病历书写质量的管理

病历书写规范与管理制度范文一、引言病历是医疗机构的重要文书，记录患者的诊疗信息，是医生进行诊断和治疗的依据，也是医疗质量管理和医疗纠纷调解的重要参考。

为了保证病历书写的准确性、完整性和规范性，制订了本病历书写规范与管理制度。

二、病历书写规范1. 病历的基本要素病历应包括患者个人基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、个人史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案和医嘱等内容，并根据需要附加其他必要信息。

2. 病历书写的格式（1）使用规范的字体和字号，以保证病历的清晰可读性；（2）遵守书写顺序：第一部分为患者个人基本信息，第二部分为病历主要内容，最后为医生签名和日期；（3）用黑色或蓝色的水笔书写，不得使用铅笔或彩色笔。

3. 病历书写的语言（1）书写简洁明了，控制篇幅，避免冗长和重复；（2）使用规范的医学术语，不得使用俚语、行话或难懂的缩写；（3）语言准确，不得含糊其词或使用模糊不清的表达方式。

4. 病历书写的规范性（1）确保病历的准确性，书写时不能随意臆断或夸大病情；（2）确保病历的完整性，避免遗漏重要信息；（3）确保病历的可读性，书写要工整清晰，不得出现涂改或模糊不清的地方；（4）确保病历的保密性，不得将患者个人信息泄露给未经授权的人员。

5. 病历书写的签名与日期（1）每一份病历必须由医生本人签名，并注明日期和时间；（2）医生签名必须真实可辨，不得代签；（3）签名必须与医生的执业证书上的签字一致。

三、病历管理制度1. 病历质控（1）由医疗机构设置病历质控科，负责监督和审核病历的书写质量；（2）定期开展病历质量检查，发现问题及时整改；（3）建立病历奖惩机制，对书写规范、准确无误的病历给予表扬和奖励，对存在问题的病历进行批评和考核。

2. 病历审查（1）每份病历必须在出院前经过医生审查，确保病历内容准确无误；（2）审查过程中要检查病历的完整性和规范性，发现问题及时进行修改。

3. 病历归档（1）医疗机构应建立病历归档室，负责病历的收集、整理和归档工作；（2）每份病历必须按时间顺序归档，并在外部标明归档时间。

病历书写规范与管理制度病历是医务人员记录患者疾病情况和诊疗过程的一种重要文书，病历书写规范与管理制度是保证病历质量和医疗安全的重要环节。

本文将从病历书写规范和病历管理制度两个方面进行阐述。

一、病历书写规范病历书写规范是保证病历质量和医疗安全的基础，良好的病历书写规范能够提高医务人员的工作效率，减少医疗纠纷的发生。

下面从病历书写的内容、格式和要求三个方面来介绍病历书写规范。

1. 病历书写内容的规范(1) 不漏项：病历应包括患者个人基本资料、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗及后续计划等内容。

不得有重大遗漏，避免因遗漏导致医疗错误。

(2) 真实准确：病历应真实记录患者的症状、体征、疾病诊断等信息，不得随意杜撰、掩盖真相。

应确保病历内容的准确性，以避免因错误信息引发误诊误治。

(3) 医嘱规范：医嘱是病历的重要组成部分，应规范书写医嘱内容，包括药物名称、剂量、频次、途径等信息。

确保医嘱的准确性和及时性，避免因医嘱错误导致患者的不良反应或其他后果。

2. 病历书写格式的规范(1) 病历标签：每张病历应有统一的标签，标明患者姓名、性别、年龄、住院号等基本信息。

标签应清晰可见，避免混淆和误读。

(2) 文字清晰：医务人员应使用工整、清晰的文字书写病历，避免因字迹不清引起信息错误或理解上的困难。

(3) 填写日期：每段病历内容应注明填写日期和时间，便于追溯和核对。

(4) 填写单位：病历应标明填写单位的名称和医务人员的姓名，确保病历的责任明晰。

3. 病历书写要求(1) 规范用词：医务人员应使用通俗易懂、准确无误的语言描述病情和诊疗过程，避免使用模糊、不明确或个人理解的术语。

(2) 客观记录：病历应客观记录患者的病情和诊疗过程，避免主观评价、推测或臆断，以确保病历的客观性和可靠性。

(3) 填写签名：病历的每一页应有填写人姓名和签名，以确保病历责任明确。

二、病历管理制度病历管理制度是为了保证病历质量、维护患者权益和促进医疗安全而建立的一套制度和程序。

病历质量管理方案病历是医疗活动的真实记录，是医疗质量的重要体现，也是医疗纠纷处理和医疗事故鉴定的重要依据。

为了进一步提高病历质量，规范医疗行为，保障医疗安全，特制定本病历质量管理方案。

一、管理目标通过建立科学、规范、有效的病历质量管理体系，提高病历书写的准确性、完整性、及时性和规范性，减少病历缺陷和错误，提高医疗质量和患者满意度。

二、管理原则1、全员参与原则：病历质量管理涉及到医疗活动的各个环节和全体医务人员，必须树立全员参与的意识，共同做好病历质量管理工作。

2、全过程管理原则：病历质量管理要贯穿于病历书写、审核、归档、保存等全过程，实现全程监控和管理。

3、持续改进原则：病历质量管理是一个不断完善和提高的过程，要定期对病历质量进行评估和分析，针对存在的问题采取有效的改进措施，持续提高病历质量。

三、管理组织及职责1、成立病历质量管理委员会由医院领导、医疗管理部门负责人、临床科室主任、护理部主任等组成，负责制定病历质量管理的政策、制度和标准，协调解决病历质量管理中的重大问题。

2、设立病历质量控制小组由医疗管理部门、临床科室和护理部的相关人员组成，负责对病历质量进行日常检查和评估，及时发现和纠正病历中的缺陷和错误。

3、明确医务人员职责（1）临床医师：按照病历书写规范要求，如实、准确、及时、完整地书写病历。

（2）主治医师：对下级医师书写的病历进行审核和修改，确保病历质量。

（3）科主任：对本科室的病历质量负责，定期组织病历质量自查和讲评。

（4）护理人员：按照护理文书书写规范要求，认真书写护理记录，与医师的病历记录保持一致。

四、病历书写规范1、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，不得使用圆珠笔或铅笔。

2、病历应当按照规定的格式和内容书写，包括住院病历、门诊病历、急诊病历等。

3、病历书写应当使用医学术语，文字通顺，标点正确，字迹清晰，不得涂改、伪造、隐匿和销毁病历。

4、病历应当按照规定的时间完成，入院记录应当在患者入院后 24 小时内完成，首次病程记录应当在患者入院后 8 小时内完成，手术记录应当在手术后 24 小时内完成，出院记录应当在患者出院后 24 小时内完成等。

病历书写质量管理规定病历是医疗过程中重要的记录文件，对于患者的诊疗、护理和医疗质量评价具有重要意义。

为了提高病历书写质量，规范医务人员的行为，保证医疗质量和安全，医疗机构制定了病历书写质量管理规定。

本文将详细介绍病历书写质量管理规定的要求和执行方法。

1. 病历书写的要求医务人员在书写病历时，应该遵循以下要求：1.1准确性病历中的内容必须准确无误地记录患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查结果和诊断结论等。

医务人员需仔细核对和确认每一项重要信息，以确保准确性。

1.2规范性病历需要按照统一的格式书写，包括病历首页、入院记录、查体记录、手术记录、病程记录等。

每个部分的内容和顺序需符合标准，以使病历的结构和内容更加规范化。

1.3完整性病历应包含患者就诊的全部信息，医务人员应全面记录患者的疾病情况、治疗过程、护理措施和病情变化等。

任何重要信息的遗漏都有可能对患者的诊疗造成不良影响。

2. 病历书写的执行方法2.1书写工具医务人员应使用符合规范的病历书写工具，如规定的纸张、墨水或者电子病历系统。

书写工具的质量和合理使用对于书写质量至关重要。

2.2文书规范与字迹清晰医务人员应使病历的字迹清晰、工整，确保每一个字母和数字都能被正确辨认。

字迹混乱或模糊不仅影响查阅和理解，也可能导致患者信息的错误解读。

2.3病历语言规范医务人员在书写病历时，应该使用规范的医学术语和专业词汇，确保内容表达准确、明确。

避免使用俚语、隐语或不当词汇，以免引起歧义和误解。

2.4核实与修改医疗机构要鼓励医务人员在书写病历前，对相关信息进行核实和确认。

如果在书写过程中发现错误或遗漏，应及时进行修改并在之后的病历记录中进行说明。

2.5签名与审核医疗机构要求医务人员在书写完成后，在病历中进行签名或盖章确认。

同时，需要有相应的审核制度，由专业人员对病历进行审核，以确保内容的准确性和完整性。

3. 病例书写质量的质量检查和反馈3.1定期质量检查医疗机构应定期对病历进行质量检查，包括对书写内容、格式规范性和页码标识等进行检查。

病历书写质量控制制度引言概述：病历书写质量控制制度是医疗机构中非常重要的一项管理制度。

它旨在规范医务人员的病历书写行为，确保病历的准确、全面和规范，从而提高医疗质量和安全性。

本文将从五个大点出发，详细阐述病历书写质量控制制度的相关内容。

正文内容：1. 病历书写规范1.1 病历记录要求- 包括病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划等内容。

- 每项记录要准确、详细、完整，不得模糊、遗漏或错误。

- 书写要规范、清晰，避免使用缩写或专业术语不明确。

1.2 病历书写时间- 病历要及时书写，确保记录的准确性。

- 每次就诊后应立即完成病历书写，不得拖延。

- 如遇特殊情况，应及时注明原因和书写时间。

2. 病历书写流程2.1 病历书写责任- 医生是主要责任人，应亲自书写病历。

- 护士可辅助医生完成病历书写，但不得代替医生完成。

2.2 病历书写审核- 医务人员应对病历进行审核，确保其准确性和完整性。

- 审核人员应具备相关专业知识和经验，能够发现病历中的问题和错误。

2.3 病历书写纠错- 如发现病历错误，应及时进行纠正。

- 纠正时应注明原错误内容，以及纠正的时间和人员。

3. 病历书写培训3.1 培训内容- 培训应包括病历书写规范、流程和注意事项等内容。

- 培训还应涵盖医学知识和专业术语的学习。

3.2 培训对象- 医务人员中的新员工、实习生、进修人员等应是培训对象。

- 培训还应针对已经工作的医务人员进行定期的进修培训。

3.3 培训评估- 培训后应进行评估，检查培训效果。

- 如发现问题，应及时进行调整和改进。

4. 病历书写质量监控4.1 监控指标- 监控应包括病历的准确性、完整性和规范性等指标。

- 还应监控病历书写时间的及时性。

4.2 监控方法- 可通过抽样检查、随机抽查等方式进行监控。

- 监控结果应进行统计和分析，发现问题并采取相应措施进行改进。

4.3 监控效果评估- 监控后应进行效果评估，检查改进措施的有效性。

- 如发现问题，应及时调整监控方法和改进措施。

病历书写质量管理与持续改进措施病历书写质量管理是医疗机构工作中至关重要的一环，它关系到医疗质量和病历的合法性、真实性、完整性和及时性。

为了提高病历书写质量，确保医疗安全，本文从组织管理、制度建设、培训与教育、质控措施和持续改进等方面提出了一些建议。

一、组织管理1.设立病历书写质量管理领导小组，由医疗机构负责人担任组长，相关部门负责人担任成员，负责病历书写质量管理的组织、指导和监督工作。

2.设立病历书写质量管理部门，负责日常病历书写质量管理和检查工作。

病历书写质量管理部门应具备专业知识和工作经验，负责对病历书写质量进行全程监控。

二、制度建设1.制定病历书写质量管理制度，明确病历书写质量管理的职责、流程、标准和奖惩办法。

2.制定病历书写规范和模板，明确病历书写的内容、格式和要求，提高病历的可读性和美观度。

3.制定病历书写培训和考核制度，确保医护人员熟练掌握病历书写知识和技能。

三、培训与教育1.加强对医护人员的病历书写培训，提高病历书写能力和意识。

培训内容应包括病历书写规范、法律法规、病历书写技巧等。

2.定期组织病历书写知识竞赛和研讨会，激发医护人员学习病历书写的积极性，提高病历书写水平。

3.开展病历书写案例分析，总结经验教训，提高医护人员对病历书写重要性的认识。

四、质控措施1.实行病历书写质量三级审核制度，一级审核：医护人员自审；二级审核：科室负责人审核；三级审核：病历书写质量管理部门审核。

2.设立病历书写质量检查小组，定期对病历进行抽查，评估病历书写质量，对存在的问题进行分析和反馈。

3.利用信息化手段，建立病历书写质量监控系统，实时监控病历书写质量，及时发现和纠正问题。

五、持续改进1.建立病历书写质量持续改进机制，对存在的问题进行追踪和改进。

2.定期总结病历书写质量管理工作，分析存在的问题，提出改进措施。

3.加强对病历书写质量管理的宣传和指导，提高医护人员的病历书写质量意识。

4.引入第三方评估机构，对病历书写质量进行评价，借鉴先进经验，不断提高病历书写质量。

病历书写质量管理制度一、病历书写及质量管理暂行规定为贯彻落实卫生部医院管理评价指南的通知要求,建立健全病历全程质量监控、评价和反馈制度,提高病历质量;我院对病历质量管理将实行临床治疗组负责制,现就病历质量管理作如下规定：一基本要求临床医师在执业的不同阶段,需要根据其职责范围,完成一定数量的病历书写并达到规定的质量要求;1、病历质量要求：各级医师在各自职责范围内的病历,年总病历质量甲级率＞95%;2、病历管理职责范围：1住院医师：负责入院记录、首次病程记录、病程记录、首页等病历资料的书写及质量,以及对实习生病历书写的检查、指导;2主治医师：除把握全面病历质量外,重点负责医疗制度落实包括病例讨论、会诊及抗生素合理使用等;3主任副主任医师：除把握全面病历质量外,重点负责疾病诊断正确性、治疗合理性、医疗知情同意等;二管理基本流程1、自我登记：住院医师在各自治疗组内,对自己书写和负责的出院病历,根据医院病历书写登记本进行完整登记;其他各级医师可以参照住院医师的方式进行登记;2、自我评估：主治医师在各自治疗组内,用医院住院病历检查评分表对治疗组内住院医师登记的出院病历进行评分并记录;3、住院医师及主治医师每季度将病历书写登记本、评分表交医务科核实备案;4、医务科每季度对上述病历及其它归档病历进行抽查评估,并记录在案;5、各级医师在晋升申报时,医院组织病历考核评估小组对其提交的聘任期内登记病历资料按要求进行评估;三处罚细则：凡被查病历属乙级或丙级病历,都将被纳入医疗服务质量管理考核,同时根据各级医师职责与转正、定级、晋升、聘任及个人奖金挂钩：1、新分配住院医师：在其职责范围内一年出现三份乙级病历,或一年内出现一份丙级病历者,延缓1年转正、定级；同时扣发当月奖金;每出现一份乙级病历扣100元、一份丙级病历扣300元;2、住院医师晋升主治医师前及主治医师晋升副高医师前：其职责范围内一年出现三份乙级病历或出现一份丙级病历者,延缓一年晋升和聘任；同时扣发当月奖金;每发现一份乙级病历扣100元、一份丙级病历扣300元;３、副主任医师晋升主任医师前：一年内出现乙级及丙级病历占其职责范围内的病历数5％或以上的,延缓一年晋升和聘任；同时扣发当月奖金;每出现一份乙级病历扣50元、一份丙级病历扣150元;４、主任医师：出现乙级病历或丙级病历者,扣发当月奖金,每发现一份乙级病历扣50元、一份丙级病历扣150元;５、进修医师：在其书写的病历中,一年内出现三份乙级病历者,不发结业证;若查到丙级病历者,则取消其进修资格,改为参观学习;二、各项病历记录完成时限、书写责任人经治医师1、首次病程记录在8小时内完成;2、主治医师首次查房记录48小时内完成;3、抢救记录在抢救结束后6小时内据实补己;4,术后首次病程记录在术后即刻书写完成;5、死亡讨论记录于患者死亡后一周内完成;6、入院记录、再次或多次入院记录、出院记录、死亡记录于24小时内完成;7、手术记录由术者于术后24小时内完成;三、病程记录、上级医师查房间隔时间l、对危重患者应当根据病情变化随时书写病程记录,每天至少一次,记录时间应当具体到分钟；2、对病重患者,至少2天记录一次；3、对病情稳定的患者,至少3天记录一次；4、对病情稳定的慢性病患者,至少5天记录一次；5、新病人入院48小时,术前、术后至少记录一次上级医师查房记录；6、主治医师日常查房间隔时间视病情和治疗情况而定；7、高级职称医师以上医师的查房记录每周至少一次;四、甲级病历十五个单项否决1、主诉表达严重错误；诊断严重不规范或诊断描述错误2、入院记录的主要症状、时间、体检与首次病程记录有严重不一致3、首程：诊断不明或疑似疾病无鉴别诊断分析4、电子病历书写出现乱码或拷贝错误,造成内容失真5、首页空白医师填写部分6、传染病漏报7、缺入院记录包含转入记录8、学生书写的入院记录缺上级医师修改签名9、缺出院录、死亡记录、手术记录、讨论记录已讨论之一10、患者死亡后缺死亡当日病程记录或临终抢救记录11、危重患者缺高级职称医师查房记录或缺请示上级、汇报记录;12、缺各种知情同意书包括知情同意书患者方未签名、以及缺告知书、授权书13、如在重要部位涂改,如：诊断、各种知情同意书、手术记录、麻醉记录、抢救记录14、缺整页病历记录造成病历资料不完整15、病历中出现其他病人的各种记录单或辅助检查报告单五、病案管理制度1、病案室负责集中管理全院的住院病案资料;2、病员出院后,由经管医师详细填写“病历首页”各栏,病案室一周内收回,填写分类卡片,进行整理、核对、装订,并根据首页上的诊断、手术名称,写上相应的ICD-10编码按顺序号存档;3、本院医师因科研或撰写论文需要,每次借阅时间一个月为限,必要时可办理续借手续,续借期为2周;再借时,须归还后方可;4、实习、进修医师因考核或参考需要,需由带教老师签字,经医务科批准后可借少量病历,独立撰写论文的不得借阅我院病历资料;5、再次入院病人,需调阅老病历时,必须由经管医师凭借条注明老住院号和新住院病历首页到病案室办理借阅手续,病员出院时,新老病历一并归还病案室;6、复印病历的,医务科依据医疗机构病历管理规定严格把关,经医务科审核同意并盖章后方可复印;复印工作由病案室负责执行;7、住院病案不得外借;如有特殊需要司法机关、合法鉴定组织案情鉴定需要等确需提供病历原件的,须经医务科主任同意;8、使用病案时,由病案管理人员负责提供和归档;9、保持病案整洁有序,做好防火、防潮、防丢失工作;10、严守病案资料保密制度;11、住院病案原则上要永久保存;六、病历质量控制制度1、病案室每日收回的病案进行检查整理、装订、核对、编码、录入、统计、上架;对存在问题的病历进行登记,上报医务科,通知科室到病案室或医务科修改;审修好的病历定时定期送回病案室;2、医务科要定期或不定期进行病历或报告单质量查房,每次查若干个科室,针对平时病历书写中存在的问题和薄弱环节,采取随机抽查病历报告单形式,指出存在问题的病历报告单,指导科室人员病历报告书写,以提高病历质量;3、各科室质控小组要切实做好病历质控工作,定期检查;其内容包括临床病历书写、护理病历书写、医技报告书写等;4、每个季度抽查一次归档病历,由“临床病历质量检查小组”、“护理病历质量检查小组”、“医技质量检查小组”进行病历内涵质量检查;5、凡查到丙级归档病历,与该组的医师包括高、中、初医师职称晋升挂钩,延缓一年晋升;6、由于病历书写不真实造成医疗纠纷或影响医院声誉,按情节给予相应的纪律处分;7、将定期、不定期的病历质量检查分数纳入医疗服务质量考核,与科室奖金挂钩;七、科室二级出院病历质控制度1、每个治疗组每月自查三月份出院病历,并将自查得分予以登记：2、各科住院总医师对出院病历质控进行总结包括病历书写中主要存在问题及整改措施；3、医务科对各科自查病历进行不定期的抽查核对；4、对抽查核对发现的问题如未自查、自查得分不真实、自查住院号对不上,纳入医疗服务质量考核；5、医务科对各科未自查病历同时进行抽查评分,并科室自查评分比较,如评分相差率超出3％比例,要在院周会上通报批评；6、每月5号前,住院总医师将本月的自查评分表及登记本,送医务科检查备案;八、术前必备医疗文书制度1、急诊手术必备医疗文书：1首次病程记录;2血常规、出凝血、血糖、电解质等检查单;3急诊手术疾病诊断和鉴别诊断的其它检查单如B超、拍片、CT、MRI等报告单或穿刺检验报告单;4术前小结、手术同意书包括主刀签名和患方签名;5其他所须的各种知情同意谈话单;2、择期手术必备医疗文书：1入院记录;2首次病程记录;3术前上级医师查房记录;4手术医嘱;5血常规、血型、尿常规、出凝血、肝肾功能、血糖、电解质、心电图、胸片、传染病四项HBsAG、抗HCV、爱滋病抗体、梅毒RPR试验、60岁以上患者心脏彩超、肺功能等检查单;6择期手术疾病诊断和鉴别诊断的其它检查单如B超、拍片、CT、MRI、胃镜、气管镜等报告单;7术前小结、手术同意书包括主刀签名和患方签名;8其他所须的各种知情同意谈话单;九、住院病人常规辅助检查制度1、凡是住院病人必须常规检查血常规、尿常规、大便常规、血型、肝肾功能、血糖、电解质、心电图、胸片产科除外、传染病四项HBsAg、抗HCV、爱滋病抗体、梅毒RPR试验;2、外科手术患者加查出凝血、60岁以上患者加查心脏彩超、肺功能等;3、如病人入院常规辅助检查项目有异常的,在出院前必须有复查和处理;。

病历质量管理制度一、总则为规范和提高病历质量，保障医疗质量和患者安全，提供有力的法律依据，根据《中华人民共和国卫生部医疗事业管理条例》等有关法律法规，制定本制度。

二、目的本制度的目的是规范和加强医务人员对患者病历的书写、整理、保存和管理工作，保障病历质量，提高医疗服务水平，确保患者的用药安全和医疗行为合法合规。

三、适用范围本制度适用于全院所有医务人员，包括医生、护士、药师等相关人员。

四、内容(一) 病历书写1. 医生应按照规范的格式书写病历，确保内容完整、明确、准确。

病历应包括基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、个人史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗及处方等内容。

2. 病历应使用黑色水笔书写，字迹清晰，不能使用涂改液。

3. 医生应按规定时间及时完成病历书写，不能事后添写或修改。

(二) 病历整理1. 护士负责病历整理工作，确保病历的完整性和流畅性。

2. 护士应根据病历的内容整理病历首页，标注患者基本信息和就诊日期。

(三) 病历保存1. 病历保存应按照规定的时间要求，分门诊病历和住院病历分别保存。

2. 病历保存期限为门诊病历5年，住院病历10年。

3. 病历保存应存放在专门的档案室内，保持干燥通风，防止污损和遗失。

(四) 病历管理1. 病历管理人员应定期对病历进行质量检查，发现问题及时纠正并整改。

2. 病历管理人员应建立完善的病历管理系统，包括电子病历和纸质病历。

3. 病历管理人员应对病历进行定期清点和盘点，确保病历的完整性和准确性。

(五) 病历审核1. 医院应设立病历审核组，负责对病历进行审核，确保病历的准确性和合法性。

2. 病历审核应由主治医生或专科医生进行，审核时应仔细核对病历内容，确保病历与实际情况一致。

3. 病历审核应及时完成，不能延误患者的治疗计划和用药安排。

五、责任1. 医生应严格按照规定标准书写和整理病历，确保病历的准确性和真实性。

2. 护士应认真负责病历整理工作，确保病历的完整性和流畅性。