患者用药记录药历档案

药历格式

（3）对变更后的药物治疗方案的评价分析意见与药物治疗监护计划。
（4）用药监护计划的执行情况与结果（包括药师参与情况和结果）。
（5）患者药物治疗中需观察的医学检验、影像学检查指标。
（6）不同药物治疗方案的分析及遴选建议。
（7）患者出院带药情况。
2、一般每3天记录1次，危重病人应随时记录。
3、以下“药物治疗日志格式”仅供参考。
其它主要治疗药物：见表3。
应随时填写。
表3其它的主要治疗药物
医嘱日期
后续新增的临时医嘱
用药目的
药物治疗日志
1、药物治疗日志记录内容应包括：
（1）入院后首次病程内容已经在首页各栏目中体现，日志部分需记录入院时间和入院诊断。
（2）患者住院期间病情变化与用药变更的情况记录（含治疗过程中出现的新的疾病诊断、治疗方案分析、会诊情况）。
既往用药史：
填写本次入院以前患者所有药物使用的情况，包括药店购买的非处方药及偶尔使用的中草药制剂。尽量包括用药的途径及用药剂量。
伴发疾病与用药情况：
系指入院时仍需治疗的伴随疾病的症状、时间及演变过程，以及用药情况，各伴随症状之间尤其是与主要症状之间关系。
家族史：
个人史：
婚姻史：
月经史与生育史：
男性患者仅填写生育史。
用药目的
分析：
初始药物治疗监护计划：
系指根据初始治疗方案所制定的药物治疗监护计划。
治疗过程中根据新出现的临床诊断、治疗方案所制定的药物治疗监护计划，在“药物治疗日志”中记录。
主要治疗药物：见表2。
应随时填写。
表2主要治疗药物（长期医嘱）
长期医嘱
起始时间
停止时间
用药天数/日

药历的书写

血压mmHg
工作单位
体重（kg）
身高^2（m）
邮编
体重指数
体表面积
不良嗜好（烟、酒、药物依赖）：
S=0. 0061×H（cm）+0. 0124×W（kg）-0. 0099 S=H（cm）×W（kg）/3600，所得的值再求平方根
教学药历的内容
首页
——主诉和现病史
➢主诉：主要症状或体征+持续时间
定义：患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或体征，也就是本次就诊最主要的原因及其持续时间
➢现病史：起病情况、主要症状、病情的发展与演变、诊疗经过
➢体格检查：尽量写阳性体征,不要漏掉有意义的阴性体征
➢辅助检查：本次入院前检查结果
教学药历的内容
——既往病史
首页
本次入院以前的病史情况：预防接种及传染病史、手术外伤史及输血史、过去健康状况及疾病的系统回顾
教学药历的内容
药物治疗总结
✓ 患者出院后继续治疗方案和用药指导
（出院后继续治疗的药物、服药时间、疗程、药物不良反应及注意事项）
✓ 治疗需要的随访计划和应自行检测的指标
（复诊时间、检测指标如血压、血糖、肝肾功能、电解质等）
教学药历质量点评
教学药历质量缺陷评价表（修改版）
基本要求首页药物治疗日志总结合格标准
教学药历质量点评
项目
——入院诊断 ——出院诊断
教学药历的内容
首页
——初始治疗方案分析
✓ 初始治疗药物（长期医嘱与临时医嘱）
➢ 药品名称、规格、剂量、给药途径、给药时间
✓ 初始治疗方案分析
➢ 简单概括病情 ➢ 治疗原则 ➢ 逐类药物分析（药物的适应症、禁忌、用法用量）

临床药师-药历模板

2019-7-26（D3）
症状体征：患者一般情况欠佳，目前胸闷、气急较前好转，胃纳可，双下肢轻度凹陷性浮肿。
用药目的
治疗药物
剂量
途径
频次
起止时间
治疗心绞痛
硝酸甘油
1g
口服
ST
2019-7-26至2019-7-26
减轻关节疼痛
蝉乌凝胶膏
1贴
外涂
ST
2019-7-26至2019-7-26
治疗方案:患者自备硝酸甘油用完，继续给予。患者有关节疼痛，予以蝉乌凝胶膏对症治疗，予以目前治疗。
静滴
QD
2019-7-24至2019-8-02
降压
替米沙坦片
20mg
口服
QD
2019-7-24至2019-8-07
初始治疗方案分析：
患者ICD起搏器植入术后，扩张型心肌病故开具注射液二丁酰环磷腺苷葡胺、盐酸曲美他嗪片患者营养心肌。病人反复胸闷由于患者血压不高暂不予以改善心室重构药物口服，医生开具了替米沙坦片，有其合理性。患者近日恶心、反酸，患者家中服用PPI类药物无效，医师开具了泮托拉唑予以治疗，有其合理性。
其它主要治疗药物：
无
药物治疗日志
2019-7-25(D2)
症状体征：入院后患者胸闷气急好转，双下肢浮肿改善。心电监护提示：窦性心律，可见室早。
辅助检查：
检验信息:生化检验报告：糖化血红蛋白 11.2↑。生化检验报告：总蛋白 55g/L ↓，白蛋白 34g/L ↓，前白蛋白 218mg/L ，总胆红素 13.9umol/L ，直接胆红素 3.0umol/L ，丙氨酸转氨酶 21U/L ，天冬氨酸转氨酶 23U/L ，线粒体天门冬氨酸氨基转移酶 6.90U/L ，γ-谷氨酰转移酶 133U/L ↑，碱性磷酸酶 91U/L ，乳酸脱氢酶 220U/L ，腺苷脱氨酶 12U/L ，岩藻糖甘酶测定 25U/L ，总胆汁酸 4.8umol/L ，甘胆酸 1.1mg/L ，胆碱脂酶 6094U/L ，超氧化物歧化酶 138U/ml ，葡萄糖 9.29mmol/L ↑，糖化白蛋白百分比 30.5% ↑，尿素 5.9mmol/L ，肌酐 99μmol/L ↑，尿酸 823umol/L ↑，血清胱抑素C 1.02mg/L ，视黄醇结合蛋白 54.7mg/L ，血管紧张素转移酶 88U/L ，同型半胱氨酸 13.8umol/L ↑，总胆固醇 3.56mmol/L ，甘油三酯 2.83mmol/L ↑，高密度脂蛋白 0.7mmol/L ↓，低密度脂蛋白 2.1mmol/L ，小密低密度脂蛋白 424mg/L ，载脂蛋白A1 0.95g/L ↓，载脂蛋白A2 21.5mg/dl ↓，载脂蛋白B 0.91g/L ，载脂蛋白C2 3.4mg/dl ，载脂蛋白C3 92.0mg/L ，载脂蛋白E 31.0mg/L ，游离脂肪酸 0.26mmol/L ，脂蛋白a 73mg/L 。临检检验报告：上皮细胞 0个/ul ，pH值 6.0，尿比重 1.020，尿糖 1+P，尿酮体 -，亚硝酸盐 -，尿蛋白 -，尿白细胞酯酶 -，尿潜血 -，尿胆红素 -，尿胆原 -，维生素C -，尿微量白蛋白 5.0mg/L ，红细胞 0个/ul ，白细胞 1.00个/ul ，结晶 0个/ul ，管型 0个/ul ，颗粒管型 0个/ul ，透明管型 0个/ul ，小圆上皮细胞 0个/ul 。生化检验报告：地高辛 0.30ng/ml ↓。临检检验报告：粪便颜色黄色，粪便性状软便，粪便红细胞未见到，粪便白细胞未见到，粪脂肪滴阴性，蛔虫卵阴性，钩虫卵阴性，鞭虫卵阴性，霉菌孢子阴性，原虫阴性，包囊阴性，蓝氏贾第鞭毛虫阴性，夏-雷登氏结晶阴性，隐血阴性。临检检验报告：全血粘度高切200/s 5.92mpas ，血浆粘度 1.27mpas ，血沉 8mm/h ，红细胞压积 0.45，红细胞聚集指数 9.79↑，红细胞变形指数 1.02，红细胞刚性指数 10.36，血沉方程k值 32.19，全血粘度中切50/s 7.56，全血粘度中切30/s 8.28mpas ，全血粘度低切3/s 12.43mpas ，全血粘度低切1/s 15.09mpas ，全血还原粘度高切 8.14mpas ，全血还原粘度低切 19.53mpas ↑。免疫检验报告：三碘甲腺原氨酸 1.53nmol/l ，甲状腺素 89.0nmol/l ，游离三碘甲腺原氨酸 4.10pmol/l ，游离甲状腺素 17.6pmol/l ，促甲状腺素 3.33uIU/ml ，甲状腺球蛋白抗体 40.4U/ml ，甲状腺过氧化物酶抗体 60U/ml ，前列腺特异性抗原 1.10ng/ml ，复合前列腺特异抗原 0.56ng/ml ，游离前列腺特异抗原 0.54ng/ml ，游离/总PSA比值 0.491，甲胎蛋白AFP 5.5ng/ml ，癌胚抗原CEA 4.55ng/ml ，糖类抗原CA19-9 30.3U/ml 。

药历档案管理制度

一、总则第一条为加强药历档案管理，确保药历档案的完整、准确、安全，根据《中华人民共和国档案法》及国家有关档案管理的法律法规，结合本单位的实际情况，特制定本制度。

第二条本制度适用于本单位所有涉及药历档案的管理工作。

第三条药历档案是记录患者用药情况的原始资料，具有重要的法律效力，是药品不良反应监测、药品管理、医疗纠纷处理等工作的重要依据。

二、药历档案的管理机构及职责第四条成立药历档案管理领导小组，负责药历档案管理的全面工作。

第五条药历档案管理领导小组的主要职责：（一）制定药历档案管理制度及实施细则；（二）监督、检查药历档案的收集、整理、保管、利用等工作；（三）组织药历档案的鉴定、销毁工作；（四）负责药历档案的保密工作；（五）协调药历档案管理工作中出现的问题。

第六条药历档案管理员负责药历档案的日常管理工作，具体职责如下：（一）负责药历档案的收集、整理、归档、保管工作；（二）负责药历档案的查阅、借阅、归还等工作；（三）负责药历档案的鉴定、销毁工作；（四）负责药历档案的保密工作；（五）定期对药历档案进行检查，确保档案的完整、准确、安全。

三、药历档案的收集与整理第七条药历档案的收集范围：（一）患者就诊时的病历资料；（二）患者用药记录；（三）患者药品不良反应报告；（四）药品说明书、批件等相关资料。

第八条药历档案的整理要求：（一）按照时间顺序、类别进行整理；（二）确保档案的完整、准确、清晰；（三）对药历档案进行编号、编目，建立索引。

四、药历档案的保管与利用第九条药历档案的保管：（一）药历档案应存放在专用档案室，保证档案的通风、防潮、防虫、防火、防盗；（二）药历档案的保管期限，按照国家档案管理法规执行。

第十条药历档案的利用：（一）药历档案的查阅、借阅，需经药历档案管理员批准；（二）药历档案的利用，应遵循合法、合规、保密的原则。

五、药历档案的鉴定与销毁第十一条药历档案的鉴定：（一）药历档案的鉴定工作由药历档案管理领导小组负责；（二）鉴定工作应遵循国家档案管理法规和药品管理法规；（三）鉴定结果需经药历档案管理领导小组批准。

药历模板

③氟康唑胃肠道反应：恶心、腹痛、腹泻及胀气，过敏反应：皮疹、偶见剥脱性皮炎（常伴随肝功能损害），三日后复查肝功能；有严重基础疾病的患者，可能出现肾功能异常，三日后复查肾功能；
偶可发生周围血象一过性中性粒细胞减少和血小板减少等血液学检查指标改变，尤其易发生于有严重基础疾病的患者，三日后复查血常规。
主要治疗药物：见表2。应随时填写。
①痰热清注射液为中成药，不良反应已知的有：皮疹、高热、喉头水肿、胸闷气促等，如出现不良反应，应立即停药，视情况作相应处理。Vc注射液为酸性，如与之合并用药，在换药时需先冲洗输液管，以免药物相互作用产生不良反应。严格控制输液速度，滴速过快或有渗漏可引起局部疼痛。
②新癀片胃及十二指肠溃疡者慎用，个别患者空腹服药会有眩晕、咽干、倦怠、胃部嘈乱不适、轻度腹泻，停药后自行消失，宜交代患者必要时饭后半小时服用。
查体：T36.8℃P93次/分，R21次/分，BP106/61mmHg,浅表淋巴结未及肿大，口唇无紫绀，颈软，气管居中，触觉语颤正常，两肺叩诊呈清音，听诊左上肺可闻及水泡音。
辅助检查：2007-10-07血常规：WBC 7.0×109/L NEU% 94.1% RBC 2.76×1012/L PLT 48×109/L痰找抗酸杆菌:未找到抗酸杆菌电子支气管镜:炎症改变,刷片未见恶性细胞.心电图:窦性心动过速.
（1）控制房颤心律
（2）改善心功能
初始药物治疗方案分析：系指根据本次入院诊断所设计的初始治疗药物与治疗方案分析。治疗过程中新出现的临床诊断及治疗方案分析，在“药物治疗日志”中记录。
表1初始药物治疗方案
药品名称
给药途径
给药剂量
起始时间
停止时间
用药天数（日）
备注
分析：
1.患者间断发热多日，双肺底可闻及少许湿啰音，不排除感染发热的可能，使用中成药痰热清注射液清热、解毒、化痰，对肺炎链球菌、乙型溶血性链球菌等有一定的抑制作用；

药历模板

伴发疾病与用药情况：
系指入院时仍需治疗的伴随疾病的症状、时间及演变过程，以及用药情况，各伴随症状之间尤其是与主要症状之间关系
过敏史：
含药物、食物及其它物品过敏史
药物不良反应及处置史：
系指本次入院治疗中发生的药物不良反应与处置手段、结果。
入院诊断：
出院诊断：
初始治疗方案分析：
1.系指根据本次入院诊断所设计的初始治疗药物与治疗方案分析。
（4）用药监护计划的执行情况与结果（包括药情况。
2、每次记录应有学员签名，并注明记录时间（年、月、日）危重病人要记录时刻。
3、药学带教老师每周不少于两次对药物治疗日志进行点评，并用红色笔填写点评意见。
4、临床带教老师每周不少于一次对药物治疗日志进行点评，并用红色笔填写点评意见。
教学药历格式
建立日期：年月日建立人：
姓名
性别
出生日期
年月日
住院号
住院时间年月日
出院时间年月日
籍贯
民族
工作单位
家庭电话
手机号
联系地址邮编
身高(cm)
体重(kg)
体重指数
血型
血压mmHg
体表面积
不良嗜好（烟、酒、药物依赖）
主诉和现病史：
主诉、起病情况、主要症状、病情的发展与演变、诊疗经过、一般情况、常规检查、特殊检查。
对完整教学药历的评语
既往病史：
填写本次入院以前的内容，包括预防接种及传染病史、手术外伤史及输血史、过去健康状况及疾病的系统回顾。
既往用药史：
填写本次入院以前患者所有药物使用的情况，包括药店购买的非处方药及偶尔使用的中草药制剂。尽量包括用药的途径及用药剂量。
家族史：
记录与疾病及药物治疗相关的内容，包括：明确家族性的疾病的危险因素、职业和工作环境有无毒物、粉尘、放射性物品接触史、生活习惯及嗜好：（烟、酒、麻醉毒品），使用量及年限；婚史、配偶健康状况、性生活状况；月经史、生育史。

ⅩⅩ市第二人民医院住院患者药历

左侧腹股沟斜疝疝囊高位结扎术为Ⅰ类清洁手术，其主要致病菌为金黄色葡萄球菌，宜选用针对金黄色葡萄球菌作用最强的且价廉的第一代头孢菌素头孢唑啉。因患者有青霉素过敏史，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染。而氨曲南为窄谱抗生素，主要针对G-菌感染，对G+菌作用差，不足以预防金葡菌为主的病原菌感染。且氨曲南t1/2短，为时间依赖型抗菌药物，一天一次，维持在MIC值以上的血药浓度时间较短，当血药浓度低于MIC值时，细菌很快恢复生长，对预防感染不利。而且氨曲南的婴幼儿的安全性尚未确立，应慎用。曾有氨曲南致伪膜性肠炎的报道，在治疗过程中应注意腹泻症状。
ⅩⅩ市第二人民医院住院患者药历
建立日期：2011年月日建立人：
姓名
ⅩⅩⅩ
性别
男
出生日期
2003年12月23日
病案号
ⅩⅩⅩ
民族
汉族
职业
儿童
工作单位：无
入院科室
外一科病区
床位号: 2010年11月13日
B4
入院时间：
2011年7月25日
出院时间: 2010年11月13日
2011年7月29日
家庭地址
ⅩⅩⅩⅩⅩⅩⅩⅩⅩ
发病以来：精神可，胃纳可，睡眠安，大小便正常，体重无下降。
专科检查：
查体：神志清，精神可，T37.1℃，P105次/分，R20次/分，两肺呼吸音清，未闻及啰音，心脏听诊无殊，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，左腹股沟可及约2cm×2cm大小肿块，边界清，无压痛，未入阴囊，肿块可回纳，回纳后压迫内环口嘱其咳嗽能阻止其突出，肿块透光试验阴性，两侧睾丸位于阴囊稍上方。
维生素C注射液1.0
临时医嘱：
7月26日0.9%氯化钠注射液100ml静脉滴注术前30分钟用

药历模板

伴发疾病与用药情况：
系指入院时仍需治疗的伴随疾病的症状、时间及演变过程，以及用药情况，各伴随症状之间尤其是与主要症状之间关系
过敏史：
含药物、食物及其它物品过敏史
药物不良反应及处置史：
系指本次入院治疗中发生的药物不良反应与处置手段、结果。
入院诊断：
出院诊断：
初始治疗方案分析：
1.系指根据本次入院诊断所设计的初始治疗药物与治疗方案分析。
系指初始治疗方案外的主要治疗药物，随时填写
药物治疗日志
1、药物治疗日志记录内容应包括：
（1）入院后首次病程内容已经在首页各栏目中体现，日志部分需记录入院时间和入院诊断。
（2）患者住院期间病情变化与用药变更的情况记录（含治疗过程中出现的新的疾病诊断、治疗方案、会诊情况）；
（3）对变更后的药物治疗方案的评价分析意见与药物治疗监护计划；
2.治疗过程中新出现的临床诊断及治疗方案分析，在“药物治疗日志”中记录。
初始药物治疗方案监护计划：
1.系指根据初始治疗方案所制定的药物治疗监护计划。
2.应包含对患者服药依从性的评估与建议
3.治疗过程中根据新出现的临床诊断、治疗方案所制定的药物治疗监护计划，
在“药物治疗日志”中记录。
其它主要治疗药物：
教学药历格式
建立日期：年月日建立人：
姓名
性别
出生日期
年月日
住院号
住院时间年月日
出院时间年月日
籍贯
民族
工作单位
家庭电话
手机号
联系地址邮编
身高(cm)
体重(kg)
体重指数
血型
血压mmHg
体表面积
不良嗜好（烟、酒、药物依赖）

药历模板(同名22830)

6.11（D1）
患者神志清楚，精神可，言语稍欠清晰、流利，自主体位，查体合作，眼裂无增大或变窄，顺木反射在，双眼睑无水肿及下垂，双眼无突出及下陷，眼球运动自如，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，无眼震；颞肌及咬肌无萎缩，疲劳试验（-），咀嚼动作对称有力，左侧额纹变浅，左侧鼻唇沟变浅，右侧口角歪斜，左侧鼓腮漏气，左侧闭目不能完成，舌前2/3味觉存在；双耳听力粗侧正常，喉发音正常，吞咽正常，软腭对称，抬举良好，悬雍垂居中，咽反射存在，腭反射灵敏，舌后1/3味觉无异常，转项运动正常，耸肩对称有力，伸舌居中，舌肌无萎缩、肌束颤动；余颅神经（-）。左上肢近端肌力5级，远端肌力5级，右上肢近端肌力5级，远端肌力5级，肌张力正常，双侧肱二、三头肌反射（++），双侧膝腱反射、跟腱反射（++），左侧面部浅感觉减弱，余深浅感觉正常，双侧Hoffmann征阴性，双侧Babinski征阴性，双侧Oppenheim征阴性，双侧Gordon征阴性；共济运动；指鼻试验稳准，轮替试验稳准，跟膝胫试验阴性，闭目难立征阴性；脑膜刺激征阴性。
其它主要治疗药物：
硫辛酸注射液（亚宝力舒）0.6g qd ivgtt
葛根素注射液
中药：翘荷汤加减
制巴戟天 30g 藁本片 12g 木香9g 薄荷9g
陈皮9g 炒僵蚕 12g 柴胡12g 升麻24g
玄参12g 连翘30g 板蓝根15g 桔梗9g
炒牛蒡子9g 黄芩12g 黄连9gg P.O TID
维生素B6 10mg P.O TID
1 营养神经。
甲钴胺注射液内源性辅酶B12，系活性维生素B12 ,在周围神经中的含量更高,体内半衰期长,易于进入神经细胞内,具有调节基因的转录,促进核酸蛋白和卵磷脂的合成,修复突触传递的作用,早期应用可有效的防止有髓纤维变性和脱髓鞘,促进变性神经的再生,从而修复损伤的神经纤维。该患者

医院药历模板

教学药历格式建立日期：2017 年 6 月15 日建立人：姓名颜博性别男出生日期年月日住院号691834 住院时间 2017 年 6月 11 日出院时间年月日籍贯济南民族汉族工作单位家庭电话联系地址邮编手机号身高(cm) 体重(kg) 体重指数血型血压mmHg 134/86 体表面积不良嗜好（烟、酒、无药物依赖）主诉和现病史：右侧口角歪斜一周。

患者于6月5日吹风后出现漱口漏水，于6月6日就诊于桂林中医院，予以维生素B6、维生素B1、甲钴胺片、如意珍宝丸及针灸治疗，未见明显好转，为求进一步系统治疗，遂入我病区、入院症见：右侧口角歪斜，左侧漱口漏水，左侧鼓腮漏气，伸舌左偏，偶左眼流泪，左侧耳后阵发性跳痛，左侧面部揉按疼痛，纳眠可，二便调。

既往病史：既往身体健康状况可。

否认高血压、否认冠心病、否认糖尿病等慢性病史。

否认肝炎、否认结核病等传染病史。

预防接种史不详。

否认手术史。

否认重大外伤史。

否认输血史。

既往用药史：无用药史。

家族史：否认家族遗传病及类似病史。

伴发疾病与用药情况：否认高血压、否认冠心病、否认糖尿病等慢性病史。

否认肝炎、否认结核病等传染病史。

预防接种史不详。

否认手术史。

否认重大外伤史。

否认输血史。

过敏史：否认药物过敏史、否认食物过敏史、否认其他接触物过敏史。

药物不良反应及处置史：无。

入院诊断：西医诊断：特发性面神经麻痹中医诊断：口僻痰瘀滞络证出院诊断：初始治疗方案分析：患者因“右侧口角歪斜一周”入院，既往体健。

西医：根据该患者查体，主诉及病史情况，可以确定该患者为特发性面神经麻痹，根据该病治疗原则，医生选择营养神经、改善循环、抗病毒、激素、补充B族维生素对症治疗，符合特发性面神经麻痹治疗原则。

中医：综合脉诊，四诊合参，患者本病当属“口僻”范畴，证属“痰瘀滞络证”，患者生活习惯致使脾失健运，痰浊内生，痰瘀互结，阻滞经络而发病。

故采取化痰祛瘀通络治则。

主要治疗药物：1 甲钴胺注射液（弥可保） 1000ug iv.drip QD2 注射用血塞通(络泰) 400mg iv.drip QD3 地塞米松磷酸钠注射液 5mg iv.drip QD4 维生素B1、 10mg P.O TID维生素B6 10mg P.O TID1 营养神经。

药历档案患者用药记录

□其他
药物不耐受
□恶心 □呕吐 □便秘 □腹泻 □腹痛 □失眼 □头晕 □肌痛 □肝功能异常 □其他
过敏史
不良嗜好
服务药师
药物或非药物
用于治疗什么疾病？
疗程
开始日期停止日期医源自生特殊说明名称剂量
如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！
药历档案参保类型：归属地：
疾病情况：
联系电话：
家庭住址：
身份证号：
姓名
性别
年龄
岁
体重
KG
就诊医院
建档日期
家族史
□高血压 □糖尿病 □高脂血症 □高尿酸血症／痛风 □心脏病 □脑卒中 □肾病 □肝炎 □胃炎／胃溃病
□癌症 □哮喘 □慢阻肺 □抑郁症 □其他
现病史
□高血压 □糖尿病 □高脂血症 □高尿酸血症／痛风 □脑梗死 □冠心病 □心律失常 □肾病 □肝炎 □癌症 □哮喘 □慢阻肺 □甲亢／甲减 □抑郁症 □焦虑 □失眠 □骨质疏松 □胃炎／胃溃疡

药历书写规范

药历书写规范
一．药历是临床药师参与药物治疗而为患者建立的用药挡案，以合理用药为目的，通过采集临床资料，并进行综合、分析、整理、归纳而书写的完整技术档案资料，是进行药物治疗干预的重要文件，是为病人进行个体化药物治疗的重要依据，是开展药学服务的必备资料。

二．药历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

三．药历书写应当使用中文和医药学术语，其应与病历保持一致，其书写要求亦应同病历保持一致。

四．书写药历患者的筛选。

患者的选择应从典型疾病开始，继而对可能存在药物使用问题的或药物治疗难度较大的患者进行重点药学监护对象，并书写药历。

重点监护对象的选择可参考“药历书写规范”。

五．药历书写内容及书写要求
1. 患者的基本信息：记录日期要与入院日期同步，从患者入院第一时间开展药学服务。

2. 患者的病理状态：心肺功能、胃肠道状况、肝肾功能。

3. 病史：患者的主诉，主要的症状、体征。

对一些存在分级、分期的疾病(发热、高血压、哮喘等) 需要详细描述，对疾病有全面的认识，提供病情依据。

4. 用药史及用药监护有关问题：既往用药情况和不良反应。

特别是过敏史 ,不仅要问清楚患者对什么药物过敏，还要对药物的过敏反应进行描述。

5. 本次入院情况：分析评价治疗方案；确定潜在的和已存在的药物治疗问题、改进病人治疗方案建议、为药物治疗问题的避免或解决建立目标、区分药物治疗问题的主次顺序、药物治疗问题避免和解决措施、详细记录患者本次用药情况。

6. 治疗总结：评估治疗方案的有效性、疾病转归。

患者用药信息档案

药店《患者用药信息档案》
年月日
编号：
填表说明：
1、此表适用于药品经营企业为长期用药的顾客建立档案，记录顾客每次购药及用药情况；
2、“原患疾病”一栏填写顾客首次购药的健康状况（即因患有何种疾病长期用药）；
3、“是否凭医嘱用药”一栏填写“是”或“否”，“是”表示是凭医师处方用药，“否”表示在药师指导下购药或自行购药；
4、“用药原因”一栏填写因何种病因购买某种药品，如用药原因与原患疾病不同，且是凭医嘱用药，须在“备注”栏中说明诊断时间和诊断医院；
5、“发生药品不良反应记录”一栏应详细说明 * * 年 * 月 * 日在 * 处购买 * * 药品，服用后出现何种症状。

药历书写(药物治疗日志)

教学药历格式建立日期：年月日建立人：2次，每次500ml需滴注2～ 3小时，250ml需滴注1～1.5小时。

根据年龄、症状可适当增减。

20%甘露醇，组织脱水药。

用于治疗各种原因引起的脑水肿，降低颅内压，防止脑疝。

用法用量按体重0.25～2g/kg，配制为15%～25%浓度于30～60分钟内静脉滴注。

当病人衰弱时，剂量应减小至0.5g/kg。

醒脑静，是由天然麝香、冰片等中药经科学方法提取精制而成的，新型中药注射器剂，对各种病因引起的以及高热等具有显著疗效。

用法用量肌肉注射： 2-4ml/次，1-2次/日；： 10-20ml/次，用5-10%葡萄糖注射液或氯化钠注射液250——500ML稀释后使用，或遵医嘱。

药学监护：A.应用甘油果糖期间需注意患者的血糖水平。

B.应用甘露醇时，由于甘露醇易遇冷结晶，使用前需仔细检查，如有结晶可置热水中或振荡待结晶完全溶解后使用，由于应用的甘露醇为20%的甘露醇（浓度高于15%），故应使用有过滤器的输液器。

3、由于患者双肺听诊呼吸音粗，满肺痰鸣音。

为保持呼吸道通畅，清理呼吸道分泌物或吸入物，给予盐酸氨溴索治疗。

盐酸氨溴索，祛痰药,有良好的黏痰溶解作用及润滑呼吸道作用,可促进肺表面活性物质的分泌、呼吸液的分泌和纤毛运动等。

用于急慢性呼吸道疾病、支气管分泌异常等的治疗。

用法用量成人及12岁以上儿童：每天2-3次，每次15mg，缓慢，严重病例可以增至每次30mg。

药学监护：应用盐酸氨溴索时需注意不能与PH大于6.3的其他溶液混合，以防止因PH升高导致氨溴索游离碱沉淀。

4、由于患者伴有意识障碍，无法自主进食，故给予营养支持治疗，给予肠内营养混悬液（TPF）治疗。

5、患者有高血压史且未规律药物治疗，需加用降压药物治疗，此次治疗方案中未给予。

2010.08.06（入院第二天）100%T：38.8℃，HR：86次/min，BP：150/80mmHg， R：24次/min，SPO2主治查房示：患者老年男性，此次主因突发意识不清，右侧肢体无力2天入院。

患者用药记录药历档案

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