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肝癌住院病历模板病历编号：XXXXXX基本信息：姓名：XXX 性别：XXX 年龄：XXX 就诊日期：XXXX年XX月XX日主诉：患者自述：“1个月前发现上腹部隐痛，逐渐加重，伴有恶心、呕吐，体重下降。
”现病史：患者于近1个月前出现上腹部隐痛，疼痛逐渐加重，并出现恶心、呕吐、体重下降约7kg等症状。
患者前往社区医院就诊，在行腹部B超检查时发现肝部有占位性病变，为进一步明确诊断并治疗，患者转诊至本院。
既往史：患者无高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史。
无过敏史及手术史。
体格检查：T37.1℃, P82次/分, R18次/分, BP120/80mmHg。
双侧颈部无肿大，肝区扪及质地硬、表面不平、肝下有触痛及压痛。
腹部左上及右上有明显触痛，并无肝包膜下积液。
S2听诊区呼吸音欠清，无明显罗音。
辅助检查：实验室检查：ALT 105U/L、AST 96U/L、GGT 89U/L、ALB 31g/L、TBIL 50μmol/L、DBIL 30μmol/L、AFP 120ng/ml、CEA 5ng/mL、CA19-9 150U/mL、(PCT) pro-calcitonin 0.1ng/ml、(CRP) C-reactive protein 6mg/L，其余实验室检查指标均在正常范围内。
彩色多普勒超声检查：在右侧肝叶中央约3cm位置见到低回声区，边界清晰，大小约5cm×4cm，内有点状高回声，后方回声增强。
CT检查：增强扫描示：右侧肝段段6和段7区域有不规则占位性病变，约5.2cm×4.2cm，边界不清，强化不均，周围血管被推移，肝内胆管扩张明显，胆囊有轻度积液。
PET-CT检查：右侧肝段段6和段7区域有心形增强区，SUVmax值5.3。
初步诊断：肝癌治疗计划：1. 支持治疗：给予营养支持、维持水电解质平衡等。
禁食禁饮直至明确治疗计划。
2. 术前准备：根据肝功能、身体状况和肿瘤大小、位置以及是否有临床症状等因素综合考虑，目前考虑行肝切除术，需进一步评估是否可行。
癌痛病历点评
癌症疼痛是癌症患者常见的症状之一，剧烈的疼痛会严重影响患者的生活质量和心理状态。
因此，有效的癌痛控制非常重要。
今天我们看到了一份癌痛病历，具体情况如下:
患者男性，75 岁，被确诊为肺癌晚期。
自起病以来，患者一直忍受着剧烈的疼痛，疼痛评分高达 8 分 (满分 10 分)。
患者既往有长期吸烟史，否认有其他疾病史。
病历点评:
这份癌痛病历的基本情况介绍如下:
1. 患者年龄 75 岁，男性，被确诊为肺癌晚期。
这表明患者是一名老年人，患有一种严重的恶性肿瘤，癌痛的发生和程度都可能与此有关。
2. 患者一直忍受着剧烈的疼痛，疼痛评分高达 8 分。
这表明患者的疼痛非常严重，需要尽快采取有效的止痛措施。
3. 患者有长期吸烟史，否认有其他疾病史。
吸烟是肺癌的重要危险因素之一，因此，吸烟史可能会增加患者患肺癌的风险。
4. 病历中未提到患者是否有其他不适症状，例如呼吸困难、咳嗽等。
这些症状也可能是肺癌晚期患者的常见症状，需要进一步检查和评估。
癌痛控制需要综合考虑患者的年龄、身体状况、疼痛程度和其他不适症状等因素。
针对患者的特殊情况，应该制定个性化的癌痛治疗方案，包括止痛药的使用、疼痛评估和监测、心理支持等。
同时，还需要加强对患者的护理和关爱，减轻患者的痛苦和焦虑，提高患者的生活质量。
住院病历癌痛规范化治疗书写要求
一.疼痛评估
1-1要求有疼痛部位描述
1-2 要求有疼痛性质描述
1-3 要求有疼痛评分
1-4 既往有无接受疼痛治疗
若为续用，疼痛评分为多少
1-5 既往具体所用止疼药物
1-6 治疗效果是无效、缓解、完全缓解
1-7 疼痛评估完成时间（即几小时内完成的）：要求入院后24h内完成
二. 剂量滴定
2-1 剂量滴定（按照NCCN成人癌痛指南等进行滴定）
2-2 药物选择要求有药品名称
2-3 剂量换算（按照NCCN成人癌痛指南等进行药物换用计量换算）
三、癌痛治疗
3-1 最终确定治疗用药及剂量
3-2 治疗后评分
3-3 有无爆发痛
3-4 若有爆发痛，解救剂量是多少
3-5 爆发痛≥3次应调整剂量
3-6 调整剂量是多少
四、不良反应防治
4-1 不良反应预防情况
4-2 不良反应发生情况：可描述:(无便秘恶心呕吐皮肤瘙痒过度镇静成瘾倾向其它)
4-3 不良反应治疗情况（包括所用药品及物理治疗方案）
4-4 不良反应转归情况（有效控制控制不佳）。
癌痛患者病历书写要点 The document was finally revised on 2021癌痛患者病历书写要点入院记录：现病史：中有癌痛及治疗的简述;体格检查：生命体征增加NRS，即疼痛评分。
（T、P、R、BP、NRS）.首次病程记录：体现全面疼痛评估分数或24小时内上级医师查房分析记录中体现全面疼痛评估情况；诊疗计划中有疼痛评估及治疗（如给予全面疼痛评估，填写BPI表，止痛治疗。
）病程记录：癌痛患者知情同意签署。
每周一次临床药师查房记录（格式同上级医师查房）：内容包括：疼痛评估、止痛治疗情况分析、用药滴定的调整、指导临床用药等内容。
疼痛不稳定或更换药物，应有分析记录，随时记录；疼痛稳定的至少3天记录一次。
内容应包括：NRS评分，疼痛程度，性质，持续时间，能否忍受，是否影响睡眠、休息、活动。
有疼痛的动态评估、用药种类、剂量滴定及疼痛程度和病情变化，用药后观察，有否不良反应（便秘、恶心呕吐、尿潴留、过度镇静、呼吸抑制）及处理；疼痛评估及处理。
体现WHO三阶梯止痛原则，以口服为主要给药途径，按时给药，因病施治，及时有效镇痛，止痛治疗效果评价分析。
会诊和病例讨论记录：爆发痛发生、评分、处理，疑难、难治性疼痛病例的会诊讨论及处理记录。
疼痛稳定时，再次全面疼痛评估和加用其他治疗情况。
出院记录：入院时疼痛评分及病情变化，诊治过程，出院前疼痛评分，出院医嘱，出院带药，用药方法、注意事项、用药后不良反应观察及必要时复诊。
更改或增添表单：疼痛评估量表（PBI）表。
体温单增加疼痛评分栏，每日至少记录一次疼痛评估分数。
疼痛护理记录单癌痛护理、宣教记录要求：严格执行《医疗质量、医疗安全核心制度》和《病历书写基本规范》及《处方管理办法》，严格执行WHO三阶梯止痛原则，按时限完成疼痛评估和动态疼痛评估。
因病施治，体现个体化治疗，提高癌痛病人的生存质量。
其他增添：病床疼痛评估表、宣教爱心卡、癌痛知识宣教栏及宣教资料。
编号：镇康县妇幼保健计划生育服务中心癌痛、慢性疼痛专用门诊病历本姓名：性别：□男□女年龄：岁临床诊断：药物过敏史：家庭住址：患者身份证号码：代办人身份证号码：电话：代办人电话：癌痛患者使用麻醉药品知情同意书麻醉药品知情同意书是为了方便癌症患者止痛领取麻醉药品、第一类精神药品而设立。
在首次申请麻醉药品时，请你认真阅读以下内容：一、患者所拥有的权利1．有在医师指导下获得足够药品止痛的权利；2．有从医护人员、药剂人员、药品监管人员处获得止痛药品的使用和管理常识的权利；3．有委托亲属或监护人代领麻醉药品的权利；4．供药医疗机构不履行应尽的责任，申请人可以向有关部门投诉。
二、使用麻醉药品的患者及其相关亲属或监护人应尽的义务1.保证遵守国家的法律、法规及有关麻醉药品、精神药品管理的规定；2.必须向供药单位有关人员如实说明以前是否有药物依赖或滥用行为；3.患者不再使用麻醉药品时，应立即停止取药，并将剩余药品、空安瓿、用过的贴剂交回供药单位，不得向他人转让或贩卖麻醉药品。
三、重要提示1．麻醉药品仅供患者镇痛使用。
其他一切用作它用或非法持有的行为，都可能导致您触犯刑律或其它法律、规定，要承担相应责任。
2．违反有关规定时，患者、代办人均要承担相应的责任。
以上内容本人已经详细阅读，同意享有上述权利，履行相应义务，保证将其内容告知患者或相关人员。
申请人（患者或家属）签字：年月日注意事项：病历中应当留存下列材料复印件：（一）二级以上医院开具的诊断证明；（二）患者户籍簿、身份证或者其他相关有效身份证明文件；（三）为患者代办人员身份证明文件。
商洛市中心医院癌痛治疗记录
姓名：病案号：
主诉：
现病史：见病历
癌痛程度（NRS）：分
癌痛的部位：□头部□面颊部□口腔□牙□颈部□胸部□背部□心前区□胃区□肝区□肾区□盆腔□肋骨□椎体□骨盆□上肢□下肢
癌痛的性质：躯体疼痛（□针刺样痛□跳痛□刀割样痛□撕裂样痛）内脏疼痛（□钝痛□绞痛□胀痛□牵涉痛）神经病理性疼痛（□烧灼痛□触电痛□皮肤麻木□针刺或蚁感）□心理性疼痛□精神性疼痛□社会性疼痛
癌痛的病因：□无肿瘤直接引起□疼痛组织毁坏□压迫□阻塞□肠梗阻□张力□肿瘤溃烂。
肿瘤治疗中引起：手术□切口瘢痕□神经损伤□组织粘连□肿胀疼痛放疗□放射性神经炎□放射性口腔炎□放射性皮肤炎□放射性直肠炎□放射性食管炎□放射性肺炎□放射性骨坏死化疗□栓塞性静脉炎□中毒性周围神经炎□口腔炎□带状疱疹□化疗药物渗漏□其它□褥疮□幻肢痛□风湿□痛风
癌痛的治疗史：□无□口服非甾体类抗炎药□弱阿片类药□弱阿片类药□放疗□化疗□局部封闭□理疗□创伤性性治疗
癌痛的诱因：□无□咳嗽□发热□血压□活动□压迫□进食□大便□小便□心里□经济
癌痛的影响：□无□饮食□睡眠□日常活动□心理□社会活动
体格检查:（与疼痛有关的阳性体征）
与癌痛相关的辅助检查：
入院诊断：治疗计划：
治疗过程：
治疗的副作用及对策：
出院医嘱：。
胃癌病历书写范文# 胃癌病历。
一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]住址：[详细住址]二、主诉。
“大夫啊，我这肚子老是疼，吃啥都不香，还老是恶心、吐，都有好一阵子了，感觉自己都瘦了一圈儿呢。
”三、现病史。
患者大概在[X]个月前开始出现上腹部隐痛，最初以为是吃坏了肚子或者着凉了，就没太在意。
可是这疼痛啊，就像个小恶魔似的，时不时就来捣捣乱，而且越来越频繁。
开始是偶尔疼一下，现在呢，几乎每天都要疼上几回。
疼痛的程度也慢慢加重了，就像有个小爪子在肚子里挠似的，隐隐作痛变成了比较明显的疼痛。
吃东西也变得越来越费劲。
以前喜欢吃的红烧肉啊，现在看到就觉得恶心。
吃一点点就觉得肚子胀得难受，好像食物都堆在胃里下不去似的。
而且啊，经常吃着吃着就突然感觉胃里一阵翻江倒海，然后就吐了出来，吐出来的东西有时候是刚吃进去的食物，有时候还带着一些酸水儿。
患者感觉自己身体越来越没劲儿，就像个泄了气的皮球。
以前能轻松抱起小孙子到处跑，现在抱一会儿就累得气喘吁吁的。
体重也像坐滑梯一样，直线下降，这几个月下来瘦了大概[X]斤呢。
这期间也自己在家吃了些胃药，像什么健胃消食片之类的，以为能把这小毛病给打发走，可是根本就不管用。
这才觉得事情有点严重了，就来咱们医院看看了。
四、既往史。
患者以前身体还算可以，没得过什么大病。
就是年轻的时候因为工作忙，经常饥一顿饱一顿的。
有时候忙起来，一天就吃一顿饭，而且还经常吃那些路边摊的油炸食品。
大概在[X]年前得过一次胃溃疡，当时也是肚子疼、恶心，去医院看了之后吃了药就好了。
患者回忆说，当时好了之后就没太在意，还是继续之前那种不太规律的饮食习惯。
也没有什么药物过敏史，平常感冒了吃点感冒药也都没啥问题。
五、家族史。
患者的父亲是因为胃癌去世的，那时候患者还年轻。
患者说当时也不太清楚到底是怎么回事，只知道父亲也是肚子疼，吃不下东西，后来就越来越严重，没几年就走了。
母亲健在，身体还不错。
