(完整版)癌痛治疗知情同意书

版药物治疗知情同意书尊敬的患者先生/女士：您好！在开始进行药物治疗之前，我们需要您详细了解与该治疗相关的信息，并且您同意进行这项治疗。

请您在签署本知情同意书之前仔细阅读以下内容：1. 治疗目的该药物治疗的目的是为了治疗您当前的健康问题。

经过患者的认真考虑和充分咨询，我们共同决定采用药物治疗方案。

2. 治疗过程根据医生的指导，您将按照药物治疗方案进行治疗。

请您按照医嘱准时服用药物，并且配合相关的检查和复查。

3. 治疗效果和风险药物治疗具有一定的疗效，但也存在风险和不确定性。

具体效果因个体差异而异，可能会出现身体不适或副作用等情况。

我们将密切关注您的病情变化，并及时调整治疗方案。

4. 替代治疗选择在进行药物治疗之前，我们已向您介绍了其他可能的治疗选择，包括手术、物理疗法等。

您经过权衡利弊后，自愿选择了药物治疗。

如果您有任何疑虑或问题，请随时与医生沟通。

5. 知情同意本知情同意书是您在充分了解治疗内容和风险后，自愿签署的。

您可以在签字之前与医生进一步讨论，并要求提供更多的解释和信息。

6. 保密性我们保证您的个人信息和治疗过程的保密性。

在没有您的明确同意的情况下，我们将不会将相关信息提供给第三方。

请您在清楚理解并同意上述内容后，签署本知情同意书。

如果您有任何进一步的疑问或需要更多的解释，我们将竭诚为您提供帮助。

顾问（医生）签名：__________________日期：__________________患者签名：__________________日期：__________________。

手术治疗知情同意书
本文档旨在确保患者充分了解并同意接受手术治疗。

在签署本
知情同意书之前，请务必仔细阅读以下内容并向医生提出任何疑问。

1. 手术治疗项目
患者将接受以下手术治疗项目：
{手术治疗项目}
2. 手术风险
在手术治疗中，可能发生以下风险：
- {风险1}
- {风险2}
- {风险3}
- ...
请注意，以上风险仅为例示，并非详尽无遗。

实际风险应根据医生的建议以及患者的具体情况进行评估。

3. 接受治疗的权利和选择
患者有权拒绝接受手术治疗。

在做出决定之前，请慎重考虑手术的利与弊，并与医生进行充分的讨论。

4. 后果和效果
手术治疗的效果和可能的后果将取决于患者的具体情况。

虽然手术可能带来积极的结果，但也可能出现不良后果。

请理解并接受这种不确定性。

5. 替代方案
在某些情况下，可能存在其他非手术的治疗方案。

患者有权要求医生介绍这些替代方案，并针对个人情况进行评估。

6. 知情同意
本知情同意书需要患者确认以下事项：
- 患者已充分了解手术治疗项目、风险、后果和可能的效果。

- 患者已向医生提出疑问并得到满意的答复。

- 患者明确知晓有权选择是否接受手术治疗，并了解拒绝治疗可能导致的后果。

患者确认并同意接受上述内容，并在下方签署。

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患者签名：____________________
日期：____________________。

癌痛患者使用阿片类止痛药物知情同意制度1、适应人群：对于初次使用阿片类止痛药物用于治疗癌痛的肿瘤患者及符合国家规定具有适应症的慢性疼痛患者。

2、医务人员必须熟练掌握《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》、《麻醉药品临床应用指导原则》和《精神药品临床应用指导原则》等文件，熟练掌握癌痛患者全面疼痛评估方法、熟练掌握各种止痛药物的特性、使用方法以及不良反应的处理方法；能够独立开展癌痛患者疼痛评估和治疗工作。

3、医务人员对癌痛患者施治必须严格遵守阿片类止痛药物在癌痛治疗中的指导原则，不得滥用药物。

医务人员在对患者进行癌痛评估和治疗时，应该履行病情告知义务，尊重患者知情同意的权利。

4、开具阿片类止痛药物之前，医生必须要详细告知所用药物治疗的目的、风险、注意事项、可能的费用、可能发生的不良反应及预防措施，并要求患者前述知情同意书，如果患者不能签字，则应由患者指定一全权委托人进行签字，所有与药物相关信息需要向患者及委托人进行详细说明。

5、知情同意书的保管：住院患者使用阿片类止痛药物时，知情同意书跟随病历统一保管。

门诊患者使用阿片类止痛药物时，知情同意书交由专科门诊护士统一保管于专门文件夹。

附件：患者使用阿片类止痛药品知情同意书患者使用阿片类止痛药品知情同意书为方便您正确使用阿片类止痛药品，最大程度控制疼痛，改善您的生存质量，同时防止药品流失，保护医患双方合法权益，请您认真阅读以下内容：一、患者所拥有的权力：1、在有医师、药师指导下获得药品的权利；2、有从医师、药师、护师处获得阿片类止痛药品的正确、安全、有效使用和保管常识的权利；3、有委托亲属或者监护人代领阿片类止痛药品的权利；4、权利受侵害时向有关部门投诉的权利。

二、患者及其亲属或者监护人的义务1、遵守相关法律、法规及有关规定；2、如实说明病情及是否有药物依赖或药物滥用史；3、患者不再使用阿片类止痛药品时，立即停止取药并将剩余的药品无偿交回医院；4、不向他人转让或者贩卖阿片类止痛药品。

麻醉药品、精神药品临床应用指导原则——癌痛、急性疼痛和重度慢性疼痛的规范化治疗癌症是一种常见病、多发病。

WHO将姑息治疗列为癌症治疗规划的四项重点之一。

1990年11月世界卫生组织专家委员会提出“关于癌症病人三级止痛阶梯治疗方案”我国自90年代推行，并于1993年下达“癌症病人三阶梯止痛疗法指导原则”。

一、癌症病人三阶梯止痛疗法指导原则癌痛患者常伴有躯体症状，如疲劳、失眠、消化道症状、神经系统症状、焦虑、恐惧、抑郁、孤独等，直接导致了癌痛患者生活质量的下降，癌痛患者由于疼痛对日常生活、情绪、行走能力、工作、睡眠、社交、生活乐趣等七方面的干扰随疼痛程度的增加而加重，WHO 提出的癌痛三阶梯止痛疗法虽在全球推广，且已证实了其安全性、有效性、简单性和可行性，但至今仍未普及到的全部癌痛患者受益。

“消除疼痛是基本人权”，推行癌痛三阶梯止痛是医务人员的当务之急。

1、治疗癌的目的持续有效地消除癌痛，限制药物的不良反应，将癌痛及其治疗带来的心里负担降低到最低限度，最大限度地提高癌痛患者的生活质量。

2、癌痛的评估方法①数字分级法(NRS)：数字分级法用0—10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为剧痛，让患者自己圈出一个最能代表疼痛程度的数字。

程度分级标准：0无痛；1—3轻度疼痛；4—6中度疼痛；7—10重度疼痛。

国际上通用。

②根据主诉的程度分级法(VRS分法)，分为4级。

0级：无疼痛Ⅰ级(轻度疼痛)：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰。

Ⅱ级(中度疼痛)：疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛药，睡眠受干扰。

Ⅲ级(重度疼痛)：疼痛剧烈，不能忍受，需用止痛药，睡眠受严重干扰，可伴有自主神经功能紊乱或被动体位。

③目测摸拟法(略)3、三阶梯止痛原则第一阶梯：非阿片类药物多指NSAID药物(非甾醇类止痛药物)。

该类药物对轻度疼痛有肯定疗效，并可增强第二阶梯及第三阶梯止痛效果，延长对阿片类药物量增加的需求或减少用量，从而减少中枢神经系统的副作用。

麻醉性镇痛药品使用知情同意书
姓名性别年龄疾病
NRS 既往使用止痛药物
由于病情需要，您的止痛治疗方案中将要使用麻醉性镇痛药品（阿片类药物）。

阿片类药物是中、重度疼痛治疗的首选药物。

规范使用阿片类药物，可以控制80%左右的癌症疼痛。

在处方和使用阿片类药物前，请仔细阅读以下内容：
1 阿片类药物属于国家管制药品，仅供病情需要使用，不得用作他用或者非法持有，不能向他人提供转让或贩卖药物，注意避免遗失处方和药物。

违反有关规定时，需承担相应法律责任。

2 应如实向您的经治医师说明病情及既往是否有药物依赖或滥用行为。

3 阿片类药物可能出现的不良反应包括：便秘、恶心、呕吐、尿潴留、头晕、嗜睡等。

罕见不良反应包括呼吸抑制、药物依赖等。

4 在治疗期间应该遵循医生建议，不能自行增减剂量或停用，如果要停药，应该在医生监控下进行，以免发生突然撤药带来的问题。

5 孕妇和哺乳期妇女不应使用本药，治疗期间应避免怀孕。

我已阅读理解了以上内容，同意接受阿片类药物治疗并承担相关责任和风险。

（签署意见）
患者（授权委托人）签名：日期：年月日
医师签名：日期：年月日
26。

医院知情同意书姓名:性别:□男□女年龄:科别:住院号:诊断：疾病介绍和治疗建议：医生已告知我患有：，需要在麻醉下进行治疗。

治疗潜在风险和对策1.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

2.硬膜外或蛛网膜下腔阻滞；麻醉意外。

3.因人体解剖结构变异导致穿刺不成功或多次穿刺，因解剖结构异常造成气胸、血胸等。

4.由于过度紧张、疲劳等因素出现晕针、滞针、断针等。

5.穿刺过程中局部血管、神经损伤，局部出血、皮下血肿、瘀斑，针刺处疼痛、肿胀、硬结或原有症状加重、针眼延迟愈合或不愈合、感染。

6.治疗过程中血压波动，短暂性头晕；一过性意识丧失；心动过缓或过慢，或诱发心律不齐，呼吸抑制；各种血栓（如血栓、脂肪栓、癌栓等），严重时可导致肢体坏死、截肢、甚至梗塞重要脏器危及生命；糖尿病患者可发生血糖波动；严重者出现心、脑血管意外。

7.治疗区周围、鞍区、臀部等短暂性麻木，神经根损伤；大小便失禁甚至截瘫。

8.畏寒、高热、椎管内感染。

9.关节腔内出血及感染。

10.个别患者因个体差异导致短暂性失明和头晕或治疗后症状较治疗前加重、疲劳、治疗后盗汗、虚汗等；女性患者的月经紊乱或阴道不规则出血。

11.其他可能发生的无法预料或者不能防范的情况出现。

特殊风险或主要高危因素：我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：患者知情选择：（同意打“√”；不同意打“×”）□我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。

□我同意此次治疗。

□我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。

□我理解我的治疗需要多位医生共同进行。

□我并未得到治疗百分之百成功的许诺。

□我授权医师对治疗获取的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

□我同意此次住院期间医生给我做多次与此次相同的治疗，并且只签一次治疗知情同意书，并承担每次的治疗风险及并发症。

完整版)知情同意制度为了依法规范医疗活动，满足患者知情同意权的需求，让患者适当参与到医疗活动中去，使医患双方进行有效的沟通，做到相互理解、相互配合，提高医疗服务质量，特制定以下规定。

一、知情同意告知的基本要求1.告知方式包括门诊告示、入院须知、各类知情同意书、病程记录、口头告知等形式，具体采用何种形式依据告知的具体情况而定。

2.进行医疗告知的人员应为具有执业资格的医护人员及有关职能部门人员。

3.告知对象：当患者本人为完全民事行为能力人时，告知的对象首先是患者本人。

当患者本人为不满10周岁的未成年人或年满10周岁且精神正常的未成年人时，除16周岁以上不满18周岁以自己的劳动收入为主要生活来源的人（限制民事行为能力人）外，应告知患者的法定监护人，具体顺序为：父母，祖父母，外祖父母，成年兄、姐，其他近亲属。

当患者为不能辨认自己行为或后果的精神患者时，应告知患者的法定监护人，具体顺序为：配偶，父母，成年子女，其他近亲属。

在医疗活动中，部分患者由于疾病导致无法行使知情选择权或是因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，其知情同意权由具有完全民事行为能力的近亲属代为行使。

4.完全民事行为能力人因各种原因授权他人行使其知情同意权时，患者必须签署《患者授权委托书》。

被授权人只能在授权权限范围内签署意见，非被授权人不得在相关医疗知情同意书上签署有关意见。

5.告知应体现在诊治和护理的各个环节，其中包括诊断、治疗、手术、麻醉、发药与服药、注射、膳食、交往、健康教育、休息与活动，乃至出院复查及医嘱等。

6.对与治疗及护理有重要意义的事项，应向患者或患者家属反复多次告知。

二、知情同意告知的时机和内容1.患者入院前告知：接诊医师应告知患者的病情、初步的诊断、住院的必要性，大体的住院时间、医疗费用，病房床位情况等；分诊护士应告知办理住院的流程、病房的位置等。

2.患者入院时告知：患者办理住院手续时，住院处应先向患者提供医保、农保“住院须知”。

阿片类药物镇痛治疗知情同意书因病情需要，患者需施行镇痛治疗，虽然按疼痛治疗管理规范认真做好治疗及防范措施，但由于医学科学的特殊性和患者可能存在的个体差异，也有可能发生各种难以避免的意外和并发症。

在止痛治疗期间，医护人员会密切观察疗效和药物的不良反应。

现告知如下，包括但不限于：●阿片类药的不良反应主要包括：便秘、恶心、呕吐、嗜睡、瘙痒、头晕、尿潴留、谵妄、认知障碍、呼吸抑制等。

●吗啡及其同类药物是癌痛治疗的常用药物，在癌痛治疗时应用吗啡类药物引起成瘾的现象极为罕见。

●其它辅助药物所致的共济失调、皮疹、镇静、复视、发热、关节痛、嗜酸性粒细胞增多、心悸失常、直立性低血压、口干、光敏、黄疸、体重增加等。

●其它不良反应如过敏、高敏、中毒等不良反应，导致休克、血压下降、心律失常、精神异常等。

●因治疗诱发隐匿性疾病。

●疼痛控制效果不理想。

●其它不可预知的副反应。

●其他：您选择的镇痛药物：羟考酮缓释片吗啡缓释片芬太尼透皮贴剂其它备选药物：卡马西平阿米替林加巴喷丁其它：医师将以良好的医德医术为患者治疗，力争将风险降到最低限度。

如有意外发生，医师有权从病人利益出发的治疗抢救措施。

此外，您的疼痛管理相关资料我们将用于学生教学及科学研究，以推进医学科学的不断发展，您对上述说明表示无异议。

您签字后表明同意在治疗中进行观摩及相关研究文章的发表，也同意拍摄不注明您身份的照片，作为医疗和教学之用。

您还需随时与医务人员沟通，根据疼痛评估调整治疗目标及治疗措施并应当定期复诊或随访。

上述情况医师已讲明，并对患方提出的问题又作了详细的解答。

经慎重考虑，在此，我对可能出现的风险表示充分理解，签字同意实行疼痛治疗并在治疗过程中积极配合医师。

患者签字：医师签字：20 年月日。