谵妄评分表CAM-ICU的运用

cam-icu谵妄是一种意识和注意的障碍，伴有认知功能的改变或感知障碍，以急性起病和病情反复波动为特征。

CAM-ICU是对意识模糊评估法（CAM）进行改良，专门为评估IC U病人，尤其是气管插管和不能说话的病人是否存在谵妄而设计的评估工具，具有快速、方便、正确等特点。

CAM-ICU所评估的范围如下：①意识状态的急性改变，或病情反复波动；②注意力不集中或不注意；③思维紊乱；④意识清晰度（除外意识清晰）。

ICU谵妄评估工具（CAM-ICU）使用中的常见问题解答1.病人晚上睡觉，白天都是A，谵妄应该是阴性的吗？2.病人在持续镇静中，但目前病人RASS为0分，谵妄也应该是阴性的，还要评估谵妄吗？3.病人听力有问题，怎么评估？4.病人高位截瘫，如何评估5.COPD病人评估时不配合，可以写UTA 吗？6.老年痴呆的病人怎么评估？7.脑出血病人目前RASS是-2，那谵妄是UTA还是阳性呢？8.病人听不懂普通话，怎么评估？9.病人目前RASS-4，要评估谵妄吗10.评估注意力时，我能自己随便报数据吗？11.评估思维有无紊乱，A、B两组问题能混在一起问吗？特征1的常见问题：1.如何确定患者的基础意识状态？基础意识状态是指患者入院前的意识状态。

询问患者家属其意识状态并记录于病例中。

也可以使用评判性思维来确定患者的意识状态，比如：若患者＜65岁、入院前在家居住、无神经认知异常、无中风史，便可判定患者的基础意识状态为“正常”（清醒安静）。

若患者为老年人、入院前在老人院居住、有中风史或痴呆病史，应询问家属或老人院工作人员更多相关的信息。

2.在使用CAM-ICU评估患者时，要使用同一个基础意识状态吗？是的，除非患者的意识状态发生持久改变（见问题3）。

3.住院期间，若患者的意识发生持久性改变，应如何处理？比如：中风或缺氧损伤？患者的基础意识状态也应随之改变吗？是的。

若患者的意识发生持久的改变，应使用改变后的意识状态作为新的基础意识状态。

谵妄诊断：（CAM-ＩＣＵ）临床特征评价指标１.精神状态突然改变或起伏不定患者是否出现精神状态的突然改变在过去２４h 行为反常起伏。

如：时有时无或者时而加重时而减轻，过去24h镇静评分如(SAS或MAAS) 或昏迷评分（GＣＳ）是否有波动２.注意力散漫患者是否有注意力集中困难？患者是否出现保持或转移注意力的能力下降患者在注意力筛选检查（ＡＳＥ）中的分值是多少？（如ＡＳＥ）的视觉测试患者注意力：对１０个画面的回忆准确度；ＡＳＥ的听觉测试患者注意力：通过患者听一连串随机字母读音当出现“Ａ”时点头或做手势。

３.思维无序若患者已脱机拔管，其思维无序或不连贯表现为对话散漫离题，思维逻辑不清，或主题变化无常。

若患者是在带呼吸机状态下，能否正确回答以下问题：（１）:石头会浮在水面上吗？（２）:海里有鱼吗？（３） :一磅比两磅重吗？（４）:你能用锤子砸烂一颗钉子吗？在整个评估过程中，患者能否跟得上问题和指令？（１）:你是否有一些不太清楚的想法？（２） :举这几个手指头（检查者在患者面前举两个手指头）（３） :现在换只手做同样的动作（检查者不用再重复动作）。

４.意识变化程度（完全清醒以清醒：正常自主的感知周围环境，反应适度。

外的任何意识状态，如：警醒、警醒：过于兴奋。

嗜睡、昏睡或昏迷）嗜睡：瞌睡但易于唤醒，对某些事物没有意识，对来访者无自主应答、予轻微刺激就变得完全觉醒并应答适当。

昏睡：难以唤醒，对外界部分或完全无感知，或对来访者无自主应答，当子强刺激时，变成完全无意识或反应异常，需要强烈或反复刺激才能唤醒，当刺激停止时又重新进入无反应状态。

昏迷：不可唤醒，对外界完全无意识，对来访者无自主应答，因而即使使用强刺激，交流也无法进行。

注：若患者有特征１和２，或者特征３，或者特征４，就诊断为谵妄。

ＳＡＳ=镇静镇痛评分，MAAS= 主动活动评价，GCS=Glasgow 昏迷评分。

ICU患者意识模糊评估单(CAM-ICU)
ICU患者意识模糊评估单（CAM-ICU）是一种用于检测患者是否存在谵妄的工具。

该评估单包括四个特征，如果特征1和2阳性且特征3或4阳性，则判断患者存在谵妄。

特征1是意识状态急性改变或波动。

这意味着患者的意识状态是否与其基线状况不同，或者在过去的24小时内，患者的意识状态是否有任何波动，表现为镇静量表、GCS或既往谵妄评估得分的波动。

特征2是注意力障碍。

数字法是评估患者注意力的一种方法。

检查者可以对患者说，“我要给您读10个数字，任何时候当您听到数字‘8’，就捏一下我的手表示。

”然后用正常的语调朗读数字，每个间隔3秒。

当读到数字“8”患者没有捏手或读到其它数字时患者做出捏手动作均计为错误。

特征3是意识水平改变。

如果RASS的实际得分不是清醒且平静，则为阳性。

特征4是思维混乱。

是非题是评估患者思维混乱的一种方法。

例如，“石头是否能浮在水面上？”、“海里是否有鱼？”、“1斤是否比2斤重？”、“您是否能用榔头钉钉子？”当患者回
答错误时，记录错误的个数。

CAM-ICU总体评估是特征1和2阳性且特征3或4阳性。

如果符合标准，则判断患者存在谵妄。

如果RASS不为“”，则
为阳性标准。

如果任何问题答案为“是”，则为阳性标准。

如果
错误数大于2，则为阳性标准。

如果符合标准，则为CAM-
ICU阳性（谵妄存在），否则为CAM-ICU阴性（无谵妄）。

品管圈活动在提高ICU 护士谵妄识别率的运用摘要：目的提高ICU 护士谵妄识别率，保证危重患者安全。

方法按品管圈理论的步骤进行计划、实施、确认和处置，分析导致ICU 护士对谵妄不能识别的真因，探讨解决对策与实施，进行效果评价。

结果ICU 护士谵妄识别率由活动前的20.80% 提高至活动后的57.60%，差异有统计学意义（PvO.01 ）。

结论品管圈活动可有效提升护理质量，提高ICU 护士谵妄识别率，从而保障了危重患者护理安全。

关键词：品管圈；ICU 谵妄；ICU 护士中图分类号：R473.74 文献标识码： A 文章编号：1006-1959 （2017）24-0168-02品管圈（Quality Control Circle ，QCC ）是由相同、相近或互补之工作场所的人们自动自发组成数人一圈的小圈团体，选定质量改善的主题，以“ PDCA ”管理循环为基础，通过全体合作、集思广益，按照一定的活动程序，活用品管手法，进行持续性的品质管理，对自己的工作现场不断地进行维持和改善。

为了提高我院ICU 护士对患者谵妄的识别率，保障患者安全，我院于2015 年采用了品管圈的管理方法，成效显著，现报道如下。

1资料与方法1.1成立品管圈小组品管圈小组由13 名成员组成，设辅导员1名，圈长 1 名，圈员11 名。

通过头脑风暴法，共同投票决定圈名、圈徽。

1.2主题选定小组成员采用头脑风暴法，从现有护理不良事件中寻找问题，通过上级政策、重要性、迫切性、圈能力4 个维度进行主题评价，由圈员投票，最终选定本期活动主题为“提高ICU 护士谵妄识别率” 。

谵妄识别率=（ICU 护士对谵妄患者识别人数/ICU内实际谵妄患者人数）X 100%。

1.3选题理由国内外研究表明，ICU 谵妄发生率较高[ 1 ] ，且增加了相关并发症的发生机率，延长住院时间，增加医疗费用及死亡风险，同时加重家属照顾负担，增加护理不良事件发生等严重后果。

ICU常用镇静镇痛评分及谵妄评估量表每天早上6点，准时推送护理干货！—转载应经“ICU护理之家”同意—ICU护理之家我们的圈子很大，朋友很多！CPOT疼痛评分RASS镇静程度评估表谵妄评估(CAM-ICU)谵妄的诊断主要依据临床检查及病史。

目前推荐使用“ICU谵妄诊断的意识状态评估法(The confusion assessment method for the diagnosis of delirium in the ICU，CAM-ICU)”。

CAM—ICU主要包含以下几个方面：病人出现突然的意识状态改变或波动；注意力不集中；思维紊乱和意识清晰度下降。

ICU谵妄诊断的意识状态评估法(CAM-ICU)1、精神状态突然改变或起伏不定评价指标病人是否出现精神状态的突然改变？过去24小时是否有反常行为。

如：时有时无或者时而加重时而减轻？过去24小时镇静评分（SAS或MAAS）或昏迷评分（GCS）是否有波动？小程序， ICU护理之家护理读书汇，交易担保，共读一本书，同是一家人！小程序2、注意力散漫评价指标病人是否有注意力集中困难？病人是否有保持或转移注意力的能力下降？病人注意力筛查（ASE）得分多少？（如：ASE的视觉测试是对10个画面的回忆准确度；ASE的听觉测试病人对一连串随机字母读音中出现“A”时点头或捏手示意。

）3、思维无序评价指标若病人已经脱机拔管，需要判断其是否存在思维无序或不连贯。

常表现为对话散漫离题、思维逻辑不清或主题变化无常。

若病人在带呼吸机状态下，检查其能否正确回答以下问题：1.石头会浮在水面上吗？2.海里有鱼吗？3.一磅比两磅重吗？4.你能用锤子砸烂一颗钉子吗？在整个评估过程中，病人能否跟得上回答问题和执行指令？1.你是否有一些不太清楚的想法？2.举这几个手指头（检查者在病人面前举两个手指头）。

3.现在换只手做同样的动作（检查者不用再重复动作）。

4.意识程度变化（指清醒以外的任何意识状态，如：警醒、嗜睡、木僵或昏迷）评价指标清醒：正常、自主的感知周围环境，反应适度。

谵妄评定方法(The Confusion Assessment Method―CAM)是由美国Inouye教授[2]编制的谵妄诊断用量表。

CAM根据DSM-III-R谵妄的诊断标准建立，用于老年谵妄的临床辅助诊断，具有比较好的信度和效度，其研究成果被广泛引用。

国内北京回龙观医院李娟、邹义壮等根据我国临床的实际情况和特点，对CAM原有的项目建立等级评定，设立详细的评分定义，成为适合临床使用的老年谵妄评定工具。

通过临床现场测试，对其信度、效度和可操作性进行评价，建立了3个因子量表和诊断算法，并开发了CAM-CR的计算机辅助诊断程序。

（1）急性起病：（判断从前驱期到疾病发展期的时间）病人的精神状况有急性变化的证据吗？1．不存在2．较轻：三天至一周3．中度：一天至三天4．严重：一天之内（2）注意障碍：（请患者按顺序说出21到1之间的所有单数）患者的注意力难以集中吗?例如，容易注意涣散或难以交流吗？1．不存在2．轻度：1——2个错误3．中度：3——4个错误严重：5个或5个以上的错误（3）思维混乱：患者的思维是凌乱或不连贯的吗？例如，谈话主题散漫或不中肯，思维不清晰或不合逻辑，或从一个话题突然转到另一话题？1．不存在2．轻度：偶尔短暂的言语模糊或不可理解，但尚能顺利交谈3．中度：经常短暂的言语不可理解，对交谈有明显的影响4．严重：大多数的时间言语不可理解，难以进行有效的交谈(4)意识水平的改变：总体上看，您是如何评估该患者的意识水平？1．不存在：机敏（正常）2．轻度：警觉（对环境刺激高度警惕、过度敏感）3．中度：嗜睡（瞌睡，但易于唤醒）或昏睡（难以唤醒）4．严重：昏迷（不能唤醒）(5)定向障碍：在会面的任何时间患者存在定向障碍吗？例如，他认为自己是在其它地方而不是在医院，使用错的床位，或错误地判断一天的时间或错误地判断以MMSE为基础的有关时间或空间定向？1．不存在2．轻度：偶尔短暂地存在时间或地点的定向错误（接近正确），但可自行纠正3．中度：经常存在时间或地点的定向的错误，但自我定向好4．严重：时间、地点及自我定向均差(6)记忆力减退（以回忆MMSE中的三个词的为主）在面谈时患者表现出记忆方面的问题吗？例如，不能回忆医院里发生的事情，或难以回忆指令（包括回忆MMSE中的三个词）？1．不存在2．轻度：有一个词不能回忆或回忆错误3．中度：有两个词不能回忆或回忆错误4．严重：有三个词不能回忆或回忆错误(7)知觉障碍患者有知觉障碍的证据吗？例如，幻觉、错觉或对事物的曲解（如，当某一东西未移动，而患者认为它在移动）？1.不存在2.轻度:只存在幻听3.中度:存在幻视，有或没有幻听4.严重:存在幻触、幻嗅或幻味，有或没有幻听。

使用CAM-ICU或ICU ir妄评估筛查表从外部验证两个成人严重疾病的del妄预测模型目的：从外部验证两个del妄预测模型（ICU中del妄的早期预测模型和重新校准预测模型），并使用CAM-ICU或ICDSC评估del妄。

设计：前瞻性跨国队列研究。

背景：来自三大洲7个国家的11个ICU。

病人：对于在ICU停留6小时或更长时间的无-妄的成年人，reliably 妄可以得到可靠的评估。

干预措施：无。

测量和主要结果：每种模型的预测因素在入院ICU时（ICU ir妄的早期预测模型）或入院24小时内（重新校正的ICU ir妄的预测模型）收集。

r妄通过CAM-ICU或ICDSC评估，ROC曲线下的面积用于确定识别。

以CAM-ICU和ICDSC队列作为评估方法，确定了预测结果并将其与两个预测模型的原始结果进行比较。

总共包括1286例CAM-ICU分型患者和892例ICDSC分型患者。

与初期研究中ROC 曲线下面积0.75（95％CI，0.71-0.79）相比，在ICU del妄的早期预测模型中，使用CAM-ICU进行del妄评估为0.67（95％CI，0.64-0.71）），并且使用ICDSC的结果为0.70（95％）与原始ROC 曲线下的面积0.77（95％CI，0.74-0.79）相比，由CAM-ICU评估的ROC曲线下面积为0.75（95％CI），0.72-0.78），ICDSC下的面积为0.71（95％ci，0.71）结论：ICU del妄的早期预测模型和重新校准预测模型均通过CAM-ICU或ICDSC进行了外部验证。

根据del妄预测模型，两种评估工具均显示出相似的中等至良好的统计性能。

无论del妄是通过CAM-ICU还是ICDSC进行评估，这些结果都支持在ICU中使用of 妄的早期预测模型或对预测模型进行重新校准以预测全世界的ir妄。

关键词：成年人；临床预测；严重疾病；谵妄;重症监护室;验证研究已经开发了越来越多的临床预测模型来预测住院期间和之后ICU中临床事件的发生和预后。

完整word版)ICU常用镇静镇痛评分及谵
妄评估量表
CPOT疼痛评分是一种常用的疼痛评估工具，评分范围是
0-8分，当分数大于等于3分时，说明病人存在疼痛感受。

为
了更准确地评估患者的镇静程度，可以使用RASS镇静程度评估表，分数范围从-5到+4，其中+4表示有攻击性，-5表示昏迷。

这个评估表可以帮助医护人员更好地了解患者的镇静状态，并采取相应的措施。

谵妄是一种常见的精神状态改变，其诊断主要依据临床检查及病史。

现在推荐使用“ICU谵妄诊断的意识状态评估法”（CAM-ICU），该评估工具包含病人出现突然的意识状态改
变或波动、注意力不集中、思维紊乱和意识清晰度下降等方面的评估指标。

通过使用CAM-ICU，可以更准确地诊断患者是
否存在谵妄症状，从而采取相应的治疗措施。

在进行镇静目标的设定时，可以根据白天和夜间的不同情况，将RASS评分目标设定在-2到-1和-1到-3之间。

此外，
在进行谵妄评估时，可以通过评估患者过去24小时是否有反
常行为、注意力集中困难、保持或转移注意力的能力下降等指标来判断患者是否存在谵妄症状。

同时，还可以通过对患者进行注意力筛查和回答问题的能力测试来评估患者的认知功能。

最终，通过综合评估患者的病情，医护人员可以制定出更有效的治疗方案，帮助患者尽快恢复健康。

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精选范本
四、谵妄评估量表（CAM-ICU)
第一步，评估镇静状态（Richmond 躁动镇静量表，RASS ）
得分 术语 描述
+4 攻击行为 明显的好战暴力行为，对工作人员构成直接危险
+3 非常躁动不安 抓或拔除各种引流或导管，具有攻击性 +2 躁动不安 频繁的无目的动作，与呼吸机抵抗 +1 烦躁不安 焦虑不安，但动作不是猛烈的攻击
0 清醒且平静
-1 昏昏欲睡 不能完全清醒，但声音刺激能够叫醒并维持觉醒状态（睁
眼，眼睛接触≥10秒）
-2 轻度镇静状态 声音能够叫醒并有短暂眼睛接触（≤10秒） -3 中度镇静状态 声音刺激后有反应或睁眼（无眼睛接触） -4 深度镇静状态 对声音刺激无反应，但对身体刺激有反应或睁眼
-5
不可唤醒
对身体刺激无反应
如RASS 得分-3 -- +4；进行下一步评估。