳入考虑。
这些指标对于治疗方案的选择和预后的判断具有重要的指导意义。
对于 HER2 阳性的乳腺癌患者，靶向治疗成为了重要的治疗手段，而 ER、PR 阳性的患者则可能从内分泌治疗中获益。
在实际应用中，AJCC 第八版乳腺癌分期系统为医生提供了一个全面、系统的评估框架。
⼀⽂解读AJCC第⼋版癌症分期系统更新要点 导读 AJCC第⼋版癌症分期系统于2018年1⽉1⽇在全球启⽤。
⾃1977年AJCC癌症分期系统第1版发⾏⾄今已历时40年，从不断细化解剖学TNM信息为基础的宏观分期，到结合“基因组学和蛋⽩质组学”的微观因素，本次更新特⾊是推动了临床肿瘤学预后和预测评价体系的完善和提⾼。
AJCC第⼋版结直肠癌分期 1、肿瘤沉积（TD）定义及意义 1）TD定义：特指存在于原发肿瘤淋巴引流区域内（结肠系膜和直肠系膜的脂肪组织内）的孤⽴肿瘤结节。
多数TD源于⾎管淋巴管浸润，其内没有可辨认的淋巴结、⾎管、神经结构是诊断要点。
2）TD意义：第⼋版分期系统坚持认为TD是较差的预后因素，并继续把TD划归为N1c，同时明确TD不改变原发肿瘤T 分期。
如果不伴有区域淋巴结转移，TD会改变N分期（N0→N1c）；如果合并区域淋巴结转移，TD数⽬⽆需计算到阳性淋巴结数量。
2、细化M分期 1）M1a：转移灶局限在⼀个器官或部位； 2）M1b：转移灶超出⼀个器官或部位，但没有腹膜转移； 3）M1c：结直肠癌的腹膜转移，⽆论是否合并其他器官部位的转移（新增，M1c仅见于1%～4％的结直肠癌患者，但其预后较M1a和M1b更差）。
3、结直肠癌预后风险和疗效预测评价体系 1）内容：⾎清CEA⽔平、肿瘤退缩评分、环周切缘、淋巴管⾎管侵犯、神经周围侵犯、微卫星不稳定、KRAS/NRAS 基因突变及BRAF基因突变。
2）意义：在循证医学和精准医学的背景下，“解剖学”分期和“⾮解剖学”分类体系的联合使⽤，将有利于对结直肠癌进⼀步分期和分类诊治，有助于个体化评估结直肠癌患者预后风险并预测治疗疗效，推动结直肠癌临床实践从传统“群体化”诊治到精准“个体化”医疗的转变。
AJCC第⼋版胃癌分期 1、⾷管和胃的解剖学分界变更 1）肿瘤侵及胃⾷管交界线，且肿瘤中⼼位于胃⾷管交界线以下<> 2）肿瘤未侵犯胃⾷管交界线，且肿瘤中⼼位于胃⾷管交界线以下2cm，则按照胃癌的分期系统进⾏分期； 3）肿瘤侵犯胃⾷管交界线，且肿瘤中⼼位于胃⾷管交界线>2cm，则按照胃癌的分期系统进⾏分期。
原文刊登于：中国实用外科杂志，2017,37(1):15-17声明：本文经《中国实用外科杂志》授权许可使用，不以商业利益为目的进行传播，如需转载请务必注明出处，对于商业性应用，如无本站明确许可，不得非法使用本站资源。
导语2016 年10 月,国际抗癌联盟（UICC）及美国肿瘤联合会（AJCC）颁布了第8版胃癌TNM 分期系统。
新版分期系统创新性地将单一分期系统更改为包括临床分期（c TNM）、病理分期（pTNM）及新辅助治疗后病理分期（ypTNM）的三标准综合分期系统，临床医师可依据不同的临床状况进行选择，从而为临床决策及预后判断提供更为精准的依据。
此外，第8版胃癌TNM 分期系统的主要更新还包括：对胃食管结合部及贲门癌分期标准的选择作出了更明确的定义，N3的两个亚组N3a、N3b作为独立组别参与分期，并对原Ⅲ期部分亚组的分期定义也进行了一定范围的变更。
不过，第8版胃癌TN M分期系统的实际价值仍有待于更广泛的临床应用加以验证，同时，基于分子生物学进展的胃癌风险预测模型也仍然没能出现。
因此，第8版胃癌TNM分期系统仍然是通向胃癌精准医疗时代的一个过渡工具。
作者简介陕飞，李子禹，张连海，李双喜，贾永宁，苗儒林，薛侃，李浙民，高翔宇，王胤奎，闫超，李沈，季加孚通信作者：季加孚 E-mail: jijiafu@国际抗癌联盟（Union for International CancerControl，UICC）与美国肿瘤联合会（American Joint CommitteeonCancer，AJCC）TNM分期系统是目前世界范围内评估胃癌预后及临床治疗决策最重要的参考标准。
自1976 年起，UICC及AJCC共颁布了7个版本的胃癌TNM分期系统，并广泛应用于临床。
其中，第7 版胃癌TNM 分期系统经过6年的临床验证，逐步呈现出其缺陷。
2016年10月，U ICC及AJCC联合颁布了第8 版TNM 分期系统。
美国癌症联合委员会甲状腺癌分期系统（第8版）更新解读
孙威，贺亮，张浩
中国实用外科杂志2017,37(3):255-258
以肿瘤原发灶（T）、区域淋巴结转移（N）以及远隔转移（M）为基本组成的美国癌症联合委员会（American Joint Committee on Cancer，AJCC）甲状腺癌分期系统是目前世界范围内提供甲状腺癌预后信息，评估甲状腺癌预后分期重要的参考标准之一。
AJCC第8版甲状腺癌分期系统与第7版相比，将分化型甲状腺癌分期所需的诊断年龄切点值从45岁增加至55岁；重新定义了T3分期及未分化癌的T分期；将Ⅶ区淋巴结转移从颈侧方淋巴结转移（N1b）划分至中央区淋巴结转移（N1a）；修改了分化型甲状腺癌、未分化癌TNM的分期。
全新的TNM分期系统不仅对甲状腺癌的手术治疗具有重要的指导意义，还为病人的预后评估提供了重要的参考依据。
作者单位：中国医科大学附属第一医院甲状腺外科，辽宁沈阳110001
通信作者：张浩，E-mail：haozhang@
以肿瘤原发灶（T）、区域淋巴结转移（N）以及远隔转移（M）为基本依据的美国肿瘤联合委员会（American Joint Committee on Cancer，AJCC）发行的甲状腺癌分期系统是目前世界范围内提供甲状腺癌预后信息，评估甲状腺癌预后分期重要的参考标准之一。
其简单易行并且被美国甲状腺协会（ATA）和美国国立综合癌症网络(NCCN)甲状腺癌指南引用和推荐。
AJCC第8版甲状腺癌分期系统的更新，将更精确的指导临床医生对病人进行临床和病理学分期，进而更精准的判定病人的预后，对规范甲状腺癌的诊治起到积极的促进作用。
1AJCC第8版甲状腺癌分期系统更新要点
AJCC第8版甲状腺癌分期系统延续采用以T、N、M为依据的解剖学分期原则，结合最新的甲状腺癌科学研究证据，主要对如下内容做出了相应修改。
将分化型甲状腺癌（differentiated thyroid cancer，DTC)预后所需的诊断年龄切点值从45岁增加至55岁。
T分期部分：重新定义了T3分期，更改了未分化甲状腺癌（anaplastic thyroid cancer，ATC）的T分期。
Ｎ分期部分：将Ⅶ区淋巴结转移从侧方淋巴结转移（N1b）更改为中央区淋巴结转移（N1a）。
TNM分期部分：修改了DTC、ATC的TNM分期。
甲状腺髓样癌作为一个新的
独立的章节。
肿瘤的基因突变、降钙素和癌胚抗原（CEA）的检测将添加到甲状腺髓样癌预后因素中。
本文将着重对上述几个方面进行介绍与解读（表1）。
2AJCC第8版甲状腺癌分期系统重点更新内容解读
2.1 分期所需的诊断年龄变更与其他大多数肿瘤不同，诊断年龄是甲状腺癌疾病特异性存活率（disease-special survival，DSS）的独立危险因素。
1983年AJCC第2版癌症分期系统就将45岁作为DTC分期所需的诊断年龄切点值并且一直沿用至第7版癌症分期系统。
45岁作为诊断年龄切点值的主要原因为：大多数被甲状腺癌分期系统纳入的对照研究中病人诊断年龄的中位数为45岁。
而关于这一切点值，始终存在较大争议。
一项最近发表的国际多中心回顾性研究建议将分期所需的诊断年龄切点值由45岁增长至55岁［1-2］。
该研究指出:
将甲状腺癌分期所需的诊断年龄增长至55岁后，17%的病人分期会下降，10%的病人从较高分期（Ⅲ/Ⅳ期）降至较低分期（Ⅰ/Ⅱ期）。
调整后较低分期的生存曲线不仅没有受到影响，还产生一个更广泛的I-IV期的存活率分布。
另外，有多篇文献也报道支持将55岁作为预后模型的诊断年龄切点值［3-4］。
因此，AJCC第8版甲状腺癌分期系统将分期所需的诊断年龄的切点值调整至55岁。
调整后的分期系统对诊断年龄为45~55岁的病人有着十分重大的临床意义，避免了只依据诊断年龄将部分Ⅰ/Ⅱ期病人划分到Ⅲ/Ⅳ期。
同时也避免了一个更加激进的手术方式和术后随访。
2.2 T分期的变更 AJCC第7版甲状腺癌分期系统将T3分期定义为肿瘤局限于甲状腺内，最大直径>4 cm或任何大小的肿瘤伴有微小腺外侵袭（仅侵犯胸骨甲状肌或甲状腺周围软组织）。
而新版分期系统则将微小腺外侵袭从T3分期中删除。
T3分期重新定义为T3a（肿瘤最大直径>4 cm且局限于甲状腺内）和T3b（无论肿瘤大小，肿瘤明显侵犯甲状腺周围的带状肌，即胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌、甲状舌骨肌、肩胛舌骨肌）。
第8版甲状腺癌TNM分期指出将微小腺外侵袭从T3分期中删除的原因主要有以下3点：（1）甲状腺被膜本身的不完整性以及甲状腺内本身就有可能含有脂肪及骨骼肌组织，致使病理学上对微小腺外侵袭的判定缺乏准确性和客观性。
（2）微小腺外侵袭的诊断依赖于术中或术后病理学检查的回报，在临床上应用起来相对较难。
（3）最新预后统计数据显示：与明显的腺外侵袭不同，微小腺外侵袭并非预后或复发的独立危险因素。
微小腺外侵袭病人与肿瘤局限于甲状腺内的病人的DSS相比并无差异［5-6］。
更改后的T3分期的临床应用更加简单方便可行。
T分期的另一个变化则是将ATC的Ｔ分期由第7版甲状腺癌分期系统中所有的ATC均为T4期更改为与DTC的T分期相一致。
这一变化扩大了ATC 的T分期的适用范围，使得ATC的T分期可以应用于临床上少数T1、T2、T3期的ATC，也使得ATC的T分期更加精确。
2.3 Ｎ分期的变更 AJCC第7版甲状腺癌分期系统将Ⅶ区淋巴结转移定义为N1b，对预后的影响与颈侧方淋巴结转移相同。
而第8版分期系统将Ⅶ区淋巴结转移更改为N1a。
其更改的原因主要有以下两点：首先，Ⅵ区与Ⅶ区淋巴结在解剖结构上一脉相连并无明显的解剖间隔标志，根据2009年出版的ATA关于中央区淋巴结清扫的共识中明确提出甲状腺癌中央区淋巴结的定义包括Ⅵ区
与Ⅶ区淋巴结［7］。
其次，并没有明确的证据证实Ⅶ区淋巴结转移会比Ⅵ区淋巴结转移带来一个不良的预后。
此外，第8版甲状腺癌分期系统还提出了pN0的定义，即有一个或多个淋巴结通过细胞或病理学检查证实为良性。
2.4 DTC的TNM分期的变更 AJCC第8版甲状腺癌分期系统DTC分期的变化主要出现在诊断年龄≥55岁的病人中。
最新的文献证据提示，术前评估为cN0术后被证实为存在少量的淋巴结转移的pN1病人与无淋巴结转移的pN0的病人相比，预后并无明显差异。
尽管大量的数据证明淋巴结转移会提高年龄较大的病人的疾病特异性死亡率，但是与共存的明显的腺外侵袭（T4a、T4b）或者远处转移（M1）疾病相比，淋巴结转移的影响要小的多［8］。
较大年龄病人中大多数淋巴结转移的死亡病例其死因主要应归因于共存的T4a、T4b或者M1疾病［10］。
所以，在第8版TNM分期系统中，超出带状肌的明显的腺外侵袭（T4a、T4b）和远处转移（M1）将作为影响诊断年龄≥55岁病人TNM分期的主要因素。
而肿瘤的直径大小、淋巴结转移对分期的影响则显著的下降。
综上所述，在AJCC 第8版甲状腺癌分期系统中将第7版II期的T2N0M0病人调整至I期，将第7版Ⅲ期、Ⅳ期的T3N0M0、T1-3N1aM0、T1-3N1bM0调整至Ⅱ期。
AJCC第8版甲状腺癌分期系统的Ⅲ期仅包括T4a，任何N，M0的病人。
T4b，任何N，M0和所有M1的病人被划分为ⅣA期和ⅣB期（表2）。
2.5 ATC的TNM分期的变更第7版甲状腺癌分期系统中ATC分为IVA
期（T4a，任何N，M0），ⅣB期(T4b，任何N，M0），IVC期（任何T,任何N,M1)。
而在第8版中，由于T分期进行重新的划分，ATC的TNM分期更改为将甲状腺腺体内的疾病定义为ⅣA期，明显的腺外侵袭或颈部淋巴结转移定义为ⅣB期，远距离转移定义为IVC期（表3）。
新版ATC的TNM分期有助于对无腺外侵袭临床上可以切除的ATC提供分期的依据。
2.6 肿瘤的突变、降钙素、CEA的检测被添加到髓样癌的预后因素中髓样癌的预后可能与肿瘤基因突变相关。
血清中的降钙素、CEA可以作为预测髓样癌预后的潜在的肿瘤标记物。
但是对于何时采集血清降钙素、CEA还没有一致的结论。
目前，基因突变、血清降钙素和CEA对于AJCC甲状腺髓样癌分期的影响以及其影响预后机制的研究还较少。
所以AJCC第8版甲状腺癌分期系统仅将肿瘤的基因突变、降钙素、CEA添加到髓样癌的预后因素中，其对甲状腺髓样癌分期的影响仍有待进一步研究。
3结语
AJCC癌症分期系统是甲状腺癌临床诊治中应用最为广泛的预后分期标准。
伴随时代的发展和对甲状腺癌认识的不断深入，以最新的科学研究证据为依据的AJCC第8版甲状腺癌分期系统应运而生。
AJCC第8版甲状腺癌分期系统尽可能合理和精准的分期，注定将在全球范围为临床医生的决策及病人预后的判断提供更为精准的参考依据，最终使更多的甲状腺癌病人获益。
（参考文献略）。
