大结胸证治验三则

ｊ　ｊ＿　学点中医药　口副教授江克明　

潘××，男，３４岁，初诊（１１月１８日）。　主诉：小腹痛３个月，大便２～３天１次，清稀。　病史：去年１１月份曾昏倒过１次，１２月份起大　便２～３天１次，清稀不成形。时常头昏、口干、嗳气，　小便频，左小腹痛拒按，右小腹稍轻。××医院内窥　镜检查：胃炎、胃窦炎、结肠炎，脉软缓，舌苔薄腻。　辨证：脾胃虚寒，湿阻气滞。　治则：温中祛寒，化湿行滞。　处方：桂枝、苍术、白术、川Ｉ朴、枳壳、旋复花各１０　克，白芍１５克，木香、陈皮、干姜、炙甘草各６克，七　剂。另：良附丸１瓶。　二诊（１１月２５日）：左少腹痛消失，小腹部按之　痛，大便间日行，能成形，小便仍频。右口角炎３　天。颌下有皮下脂肿如豆粒大１枚。脉缓，舌苔　净。守上方去苍术、良附丸，加大腹皮１０克，马齿　苋３０克。七剂。　三诊（１２月９日）：停药几天脐腹又痛，大便稀，　改用温补脾肾法。　处方：党参、白术、胡芦巴各１５克，炮姜、补骨　脂、五味子、肉豆蔻、石榴皮各１０克，黄芪２０克，吴　茱萸、肉桂、炙甘草各６克，七剂。　四诊（来年２月１０日）：上方服后，随即痛止，大　便成形。停药数日又反复，将上方续服，随即有效。舌　苔灰腻，守原方加诃子、枳壳、川朴各１０克，七剂。　五诊（４月１４日）：舌苔灰腻已化，近１个月大便　正常，脐腹部按之隐痛。嘱其守方连续服１～２个月以　资巩固。　按：初诊用平胃、建中、良附丸温中化湿为主，二　：　诊因口角炎去温热之品，加马齿苋解毒消炎。三诊因｛　｛　ｆ　停药易反复，改用四神、理中、吴茱萸汤温补脾肾，连　续服之终于痊愈。　Ｊ　８０　鼬ｅ结　王××，女，３９岁，初诊（１０月５日）。　病史：面浮睑肿１年，劳累即头痛已半年。　近旬来，右腋下淋巴结肿为核桃大（２．５厘米×　２．５厘米），不红不痛，无寒热。胃纳可，大便３～４　日一行。曾３次人流，月经匀，劳累即股腿酸，　白带多。脉缓、舌苔白腻。证属肝肾不足，经气　郁滞。拟予疏肝、补肾、行郁滞剂。　处方：柴胡、当归、赤白芍、莪术、穿山甲、　皂角刺、苁蓉、何首乌、枳壳、桑寄生各１０克，　黄芪１５克，川芎５克，甘草３克，五剂。另取牛　黄解毒片６０片，每天２次，每次５片，吞服。　二诊（１０月１４日）：上方服３剂，右腋下肿　块即见缩小，近几天已渐消散，按之如枣粒，大　便每日行，精神佳，胃纳增。效不更方。拟守上　方加海藻１０克，十剂，牛黄解毒片减半。　按：右腋下淋巴结肿旬余，大便干结３－４　日一行，显示积热郁滞所致。面浮睑肿１年，劳　累即头痛，腰腿酸、白带多，显属肝肾不足。新　久同病，治宜兼顾。采用疏肝补肾、活血攻坚消　肿剂，为托法的变化运用。果然一诊即见效机，　患者欣然。　健噱小知识在温水中加入３－５滴精油，不同的精油有不同的作用，要么使你变得精神，要么使你放松。橙子、柚子、生　姜和薄荷油有提神作用；而董衣草、天竺葵、玫瑰和橙花油有镇静作用，可使你放松、平静。　一　．Ｉ，．　参　晒　一绍　维普资讯 ８　孕ｅ耱瞳　杨××，女，５４岁，初诊（３月　２５日）。　主诉：咽哽噫气３个月余。　病史：有神衰失眠、胆结石、　胃窦炎伴十二指肠溃疡史，近３　个月来常咽哽噫气、食管觉热痛、　心烦失眠、脂肪肝，停经３年。纳　少，怕癌变而多忧虑，脉弦缓舌苔　薄腻。　辨证：胆胃同病，肝气郁逆，　神不悦。　治则：利胆和胃、降逆、安神。　处方：百合、合欢皮、代赭　石、大枣各２０克，浮小麦、金钱　草、蒲公英各３０克，广藿香、郁　金、旋复花、当归、栀子各ｌ０克，　姜半夏、炙甘草各６克，菟丝子ｌ５　克，七剂。　二诊（３月３１日）：上方服三　剂气逆即降，食管处痛止，烦热感　消失。心情较舒。近ｌ周失眠未　安。拟守上方加茯苓、枣仁各１０　克，七齐Ⅱ。　按：胆石、胃十二指肠溃疡痛　处当在右上腹，今凭气逆咽哽食　管热痛联系，神衰忧虑，应从神经　官能症多考虑。选甘麦大枣汤、旋　复代赭汤配合利胆和胃之品，果　然一诊即效，二诊加茯苓、枣仁，　增加安神之力。　生脉散，方出李东垣《内外伤　辨惑论》，由人参、麦冬各１．５克，五　味子７粒组成。原方剂量很轻，可　能与用散剂有关。现代用此方，多　采用水煎服，所以剂量有明显增　多。现代多用人参、五味子各９克，　麦冬１　５克，水煎分服。此方是一首　治疗夏受暑热，或温热病后期，或　内伤杂病而导致肺胃气津亏损而　证见汗出烦渴、短气神疲、四肢乏　力、口干舌燥，舌淡或鲜红、苔少乏　津，脉虚数或细弱之良方。　本方所以能治愈上述症候者，　以其具有益气生津，敛汗固表之功　效也。何以言之？因为方中人参甘　微苦微温，大补元气，止渴生津为　君药；麦冬甘寒，养阴生津，清虚热　除烦为臣药；五味子酸温，敛肺止　汗，并助麦冬守阴留阳，使元气得　固，汗不外泄，阴液内守，阳不外　脱，故为佐使药也。　笔者使用生脉散治疗上述气　津俱虚的经验是：①伤暑后气津俱　虚，余暑未尽而低热者，宜加生石　膏３０克，淡竹叶９克；②汗出多　者，宜加黄芪３０克，以加强补气敛　汗之效；③气津虚弱，阴津虚耗偏　重而大便干结者，宜加生地、玄参；　④大汗出，精神大为不振，脉大而　虚者，为气虚偏重，宜将人参之量　加倍用之；⑤气津俱虚，又见四肢　曩　ｊ　０ｊ　百姓砻专房　发凉，脉微欲绝者，为气虚致阳气　也弱之候，宜加制附片１８克，或再　加干姜９克；⑥气津两亏，又见消渴，　饮水多而尿亦多者，为气津虚弱并导　致肾气不足也，宜补津气，益肾气，当　用生脉散加菟丝子、仙茅、淫羊藿、肉　苁蓉各１　２克治之；⑦有结核病而气津　亏乏者，宜加百部１８克，山药、川贝母　各１　５克；（　心律不齐，心动过速、神经　衰弱由心肺气津俱虚而致者，宜加　酸枣仁ｌ５克，茯神ｌ８克，龙骨、牡　蛎各３０克。　临床上，笔者还常用此方来治　疗危重急病。如治疗各种原因引起　的休克，只要抓住具有心之气阴俱　虚的脉证，投用本方，则每获满意　之效。又如急性心肌梗死，每多伴　有心功能低下，故临床多见心气虚　弱，或气阴俱虚之脉证，使用本方，　或据证加减，也能收到很好的效　果。再如冠心病心绞痛，多由气虚　血瘀引起，用本方加活血逐瘀之丹　参、郁金、赤芍等治之，则可使心绞　痛得以解除。此外，本方随证出入，　灵活化裁，还可用于低血压、心动　过速、心动过缓、病窦综合征、心脏　传导阻滞等，均有较好之效果。　总而言之，生脉散组方药味虽　少，但却是一首治疗急证、重证及　危证的良方。临证者不可不知，更　不可忽视此方之应用。　临　运厕　口主任医师陈文　健噱小知识吃得过多或吃了太油腻的食物后，胃酸分泌过多引起消化不良，朝鲜蓟和乳制品有助于缓解。　３１　维普资讯

论结胸证治

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论结胸证治十条

太阳病．脉浮而动数．浮则为风．数则为热．动则为痛．数则为虚．头痛发热．微盗汗出．而反恶寒者．表未解也．

医反下之．动数变迟．膈内拒痛．胃中空虚．客气动膈．短气躁烦．心中懊憹．阳气内陷．心下因硬．则为结胸．大陷胸汤主之．

若不结胸．但头汗出．余无汗．剂颈而还．小便不利．身必发黄也．

脉浮动数．皆阳也．故为风为热为痛．而数则有正为邪迫．失其常度之象．故亦为虚．头痛发热．微盗汗出．而复恶寒．为邪气在表．法当发散．而反下之．正气则虚．邪气乃陷．

动数变迟者．邪自表而入里．则脉亦去阳而之阴也．

膈内拒痛者．邪欲入而正拒之．正邪相击则为痛也．

胃中空虚．客气动膈者．胃气因下而里虚．客气乘虚而动膈也．

短气躁烦．心中懊憹者．膈中之饮．为邪所动．气乃不舒．而神明不宁也．

由是阳邪内陷．与饮相结．痞硬不消．而结胸之病成矣．

大陷胸汤则正治阳邪内结胸中之药也．

若其不结胸者．热气散漫．既不能从汗而外泄．亦不得从溺而下出．蒸郁不解．浸淫肌体．势必发黄也．

大陷胸汤方

大黄（六两） 芒硝（一升） 甘遂（一钱匕）

上三味．水六升．先煮大黄取二升．去滓．纳芒硝．煮一二沸．纳甘遂末．温服一升．得快利．止后服．

按大陷胸与大承气．其用有心下与胃中之分．以愚观之．仲景所云心下者．正胃之谓．所云胃中者．正大小肠之谓也． 胃为都会．水谷并居．清浊未分．邪气入之．夹痰杂食．相结不解．则成结胸．

大小肠者．精华已去．糟粕独居．邪气入之．但与秽物结成燥粪而已．

大承气专主肠中燥粪．大陷胸并主心下水食．

燥粪在肠．必藉推逐之力．故须枳、朴．

水食在胃．必兼破饮之长．故用甘遂．

且大承气先煮枳、朴．而后纳大黄．大陷胸先煮大黄．而后纳诸药．

夫治上者制宜缓．治下者制宜急．而大黄生则行速．熟则行迟．盖即一物．而其用又有不同如此．

伤寒六七日．结胸热实．脉沉而紧．心下痛．按之石硬者．大陷胸汤主之．

急性胰腺炎从《伤寒论》结胸证辨治经验点滴

现代医学尚不能充分阐述急性胰腺炎发病机制。中医没有急性胰腺炎的病名和论述，但汉代张仲景《伤寒论》、《金匮要略》中关于结胸证的理法方药记载，辨证施用于急性胰腺炎，确能收到满意的效果。现略举临床治例点滴，以求正于同道。

1 急性胰腺炎分型验案

（1）水热结聚型

部分急性胰腺炎类似水热结胸。《伤寒论》135条“伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石鞕者，大陷胸汤主之。”136条“……；但结胸无大热者，此为水结在胸胁也，但头微汗出者，大陷胸汤主之。”部分急性胰腺炎与上述论述相符。

验案：刘某某，女，43岁

急性胰腺炎住院二天不大便，脘腹灼热胀痛难忍，全腹拒触摸，按之石鞭，干呕心烦，面红多汗，T39度，舌红，苔微黄，脉弦。证属水热结聚脘腹，处大陷胸汤泻热逐水，峻下破结：大黄10克为细末，甘遂5克为细末，芒硝30克。先以沸水150毫升泡大黄末，欲冷时入甘遂末，搅匀冷定入芒硝，分三次胃管给药，腹部冷敷。4小时后矢气排便，8小时第二次用药，共泻水样便十多次，48小时症状基本消失。

（2）热结胆胃型

《伤寒论》103条“太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡。呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤，下之则愈。”综上条文，邪热可结聚胆胃，出现心下鞕满胀痛，呕吐不止的临床症状，部分急性胰腺炎与此相符。

验案：克惹某某，男，38岁

急性胰腺炎住院三天不大便，脘腹胀满灼痛，触之板结，按之痛，恶心干呕，时寒时热，体温40.3度，舌红，苔黄厚腻，脉弦数。证属邪热内陷结聚胆胃，处大柴胡通下里实：柴胡20克，黄芩15克，白芍15克，半夏15克，枳实15克，大枣12克，生姜3克，大黄10克为细末。以水1000毫升，煎取150毫升泡大黄末，分三次胃管给药，并腹部冷敷，用药第一次后4小时开始矢气排便，48小时症状基本消失。

（3）寒结胃肠型

腹痛，发狂，结胸——大陷胸汤

１５大结胸——刑锡波医案

吕某，女，29岁，家庭妇女。病史：因患传染性肝炎住院治疗，10日后自觉胸膈膨闷，叩之呈实音，气短不足以息，不咳不渴，食欲稍差，舌润多津，而脉寸部沉郁。医生认为有水饮停蓄胸腔，因令胸透，透视后为胸腔积液，拟以大陷胸汤泻胸水，而疏膨闷。辨证：热邪内陷，水邪停潴。治法：清热解毒，驱逐水饮。处方：茯苓15克，瓜蒌仁15克，葶苈子12克，大黄10克，甘遂面1.5克（冲服）。

注：甘遂面宜早晨空腹时服，因该药对胃刺激性颇强，如食后服之，不但效果不好，有时可能引起呕吐。

服药后15分钟，胃脘隐隐刺痛，恶心欲呕，20分钟后腹中阵痛，辘辘作声，40分钟后开始水泻，3小时内约计泻水1800毫升。胸膈顿觉轻松，气亦不短，饮食觉快。嗣后每隔2日服大陷胸汤1次，连服3剂，胸膈胀满消失，呼吸正常，食欲恢复，再胸透胸部积水已不明显。

按：大陷胸汤由大黄、芒硝、甘遂三药组成，其主要功用宣胸清热泻水。甘遂为泻水逐饮之峻药，尤善于泻胸腹之积水；大黄、芒硝泻热荡实，软坚破结，三药为泻热逐水之峻剂，可使大量水液从大便泻下。凡邪热内陷，胸腹有积水者均可应用。但因甘遂有毒，泻下峻猛，凡素有胃病者，服之往往作呕，故应注意中病即止。临床体会以送服药面为佳。大陷胸汤，不但治胸膈湿痰停滞有效，而用之治胸腔积液效果尤为显著。《邢锡波医案集》

论：本案更像突出甘遂能泻水一样。

１６大结胸证

王某，男，32岁，住院号0372，患者于1983年7月14日因脘腹胀痛，三日无大便急诊入院。其人素肥，冬夏皆饮冷水，微嗽多痰，常吐涎沫。十日前患感冒，经用西药汗出热退后，继觉胸膈痞满、大便不畅、头眩，不思食。某医投泻药一剂（药物不详），泻下稀水样便十余次，诸证不减。患者呈急性病容，表情极度痛苦。头微汗出，晡时潮热，神志清楚。心下少腹硬满疼痛，拒按，手不可近。心烦不安。舌燥苔黄腻。喜冷饮，水入即吐。寸脉浮，关脉沉紧。不恶寒，微热（37.3℃），呼吸与转侧胁下无刺痛。辨证分析：患者心下至少腹时硬满疼痛、拒按，手不可近，且三日无大便亦无矢气，是有形之邪在里，腑气不通；舌燥、苔黄，心烦、喜冷饮，说明有里热；多痰、吐涎沫，头眩、胸闷，水入即吐，脉沉，是水饮为患。《伤寒论》曰：“太阳病，重发汗而复下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮热，从心下至少腹硬满而痛不可近者，大陷胸汤主之。”据此，本证应为大结胸证，拟大陷胸汤泻热逐水：甘遂（醋炒）3克、大黄12克、芒硝9克，煎服。药后，果得快利十余次，泻下皆稀水与冻胶样便，诸症悉减。按前方更投一剂，嘱其分四次缓服（日进一服）。十日后，诸证皆除，唯右下腹按之尚痛，有软包块若鸡子大。继投薏苡附子败酱散一料，出院将息，经月而愈，未复发。（《内蒙古中医药》1984年1期48页）《经方研习》