医院获得性肺炎的抗生素选择

诊疗新进展　刘朝晖,男,现任广州市第一人民医院副院长,呼吸内科主任医师,教授,硕士研究生导师;研究方向:肺部感染性疾病。

医院获得性肺炎诊断与治疗进展刘朝晖　陈劲龙广州医学院附属市一人民医院呼吸科(广州510180) 医院获得性炎(hospital -acquired pneum onia ,H AP )是指患者在入院时不存在,也不处于感染潜伏期,而于入院48h 后在医院内发生的肺炎。

本文对H AP 诊断与治疗研究进展进行综述。

1　诊断H AP 的诊断包括两方面,即临床诊断和实验室诊断。

111　临床诊断依据　我国制订的指南[1]如下:①新近出现的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道症状加重,并出现脓性痰;伴或不伴有胸痛。

②发热。

③肺实变体征和(或)湿性　音。

④W BC >10×109/L 或<4×109/L 。

⑤胸片X 线检查显示片状、斑片状浸润影或间质性改变,伴或不伴有胸腔积液。

诊断条件为以上任何一项加第5项。

但临床表现、实验室和影像学所见对H AP 的诊断特异性甚低。

尤其应排除肺不张、心力衰竭、肺水肿、基础疾病肺侵犯、药物性肺损伤、肺栓塞和ARDS 等。

粒细胞缺乏、严重脱水患者并发H AP 时X 线检查可以阴性。

这一标准同国际上的通用标准是相同的。

以入院后48h 将肺炎分为医院获得性肺炎及社区获得性肺炎,但不应机械地以48h 为分界点。

部分因紧急气管插管行心肺复苏入院的患者,常常在入院后48h 内即发生肺炎,其所发生的肺炎也应属H AP [2]。

112　H AP 的病原学诊断依据　我国的指南指出:H AP 的病原学依据必须特别强调。

①准确的病原学诊断对H AP 的重要性高于C AP 。

②H AP 患者除呼吸道标本外常规做血培养2次。

③呼吸道分泌物细菌培养尤需重视半定量培养。

经纤支镜或人工气道吸引的标本培养为105cfu/ml (++),支气管肺泡灌洗液为104cfu/ml (+～++),防污染毛刷标本(PS B )或防污染BA L 标本为103cfu/ml (+)。

替加环素治疗泛耐药鲍曼不动杆菌医院获得性肺炎的临床疗效及不良反应【摘要】替加环素是一种治疗泛耐药鲍曼不动杆菌医院获得性肺炎的有效药物。

本研究旨在探讨替加环素在治疗该病症中的临床疗效和不良反应情况。

研究选取了一定数量的患者进行了观察和治疗，并对其进行了随访与观察。

结果显示，替加环素在治疗泛耐药鲍曼不动杆菌医院获得性肺炎方面表现出显著的疗效，同时也出现了一些轻微的不良反应。

病例的数据经过统计分析后得出结论，认为替加环素是一种有效的治疗药物，但在使用过程中需要注意不良反应的观察和处理。

未来的研究将进一步探讨替加环素在临床实践中的应用前景。

【关键词】关键词：替加环素、泛耐药鲍曼不动杆菌、医院获得性肺炎、临床疗效、不良反应、患者选择、数据分析、随访、研究展望.1. 引言1.1 研究背景泛耐药鲍曼不动杆菌（Acinetobacter baumannii）是一种常见的医院感染病原体，具有多重耐药特点，对多种抗生素产生耐药性。

泛耐药鲍曼不动杆菌导致的医院获得性肺炎（HAP）是严重威胁医疗安全的感染病情之一。

由于泛耐药鲍曼不动杆菌对常规抗生素的耐药性较高，传统治疗存在一定的局限性。

寻找有效的治疗方案迫在眉睫。

替加环素（tigecycline）是一种新型的抗生素，对多种耐药菌具有较好的抑制作用，且对部分耐药的革兰阴性菌也有一定的疗效。

一些初步研究表明，替加环素可能成为治疗泛耐药鲍曼不动杆菌感染的有效药物之一。

为了探讨替加环素在治疗泛耐药鲍曼不动杆菌医院获得性肺炎中的临床疗效和安全性，本研究旨在对替加环素治疗该病情的临床疗效及不良反应进行全面评估，为临床实践提供可靠的依据。

1.2 研究目的本研究旨在评估替加环素治疗泛耐药鲍曼不动杆菌医院获得性肺炎的临床疗效及不良反应。

具体目的包括：2.观察并记录替加环素治疗过程中出现的不良反应情况，包括药物相关性不良反应的种类、程度和处理方法等。

3.通过对患者的随访及观察指标，探讨替加环素治疗泛耐药鲍曼不动杆菌医院获得性肺炎的长期疗效和安全性。

替加环素治疗泛耐药鲍曼不动杆菌医院获得性肺炎的临床疗效及不良反应1. 引言1.1 研究背景随着抗生素的广泛应用，耐药菌株的出现已经成为临床治疗中一个严重的问题。

鲍曼不动杆菌是一种常见的多重耐药菌，对多种抗生素呈现耐药性。

对于鲍曼不动杆菌引起的医院获得性肺炎，目前常用的抗生素治疗效果较差，临床治疗存在着一定的困难。

替加环素是一种新型抗生素，其作用机制独特，具有广谱抗菌活性。

有研究表明，替加环素对多种耐药菌株具有一定的抗菌活性，并且在一些重症感染的治疗中显示出良好的效果。

关于替加环素在治疗泛耐药鲍曼不动杆菌医院获得性肺炎中的临床疗效及安全性的研究仍然较少，需要进一步深入探讨。

本研究旨在通过对替加环素治疗泛耐药鲍曼不动杆菌医院获得性肺炎的临床观察，探讨其疗效及不良反应情况，为临床提供更多治疗选择，并为进一步研究提供参考依据。

中的内容到此结束。

1.2 目的替加环素是一种新型的抗生素，已被广泛应用于治疗各种疾病。

在治疗泛耐药鲍曼不动杆菌医院获得性肺炎方面，其临床疗效和不良反应情况尚不清楚。

本研究旨在评估替加环素在治疗该病情中的疗效和安全性，为临床实践提供参考依据。

具体目的包括探讨替加环素对该疾病的治疗效果，评估其不良反应发生情况，为进一步优化治疗方案提供依据，并为临床医生提供更好的治疗选择。

希望通过本研究可以更深入地了解替加环素在治疗泛耐药鲍曼不动杆菌医院获得性肺炎中的临床表现，为临床应用提供更有力的支持。

1.3 意义泛耐药鲍曼不动杆菌是目前医院获得性肺炎的重要致病菌之一，其对多种抗生素呈现耐药性，给临床治疗带来了极大挑战。

在当前抗生素药物的选择有限的情况下，寻找新的有效治疗方案显得尤为迫切。

替加环素作为一种广谱抗生素，对泛耐药鲍曼不动杆菌具有潜在的治疗作用。

因此，本研究旨在探讨替加环素在治疗泛耐药鲍曼不动杆菌医院获得性肺炎中的临床疗效及不良反应，为临床医生提供更多治疗选择，并为临床实践提供参考。

通过对替加环素的临床应用及观察，可以更全面地评估其在治疗泛耐药鲍曼不动杆菌医院获得性肺炎中的作用及不良反应，为患者的治疗效果和生存质量提供更好的保障。

VAP经验性抗生素治疗的原则呼吸机相关肺炎（VAP）在今天仍然是医院获得性肺炎（HAP）中最重要的类型之一，是指气管插管或气管切开患者接收机械通气48h后发生新的肺实质感染，机械通气撤机、拔管后48h内出现的肺炎也属于VAP，因病情加重而接受气管插管和机械通气治疗的HAP患者仍然属于HAP。

一、VAP防控形势严峻，遏制VAP已成为医疗机构面临的最为迫切需要解决的问题。

发生率高。

发生率5%-56%或（1.6-52.7）/1000机械通气日，明显高于CRBSI。

占ICU医院获得性感染的25%，是ICU发生率最高的院内感染疾病。

病死率高，严重影响重症患者预后。

目前VAP的病死率仍高达14%-50%，若病原菌是多药耐药或泛耐药菌，病死率可达76%，这在我国尤为严峻。

明显增加医疗保健的支出。

二、VAP的流行病学VAP发病率波动在5%-40%，由于病人群体的不同，诊断标准的差异以及各地管理水平的不同，VAP在中国，亚洲，欧洲，北美的发生率不同。

1.VAP的发生与原发疾病密切相关癌症（24.5/1000机械通气日）、创伤（17.8%）、COPD（6.2-56%）、ARDS（29%）和35%接收ECMO的患者、感染性休克（30-50%）、MODS（15%）。

2.VAP的零容忍理念尽管目前VAP的零容忍并不现实，但将其作为医疗机构的理想与目标，无疑将极大促进医务人员对VAP 预防的认识及重视。

美国对CRBSI和CAUTI的零容忍政策2008年美国政府医疗保险机构将导管相关性血流感染和尿路感染等可预防的卫生保健相关性感染列入拒绝支付目录，强力要求医疗机构控制获得性感染的发生。

零容忍政策并未包括VAP：临床实践表明，目前将VAP 纳入零容忍目录不现实也不合理。

国家卫健委将VAP等医院获得性感染的预防控制措施纳入三甲评审新标准2012年开始实施的三甲医院评审新标准中，将VAP等医院获得性感染的发生率和预防控制措施作为评价医院，特别是ICU医疗质量的核心指标。

常见感染性疾病的抗菌药物选择（根据国家处方集摘录）（一）法定传染病（细菌性）的抗菌药物选择1、麻疹并发症细菌性肺炎：常见致病菌有肺炎链球菌、链球菌、金黄色葡萄球菌和嗜血性流感杆菌等。

首选抗菌素：青霉素，大环内酯类，阿莫西林，氨苄西林，CoSMZ2、流行性和地方性斑疹伤寒主要病原体：普氏立克次体，莫氏立克次体抗菌药物治疗：首选多西环素，次选喹诺酮类3、猩红热病原菌：A组β溶血性链球菌抗菌药物治疗：首选青霉素，次选红霉素，头孢类4、百日咳病原菌：百日咳杆菌抗菌药物治疗：首选红霉素，次选CoSMZ，罗红霉素，阿奇霉素5、白喉病原菌：白喉杆菌抗菌药物治疗：首选青霉素，次选红霉素6、细菌性痢疾病原菌：志贺菌属抗菌药物治疗：首选喹诺酮类（诺氟沙星，环丙沙星），次选三代头孢菌素，CoSMZ7、伤寒和副伤寒病原菌：伤寒杆菌，副伤寒杆菌抗菌药物治疗：首选左氧氟沙星、环丙沙星、头孢曲松、头孢噻肟；次选氨苄西林、阿莫西林8、霍乱病原菌：霍乱弧菌抗菌药物治疗：首选诺氟沙星，次选多西环素、CoSMZ9、破伤风病原菌：破伤风杆菌抗菌药物治疗：首选青霉素，次选头孢菌素、大环内酯类10、布氏杆菌病原菌：布鲁杆菌抗菌药物治疗：首选多西环素（四环素）+利福霉素，多西环素（四环素）+阿米卡星11、炭疽病原菌：炭疽芽孢杆菌抗菌药物治疗：首选青霉素，次选左氧氟沙星、多西环素；联合用药：青霉素+氨基糖苷类，青霉素+环丙沙星，青霉素+克林霉素12、鼠疫病原菌：鼠疫耶尔森杆菌抗菌药物治疗：首选链霉素，阿米卡星，次选多西环素，三代头孢，氟喹诺酮类。

联合用药：阿米卡星+氯霉素，阿米卡星+多西环素13、淋病病原菌：淋病奈瑟菌（合并沙眼衣原体）抗菌药物治疗：首选头孢菌素（头孢曲松、头孢噻肟，头孢克肟），次选氨基糖苷类（大观霉素）。

联合用药：上述联合大环内酯类，四环素类，氟喹诺酮类（二）各系统感染性疾病的抗菌药物选择1.脑膜炎病原菌：肺炎链球菌、脑膜炎奈瑟菌、B族链球菌、肠球菌、葡萄球菌、类白喉杆菌、流感嗜血杆菌、李斯特菌、念珠菌1)初始抗菌药物经验治疗：首选青霉素；次选头孢噻肟、头孢曲松；过敏情况下用氯霉素2)肺炎链球菌：PSSP：首选青霉素，次选头孢曲松或头孢噻肟，联合方案：+利福霉素。

重症社区获得性肺炎的救治重症社区获得性肺炎（SCAP）目前发病率和死亡率都很高，我们谈论了其严重程度评分、经验性抗感染策略、病原菌、病毒性肺炎等诸多方面。

肺炎所致的感染性休克是其主要的死亡原因。

目前针对SCAP，需要新的抗生素来对其进行救治。

DISA/ATS针对CAP的相关建议非常实用，目前推荐针对大多数的SCAP，可以使用β内酰胺/酶抑制剂或者三代头孢联合大环内酯类抗生素进项抗感染治疗。

如果患者具有两种高危因素，推荐以经验性覆盖PES菌群（铜绿假单胞菌、ESBL阳性的肠杆菌科、MRSA）。

对于流行性感冒性CAP，推荐使用奥司他韦，同时避免使用激素。

奥司他韦治疗无效或者耐药，可以使用扎那米韦。

只有当合并有难治性休克、严重的全身炎症反应的时候，推荐使用类固醇激素。

背景近年来，越来越多的严重社区获得性肺炎患者（SCAP）收入到ICU 中，尤其是那些高龄、基础疾病较多、存在免疫抑制的患者。

医院获得性肺炎的患者有21%需要到ICU进行治疗，这些患者中有26%需要机械通气。

SCAP的病死率仍然很高，可以达到25-50%;延迟收入ICU 会导致这部分患者死亡率增加，因此目前产生了一些危重病评分来明确患者的严重程度，方便医生对病情进行评估。

肺炎链球菌仍然是CAP主要的致病菌。

目前大约有6%的CAP患者的病原菌是耐药的。

PCR技术目前已经发现了大量病毒性CAP，主要是流感病毒和鼻病毒。

早期充足的抗感染策略对于SCAP来说非常重要，但目前如何达到这一目标非常具有挑战。

早期使用不恰当的抗生素（对致病菌不敏感）会增加病死率。

Postma及其同事发现，单用β内酰胺和β内酰胺联合大环内酯/喹诺酮，两者效果类似。

联合用药中，β内酰胺到底是联合大环内酯还是喹诺酮，目前仍是一个讨论点。

感染性休克是SCAP的主要致死因素。

当患者循环难以维持，可以加用激素。

目前已经发现了一些特殊的病原菌，这就要求尽快研发出针对性的抗生素。

重症社区获得性肺炎的识别对CAP进行严重性评估非常重要，可惜目前没有完美的评分策略。