下载文档原格式
幼儿健康问卷调查表
为了更好地关注幼儿的健康状况，我们诚挚地邀请您配合填写以下幼儿健康问卷调查表。
请您仔细阅读每个问题，并根据实际情况选择相应的选项。
您填写的信息将严格保密，仅供学校和幼儿园健康管理工作使用。
谢谢您的支持和配合！
1. 您的孩子是否有过慢性疾病（如哮喘、糖尿病、心脏病等）？ ( ) 是 ( ) 否
2. 您的孩子是否有过急性疾病（如感冒、发烧、腹泻等）？
( ) 是 ( ) 否
3. 您的孩子每年是否定期进行健康体检？
( ) 是 ( ) 否
4. 您的孩子是否有过过敏反应（如对某些食物、药物或环境过敏等）？
( ) 是 ( ) 否
5. 您的孩子是否有过意外伤害（如跌倒、划伤、烫伤等）？
( ) 是 ( ) 否
6. 您的孩子是否有过精神问题（如情绪不稳、焦虑、抑郁等）？ ( ) 是 ( ) 否
7. 您的孩子的身高和体重是否符合年龄段的标准？
( ) 是 ( ) 否
8. 您的孩子的饮食习惯是否健康？
( ) 是 ( ) 否
9. 您的孩子的睡眠质量是否良好？
( ) 是 ( ) 否
10. 您的孩子是否经常参加体育锻炼？
( ) 是 ( ) 否
11. 您孩子的眼睛和听力是否正常？
( ) 是 ( ) 否
12. 您是否知道如何进行急救？
( ) 是 ( ) 否
以上是我们的问卷调查内容，请您认真填写。
如有其他需要提醒的事项，请在下方空白处注明。
我们将根据您的反馈，为您的孩子提供更好的健康服务。
感谢您的支持和配合！。
健康教育问卷调查表
《健康教育问卷调查表》
尊敬的参与者，您好！您的参与对于我们的健康教育项目非常重要。
为了更好地了解您对健康教育的认知和需求，我们设计了以下问卷调查，请您耐心填写。
您的个人信息将被严格保密，仅用于统计分析和研究目的。
谢谢您的参与！
1. 您认为健康教育的重要性是什么？请简要说明。
2. 您个人在日常生活中关注健康问题的方式和习惯是什么？
3. 您认为哪些健康教育内容对您最有帮助？请列举几个例子。
4. 您在学校、社区或医疗机构中接受过哪些形式的健康教育？对您的影响如何？
5. 您认为现今的健康教育内容和方式有哪些不足之处？有什么建议改进的地方？
6. 您对健康知识的获取渠道有何看法？如何更好地提供健康知识？
7. 您认为个人责任和社会责任在健康教育中哪个更重要？为什么？
8. 您期望从健康教育中获得哪些方面的帮助？
9. 您在健康问题上遇到过哪些困惑和困难？您是如何解决的？
10. 您认为健康教育应该重点关注哪些人群和领域？
请在下方留下您的联系方式（可选）：
感谢您的参与！您的意见和建议对于我们改进和优化健康教育工作非常重要。
祝您身体健康，生活愉快！。
健康状况问卷(HSQ-39)健康状况问卷（HSQ-39）1. 个人信息- 姓名：- 出生日期：- 性别：- 联系- 居住地址：2. 一般健康状况- 你是否觉得自己身体健康？（是/否）- 如果否，请简要说明原因：3. 生活惯- 你是否每天保持足够的睡眠？（是/否）- 你是否每天有规律的饮食？（是/否）- 你是否经常参加体育锻炼？（是/否）- 你是否有吸烟的惯？（是/否）- 你是否有喝酒的惯？（是/否）- 如果有吸烟或喝酒的惯，请填写以下问题：- 你每天吸烟的数量：- 你每天喝酒的数量：4. 身体症状- 请在以下症状前标记适用的选项，1代表偶尔，2代表有时，3代表频繁：- 头痛（1/2/3）- 胃痛（1/2/3）- 呼吸困难（1/2/3）- 便秘（1/2/3）- 腹泻（1/2/3）- 肌肉疼痛（1/2/3）- 心慌（1/2/3）- 失眠（1/2/3）- 其他（请注明）：5. 疾病状况- 你是否患有以下疾病？（是/否）- 高血压- 糖尿病- 心脏病- 癌症- 高血脂- 慢性呼吸系统疾病- 骨质疏松- 抑郁症- 其他（请注明）：6. 其他问题- 请在以下问题前标记适用的选项，1代表是，2代表否：- 你是否定期接受体检？（1/2）- 你是否在医生的指导下服用药物？（1/2）- 你是否定期进行眼科检查？（1/2）- 你是否每年接种流感疫苗？（1/2）- 你是否接受过手术治疗？（1/2）谢谢您填写健康状况问卷（HSQ-39）。
以上信息将有助于评估您的整体健康状况。
请在第1页填写个人信息并按照指示回答每个问题。
如果有任何问题，请咨询医生。
保持健康！Please note that the above document is a sample template for a health status questionnaire (HSQ-39) and should be tailored to suit your specific requirements.。
学生健康状况调查表
尊敬的家长:
您好！为了做好学生的医疗保健工作，我校医务室对在校学生进行健康状况调查。
以便使学生在突发疾病时能得到及时有效的救护。
请您配合支持我们的工作，以下情况请予以回复。
一、您的孩子情况：班级姓名性别
二、您的孩子是否患有以下几种慢性疾病：（是的请在括号内打勾）
1、心脏病（）
2、癫痫（）
3、哮喘（）
4、过敏性疾病（）
5、肝病（）
6、癔病或其他精神障
碍（）
7、肺结核
8、其他疾病及注意事项：
三、需要何种特殊的医疗护理：
四、当疾病发作时需服用何种药物（请注明药物名称、常用剂量、服用方法）：
家长签名
（此表回收存案）
此表内容如需保密，请直接与校医务室联系，联系电话：88395281-8164
谢谢您的合作！
翰林实验学校校医室
2015年9月1日。
儿童身体健康状况调研表背景为了解儿童的身体健康状况，我们进行了一项调研。
本调研旨在收集儿童的健康信息，以便评估他们的健康状况并提供适当的建议。
调研内容个人信息- 姓名：- 年龄：- 性别：- 出生日期：- 家庭住址：- 监护人姓名：- 联系电话：身体状况1. 是否有任何慢性疾病或长期疾病？（是/否）- 如果是，请注明患病类型：2. 过去一年内是否住过医院？（是/否）- 如果是，请注明住院原因：3. 过去一年内是否接受过手术？（是/否）- 如果是，请注明手术类型：4. 过去一年内是否有过严重的疾病或感染？（是/否）- 如果是，请注明疾病或感染类型：5. 目前是否有任何药物过敏史？（是/否）- 如果是，请注明过敏药物类型：饮食情况1. 请简要描述您孩子的饮食习惯：2. 您孩子每天的饮水量是否充足？（是/否）- 如果否，请注明原因：运动情况1. 您孩子每天进行体育锻炼的时间是多久？2. 您孩子喜欢参加哪些体育活动或运动项目？睡眠情况1. 您孩子每天晚上的睡眠时间是多久？2. 您孩子是否容易入睡？（是/否）- 如果否，请注明原因：心理健康1. 您孩子是否经常感到焦虑或压力？（是/否）- 如果是，请简要描述原因：2. 您孩子是否容易情绪波动？（是/否）- 如果是，请简要描述原因：家庭环境1. 您孩子居住的环境是否安全？（是/否）- 如果否，请描述具体存在的安全隐患：2. 您孩子是否有充足的家庭支持和关爱？（是/否）- 如果否，请简要描述原因：结语感谢您参与本次调研。
您的回答将有助于我们评估儿童的身体健康状况并提供相应的建议。
您提供的信息将被保密，并仅用于研究目的。
如果您有任何其他补充信息或疑问，请在下方提供。
邳州市向阳小学健康知识知晓率和健康行为形成率调查问卷A 健康知识部分：一、小学生应养成哪些个人卫生习惯？（）A、早晚洗脸；B、早晚刷牙；C、饭前便后要洗手；D、睡前洗脚；E、勤洗头；F、勤洗澡；G、勤剪指甲；H、生吃瓜果要洗净；I、不喝生水；J、不躺着看书。
K、以上都是二、什么情况下应洗手？（）A、饭前便后应洗手；B、吃东西前应洗手；C、劳动（干活）后应洗手；D、玩游戏后应洗手；E、触摸脏东西后应洗手；F、触摸传染病人的东西后应洗手；G、到公共场所回来后应洗手；H、拿碗筷前应洗手。
I、以上都是三、小学生每天至少保持多长时间的睡眠？（）A、10小时?B、8小时C、6小时D、5小时四、书写、阅读时，眼和书本的距离应是多少：（）A、30-50厘米或一尺左右?B、80-100厘米或一尺半C、二尺左右D、不知道五、为什么要及时理发和经常洗头？（）A、理发和洗头能够清除头发和头皮上的污垢，头屑、B、能清除病菌、预防头癣、皮肤病，防止生头虱。
C、以上都是六、为什么不能随地大小便？（）A、污染环境B、传播疾病C、不文明?D、以上都是七、为什么不能喝生水？（）A、生水中含有细菌、虫卵，可引起肠道传染病（肠炎、痢疾、伤寒等）和肠道寄生虫（蛔虫病等）。
B、营养不良C、感冒发热D、头晕、乏力E、以上都是八、为什么不能吃腐败变质食物？（）A、腐败变质的食物中含有大量病菌和毒素，B、容易发生肠炎、痢疾等肠道传染病C、或发生食物中毒D、表现为：恶心、呕吐、腹痛、腹泻，严重时甚至危及生命。
E、以上都是九、挑食和偏食的害处：（）A、导致营养不良B、影响生长发育C、容易患病，影响身体健康?D、以上都是十、为什么饭后不宜马上进行剧烈活动？（）A、影响胃肠正常消化?B、可引起腹痛、恶心、呕吐等，C、引起胃病D、以上都是十一、看书写字时要注意什么？（）A、姿势正确，B、光线适宜，C、眼与书本保持一尺左右距离，D、看书时间不可过久，走路时不看书。
2023健康信息知晓率调查问卷(一)背景
为了解2023年健康信息知晓率的情况，我们发起此次调查问卷，旨在了解公众对健康领域的知识掌握情况，并为提高健康意识和健康素养提供参考。
调查目的
1. 了解公众对健康信息的知晓程度。
2. 探索公众获取健康信息的主要渠道。
3. 分析公众对健康信息可靠性和有效性的认知。
4. 规划针对公众的健康教育和宣传措施。
调查内容
1. 个人信息（性别、年龄、教育程度等）。
2. 公众对健康领域的关注程度。
3. 公众获取健康信息的主要途径（如互联网、医疗机构、社交
媒体等）。
4. 公众对健康信息的可靠性和有效性的认知。
5. 公众对健康问题的了解程度（如常见疾病、预防方法等）。
6. 接受过哪些健康教育或宣传活动。
7. 公众对提高健康意识和健康素养的建议。
调查方法
本调查采用在线问卷的方式进行，参与者可通过电脑或手机完
成问卷，填写时间预计为15分钟左右。
数据分析
收集的调查数据将进行统计分析，包括描述性统计和相关性分
析等，以获得公众对健康信息知晓率的整体情况和相关因素的认知。
隐私保护
本调查将保护参与者的个人隐私信息，所有数据仅用于统计和研究分析，不会泄露至第三方。
结论
通过本次调查问卷，我们将得出公众对健康信息知晓率的整体情况，并结合结果提出改进公众健康意识和健康素养的建议，为提高公众健康水平做出贡献。
感谢您的参与！
- 调查小组
2023年。
儿童身体健康问卷调查尊敬的家长/监护人：您好！为了更好地了解我国儿童的身体健康状况，我们特制定了一份儿童身体健康问卷调查。
请您根据实际情况，如实填写以下内容。
我们承诺，您的回答将仅用于本次调查研究，并严格保密。
感谢您的参与！一、基本信息1. 孩子姓名：____________________2. 性别：____________________3. 年龄：____________________（岁）4. 出生日期：____________________5. 家庭住址：____________________6. 联系方式：____________________二、健康状况1. 孩子是否有慢性疾病（如高血压、糖尿病等）？- 是：请具体说明____________________- 否2. 孩子是否有过敏史？- 是：请具体说明____________________- 否3. 孩子近一年内是否曾患下列疾病之一？- 感冒：频繁（每月多次）/偶尔/从未- 发烧：频繁（每月多次）/偶尔/从未- 咳嗽：频繁（每月多次）/偶尔/从未- 腹泻：频繁（每月多次）/偶尔/从未- 肺炎/支气管炎：是/否- 其它（请具体说明）：____________________4. 孩子近一年内是否接受过手术治疗？- 是：请具体说明____________________- 否5. 孩子是否定期进行体检？- 是：请说明最后一次体检时间及结果- 否6. 孩子饮食状况如何？- 良好- 一般- 较差- 非常差7. 孩子睡眠状况如何？- 良好- 一般- 较差- 非常差8. 孩子近一年内是否出现生长迟缓、体重下降等情况？- 是- 否9. 孩子是否有心理问题或行为问题？- 是：请具体说明____________________ - 否三、家庭环境与生活习惯1. 家庭居住环境是否宽敞、整洁、安全？- 是- 一般- 较差- 非常差2. 孩子是否拥有自己的房间和床铺？- 是- 否3. 孩子每日作息时间是否规律？- 是- 否4. 孩子每日户外活动时间是否充足？- 是- 否5. 孩子饮食是否均衡？- 是- 否6. 孩子是否经常观看电视、使用电子产品？- 是：每天使用时间____________________（分钟）- 否7. 孩子是否参加兴趣班或课外活动？- 是：请说明具体活动内容____________________ - 否8. 家长是否关注孩子的心理健康？- 是- 否四、其他信息1. 您对孩子目前的身体健康状况是否满意？- 满意- 一般- 不满意2. 您认为孩子在成长过程中最需要关注的问题是什么？- 身体健康- 心理健康- 学习状况- 社交能力- 其它（请具体说明）：____________________3. 您对孩子的未来有何期望？- 学术成就- 身体健康- 心理健康- 社交能力- 其它（请具体说明）：____________________感谢您花时间完成这份问卷调查！您的反馈对我们非常重要，我们将综合分析数据，为改善我国儿童的身体健康状况提供参考。
精品文档
个人健康信息调查表
知己个人健康信息调查表
一、基本情况
1.姓
名
身份证号
2. 性别口男口女
3.出生日期
4.民族口汉口回口
壮口满口其他
5.婚姻状况口未婚口已婚口离
异口丧偶口其他
6.文化程度口小学口初中口高中与中专口大
专口本科以上
7.职业口机关干部口医药卫生口教师口科技人
员口金融口公司职员
口工人口农民口待业口离退
休口家务口其他
8.通讯地
址9. 联系电话
二、目前健康状况
1.总体来讲，您的健康状况是：口非常好口好口一般口差
2.您过去一段时间感到疲劳的程度：口无疲劳口稍微疲劳口很疲劳口非常疲劳
3.同一年前相比，您的体重是：口增加口基本不变口下
降口不清楚
4.在近一年内，您曾试图减过体重吗？口否口是
5.您近半年内测过血压吗？口未测口测过
6.您近半年内测过血脂吗？口未测口测过
7.是否经常有颈部、腰部、骨关节疼痛：□否□是
8.是否有慢性腹泻、便秘、大便不正常: □否□是
.。
服务类型： 指导专家：
健康管理师：
姓 名： 性 别：
○男 ○女 ○其他 出生日期： ______年____月____日
移动电话：
E-mail：
居住区域： 省 市 □同意使用个人网络空间 □同意接受健康回访服务
ABO 血型：○A型 ○B型 ○O型 ○AB型 ○不明
婚 姻：○未婚 ○已婚 ○丧偶 ○离婚
职业类型：○行政管理 ○专业技术 ○办事 ○商业服务 ○农林牧渔 ○工人 ○军人 ○退休 ○其他关系\疾病1本 人2父3母4
祖父母
5外祖父母1米、面、薯类平均日摄入量 ○＜1碗○1~2碗○2~4碗○4~6碗○≥6碗一碗指2两
2肉类及肉制品平均日摄入量○不吃○＜1两○1~2两○2~5两○≥5两3鱼类及水产品平均日摄入量○不吃○＜1两○1~2两○2~5两○≥5两4蛋类及蛋制品平均日摄入量○不吃○＜1个○1~2个○2~3个○≥3个一个指50g 5奶类及奶制品平均日摄入量○不吃○＜1杯○1~2杯○2~3杯○≥3杯一杯指200ml
6大豆及豆制品平均日摄入量○不吃○＜0.5两○0.5~1两○1~2两○≥2两7新鲜蔬菜平均日摄入量：○＜2两○2~6两○6~10两○10~15两○≥15两8新鲜水果平均日摄入量：○＜1两○1~4两○4~8两○8~12两○≥12两9平均日饮水量：
○＜3杯○3~6杯○6~9杯○9~12杯○≥12杯一杯指200ml
1您平均每周吃早餐的天数：○没有○1~2天○3~4天○5~6天○7天2您平均每周吃夜宵的天数：○没有
○1~2天
○3~4天○5~6天○7天
3您目前饮食方面的喜好：□咸 □鲜□甜 □生□冷 □硬□烫 □炸□油腻4您目前饮食的不良习惯：
□吃饭时喝水□吃饭过快
□吃得过饱□晚餐过晚
1您平均每周的工作时间是： ○＜10小时○10~25小时○25~40小时○40~55小时○≥55小时
2您日常的出行方式是：
○很少出行○专车接送○自驾车○公交或摩托○自行车○步行
3您平均每周运动锻炼时间：○不锻炼○＜1小时○1~3小时○3~5小时○≥5小时4您一般锻炼的强度是什么： ○不锻炼○极轻度运动○轻度运动
○中度运动○重度运动
1您当前吸烟情况的描述： ○从不○偶尔○戒烟○吸烟若“从不”则不需填下2题
2平均每天吸香烟的支数是：○＜5支○5~15支○15~25支○25~40支○≥40支3您总共吸烟的年数是：○＜5年○5~15年○15~25年○25~40年○≥40年4平均每周被动吸烟情况： ○没有○1~2天○3~4天○5~6天○7天
1您当前饮酒情况的描述是：○从不○偶尔○戒酒○饮酒若“从不”则不需填下3题
2您最常饮酒的类型：
○白酒○黄酒○红酒○啤酒○其他3平均每天饮酒的两数是： ○＜2两○2~4两○4~6两○6~8两○≥8两折算成白酒
4您总共饮酒的年数是：○＜5年
○5~15年○15~25年○25~40年○≥40年1您受到一些重大意外困扰： ○否○是如重大经济损失、亲属亡故或自然灾害等
2您对自己健康状况满意度： ○很满意○满意○一般○不满意○很不满意
3您感觉到自己的精神压力： ○几乎没有○有一点○较明显○很大4您精神压力最主要来源于：○健康
○经济○情感○工作○社交
○其他
5您感觉自己的睡眠充足吗：○充足
○一般
○不足
○严重不足
注：希禾健康管理系统配套量表，请根据近两月真实感受选择答案，○单选，□多选。
填表日期： ______年____月____日
患病情况
高血压 糖尿病 冠心病 高血脂 肥胖症 中风 肺癌 前列腺癌 乳腺癌 骨质疏松 老年痴呆 肝癌 胃癌 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □
□ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □若已戒按之前选，下同
个人健康信息调查量表
档案编号：
饮
酒情况
心理
情
况膳食摄入﹁个人﹂
饮
食习惯
运
动锻炼
吸
烟情况
基本信息。
