查找手术操作名称的方法

各科室：自我院开展电子手术申请单以来，有科室反应一些手术名称电脑上没有，经本人核查，其实电脑上都有。

目前我院所采用国际疾病分类（共20000多种）与电子手术申请单中手术操作名称均系卫生部HOMS医院数据对接说明中的标准名称（共6000多种），有些与我院临床医生所用命名稍有不同，加之电脑上手术名称辅助查找功能比较单一导致了上述问题。

大家可以采用以下几种方法查找手术操作名称：1. 在辅助查找空格中输入“%+手术操作名称中部分词语拼音的第一个字母”来实现部分检索功能。

例如：脑外科一病人要做左颞叶脑肿瘤切除，手术名称是经颞脑病损切除术，可在辅助查找空格中输入“%ＮBS”，含有“脑病损”三个字的手术名称均会在列表中出现。

例如：鼻中隔穿孔修补术可在辅助查找空格中输入“%BZG”含有“鼻中隔”的手术名称均会在列表中出现。

2. 利用“毕节市人民医院国际疾病分类与手术操作编码手册”查找：例如：上面脑外科病人要做左颞叶脑肿瘤切除，在编码手册目录：手术与操作部分第二章神经系统手术 01-05……480页，翻到 481页下部可以查到“经颞脑病损切除术编码01.59014”，在辅助查找空格中输入01.59014即可。

3. 在辅助查找空格中输入编码的前两位数（类目）即可出现一大类手术。

例如：在辅助查找空格中输入01即可出现颅、脑和脑膜的切开术和切除术一类手术。

在辅助查找空格中输入02即可出现颅、脑和脑膜的其他手术。

在辅助查找空格中输入03即可出现脊髓和椎管结构的手术。

在辅助查找空格中输入04即可出现颅和周围神经的手术。

再例如：由编码手册目录中手术与操作部分第七章呼吸系统手术30-34知道了类目那么在辅助查找空格中输入30即可出现喉切除术一类手术，输入31即可出现喉和气管的其他手术一类手术，输入32即可出现肺和支气管切除术一类手术，输入33即可出现肺和支气管的其他手术，输入34即可出现有关胸壁、胸膜、纵膈和横膈的一类手术。

信息科：赵阳 2013.5.3.。

国际疾病分类及手术与操作编码指导原则疾病分类（一）编码查找方法、主导词查找方法第一步：确定主导词；第二步：在索引中查找编码；第三步：核对编码。

确定主导词有九种方法：1.主要是由疾病诊断中的临床表现担任，常被置于诊断术语尾部；2.疾病的病因常可作为主导词，不过细菌、病毒虽然是病因，但不能作为主导词，因此要以临床表现作为主导词；3.以人名、地名命名的疾病（包括综合症）可以直接查找4.寄生虫病直接查“侵染”；5.“综合症”可以直接作为主导词，但以下的修饰词不含有人名、地名；6.以“病”结尾的诊断，首先要按全名称查找（去除明显的修饰词），如果查不到可以将“病”作为主导词；7.第15章妊娠、分娩、产褥期是对其并发症的分类，从时间上可分为三个阶段，妊娠阶段的并发症主要以“妊娠”作为主导词，分娩阶段的主导词主要以“妊娠”为主导词，产后阶段的并发症主要以“产褥期”为主导词；8.损伤如果指出了类型如：脱位、撕裂，就要以损伤的类型为主导词，如果指出的是砍伤、穿刺伤等具有开放性的损伤，要以“伤口”为主导词，没有指出任何情况的以“损伤”为主导词；9.解剖部位一般不做主导词，但部位作为被修饰词时，可作主导词。

10.ICD—10三部分索引常见主导词：疾病和损伤性质索引：常采用医学术语、名词或形容词、疾病的临床表现词汇为主导词。

药物和化学制剂表索引：采用药物和化学制剂的名称为主导词。

（二）基本编码规则1、单一编码与多数编码：统计报表只要求一个主要编码，三级医院至少采用5个疾病诊断编码和3个手术操作名称编码才可以满足各方面的需要。

2、编码级别：有亚目的必须编码至亚目。

统计报表只要求编码到亚目。

ICD-10中有一些类目没有亚目编码，如：新生儿破伤风(A33),这时只有编码至类目。

对三级医院要求编6位数扩展码，对于手册中没有的疾病编码各医院可以采用临时增加六位数编码。

3、慢性病急性发作：原则上按急性病编码，但对于一些在治疗中没有其他特异性治疗的，仍将按慢性病编码。

一、对诊断编码规则选择。

病例主要诊断的选定由临床医师填于病案首页的出院诊断栏内，因此疾病分类编码的准确性有赖于临床医生的正确诊断与填写，而分类编码的准确性直接影响疾病分类统计报表的质量，临床医师正确填写诊断是做好疾病分类工作的关键步骤。

世界卫生组织和我国卫生部规定，对病例采用单一原因分析，而患者住院只患一种病的很少，多病种的居多，其中有一个主要求治的病，是医生主要精力的集中点。

选择哪一个疾病为主要诊断，直接影响到疾病分类报表和病种费用的统计统计的质量。

因此关键是主要诊断的选择要正确。

必须按主要诊断选择的总则和具体规则来选择主要诊断，而不能完全按医生书写的诊断顺序直接输入计算机。

其总则是选择对健康危害最严重，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病的诊断为病人的主要诊断。

具体规则如下：对于已治和未治的疾病，选择已治的疾病为主要诊断；对于转科病人选择出院科别的诊断为主要诊断；对于复杂疾病的诊断要选择重要的临床表现为主要诊断；有合并类目的要选择合并编码为主要诊断；多处损伤不能确定哪一个最严重，要以综合编码为主要编码；颅骨骨折伴有颅内损伤的要以颅内损伤为主要编码；骨折伴有开放性伤口的，选择骨折为主要编码；肿瘤病人主要诊断的选择，要看是第几次住院及主要情况等确定主要诊断。

例综合性编码：一患者被农用四轮车创伤头部、左下肢。

医师出院诊断：I、急性内开放性颅脑损根据合并编码等规则，我们将此病病历编码：T02.8 v84.21.脑挫裂伤S09.72.弥漫性轴索损伤S06.2013.颅骨骨折（颞右、颅窝底）S06.74.头皮血肿（颞右）S02.101II、1.左上肢软组织挫伤S00.0022.胫骨下段骨折S40.7S82.3又比如：一出院诊断：II型糖尿病编码时，先要编码：E11.7(糖尿病伴有多个并发症)糖尿病性视网膜病然后再分别编码：E 11.3+H36.0*糖尿病性足E11.6糖尿病性肾病E11.2+N08.3*这里我们知道有关糖尿病的.7亚目是伴有多个并发症，将其选择为主要编码，其它并发症为附加编码来进行分类；.9亚目是：不伴有其它并发症。

科室查对制度查对制度一、临床科室1、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号(门诊号)。

2、执行医嘱时要进行"三查十对'。

三查是：摆药时查;服药、注射、处置前查;服药、注射、处置后查。

十对是：对床号、姓名、性别、年龄、药名、剂量、浓度、时间、用法和有效期。

3、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。

4、给药前，留意询问有无过敏史;使用毒、麻、精神药品时要经过反复核对;静脉给药留意有无变质，瓶口有无松动、裂缝;给多种药物时，要留意配伍禁忌。

5、输血前，需经2人查对，无误后方可输入，输血时须留意观看，保证平安。

二、手术室1、接患者时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。

2、手术前，必需查对科别、床号、姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。

3、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点全部敷料和器械数。

三、药房1、配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。

2、发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符;查对标签(药袋)与处方内容是否相符;查对药品有无变质，是否超过有效期;查对姓名、年龄，并交待用法及留意事项。

四、输血科1、血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要"双查双签'一人工作时要重做1次。

2、发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。

五、检验科1、实行标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。

2、收集标本时，查对科别、姓名、化验单与标本联号、标本数量和质量。

3、检验时，查对试剂、项目、化验单与标本是否是相符。

4、检验后，查对目的、结果。

5、发报告时，查对科别、病房。

六、病理科1、收集标本时，查对科别、姓名、性别、申请单与标本联号、标本、固定液。

2、制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。

3、诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。

病案信息技术分类模拟16A1型题以下每一道题下面有A、B、C、D、E五个备选答案。

请从中选择一个最佳答案。

1. 现代医学的手术分类历史可追溯到A.1868年B.1869年C.1870年D.1871年E.1872年答案：B[解答] 现代医学的手术分类历史可追溯到1869年，美国病案学会当时组织一个委员会制定一个疾病命名表，在表后附有一个手术名称列表。

2. 我国早期的手术操作分类开始于A.1918年B.1919年C.1920年D.1921年E.1922年答案：D[解答] 我国早期的手术操作分类，见于1921年北京协和医院病案科开展的手术操作编目，以解剖系统的部位和手术术式进行分类。

3. ICD-19-CM-3在我国统一使用的时间是A.1927年B.1935年C.1950年D.1980年E.1989年答案：E[解答] 由于手术操作更新发展较快，1989年卫生部决定采用美国国际疾病分类临床修订本第三卷(ICD-9-CM-3)作为我国统一使用的手术操作分类编码。

4. 手术操作分类编码(ICD-9-CM-3)优于国际医疗操作分类(ICPM)的是A.历史更悠久B.内容更全面C.更新更及时D.使用更广泛E.更符合我国的实际情况答案：C[解答] 根据国际的经验，大家都不使用国际医疗操作分类ICPM的主要理由之一就是更新不及时，世界卫生组织自1978年至今没有对ICPM做任何修订，这必定影响系统的先进性。

ICD-9-CM-3每年都做更新，因此最新一些操作均收录其中，能够反映最新的临床检查与治疗性操作。

5. 广义的手术分类包括A.外科手术B.内科非手术性诊断或治疗性操作C.实验室检查D.对标本诊断性操作的名称分类E.以上均是答案：E[解答] 现在使用的常常是广义的定义，将“手术”和“操作”合并一起统称为“手术操作分类”，广义的手术分类可定义为：对患者直接施行的诊断性及治疗性操作，包括传统意义的外科手术、内科非手术性诊断或治疗性操作、实验室检查及少量对标本诊断性操作的名称分类。

病案手术编码基础知识练习题一、填空题1、“医疗操作分类”通常是指（内科诊断性）、（治疗性操作）的分类，如各种内镜的单纯（诊断性检查）或检查的同时伴有（治疗）。

2、现在广义的手术操作分类可定义为对患者直接施行的（诊断性）及（治疗性）操作，包括传统意义的（外科手术）、内科（非手术性）诊断和（治疗性）操作、（实验室）检查及少量对（标本）诊断性操作的分类。

3、ICD-9-CM-3中类目是指（两位数）编码；亚目指（三位数）编码；细目指（四位数）编码。

4、构成手术名称的主要成分是（部位+术式+入路+疾病性质）。

5、（部位）和（术式）是手术操作名称的基本成分，也成为核心和轴心。

6、病损切除术，病损一词包括（各种疾病），而病损切除一般是对各种疾病（局部病变）部位的切除，但要区分（一般病变）和（恶性肿瘤）的病损切除术。

7、超声操作可分为（介入性超声）和（非侵入性超声）。

8、修补术包括了（缝合）、（闭合）、（移植）、（补片）、（结扎）、（切除）、（烧灼）等等。

9、成形术（不能）作为主导词，一般要以（部位+成形术）构成主导词。

10、出血止血术的主导词查（控制）。

11、冠脉溶栓36.04的一级主导词是（输注），二级是（溶解血栓的药物99.29 ），三级是（直接冠状动脉内36.04 ）。

12、子宫切除术根据切除的范围内可分为（病损）、（部分切除）、（全部切除）、（根治性切除）。

13、移位术又称为（转移术），也称（带蒂移植术）。

14、亚目86.6 这个亚目具有（部位）和（类型）两个分类轴心。

部位轴心包括（手）、（其他部位）、（毛发），类型轴心包括（异体）、（同种）、（人造皮肤）。

15、核医学用于诊断主导词为（扫描），用于治疗主导词为（疗法）。

二、判断题1、牙齿矫正术是标准的手术名称。

（×）2、眼睑修补术不是标准的手术名称。

（√）3、第1章是一个残余章。

（√）4、介入性磁共振被分类到第一章，编码为其他诊断性和治疗性操作。