膝关节置换临床路径

重度膝关节骨关节炎临床路径标准住院流程（一）适用对象。

第一诊断为重度膝关节骨关节炎（ICD-10：M17）行全膝关节置换术（ICD-9-CM-3:81.54）（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南-骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《骨关节炎诊治指南》（2007年版），《现代人工关节外科学》（人民卫生出版社）1.病史：膝关节间断疼痛多年，近期加重伴活动受限。

2.体检有明确体征：膝关节肿胀、出现屈曲挛缩及内翻或者外翻畸形，膝关节活动度不同程度受限，过屈过伸时疼痛明显。

3.辅助检查：膝关节负重位X线片可见明显的髌股关节病变，内侧、外侧或双侧关节间隙明显变窄或消失。

（三）治疗方案的选择及依据。

根据《临床诊疗指南-骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《骨关节炎诊治指南》（2007年版），《现代人工关节外科学》（人民卫生出版社）1.无全身或局部的近期感染。

2.无严重的合并症。

3.术前生活质量及活动水平评估。

（四）标准住院日为14-20天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10：M17重度膝关节骨关节炎疾病编码。

2.当患有其他疾病时，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）术前准备3-5天。

1.必须的检查项目：（1）血常规、尿常规；（2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂；（3）血沉、C反应蛋白；（4）凝血功能；（5）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（6）胸片、心电图；（7）双侧膝关节正侧位X线片及髌骨轴位片。

2.根据患者病情可选择：（1）必要时行负重位X线片或双下肢全长片；（2）超声心动图、血气和肺功能；（3）腰椎或颈椎正侧位X线片、MRI检查（病史或体检提示有脊柱病变者）；（4）术前配血；（5）有相关疾病者及时请相关科室会诊。

（七）选择用药。

抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。

膝关节置换临床路径（2016年版）一、全膝关节置换临床路径标准住院流程（一）适用对象。

第一诊断为严重骨性关节炎，严重类风湿性关节炎，其它原因导致的严重膝关节炎，严重膝关节僵直或强直。

行膝关节置换术，或含以下诊断和术式：（二）诊断依据。

1.病史：多见老年病人，长期反复的膝关节疼痛或者肿胀，严重的膝关节活动受限。

2.体检：膝关节比较严重的内、外翻畸形，严重的膝关节活动受限。

3.辅助检查：双膝X线片，单膝负重位X线片，双下肢全长X 光片，髌骨轴位片，必要时CT及MRI检查。

（三）治疗方案的选择及依据。

1.诊断明确的骨关节炎，症状明显，保守治疗无效，影响正常生活和运动。

2.无手术禁忌证。

（四）标准住院日为7-14天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断骨性关节炎，类风湿性关节炎，其它原因严重关节炎，膝关节僵直或强直2.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）术前准备1-4天。

1.必须的检查项目：（1）血常规、尿常规;（2）肝肾功能、电解质、血糖、心肌酶；（3）凝血功能III号（4）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（5）单膝负重位X线片，双下肢全长X线片，膝关节侧位X 线片，髌骨轴位片（6）胸片、心电图、超声心动，肺功能。

2.根据患者病情可选择：（1）血气分析；下肢彩超（2）有相关疾病者必要时请相关科室会诊。

（七）选择用药。

1.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2015〕43号）执行。

（八）手术日为入院第2-5天。

1.麻醉方式：椎管内麻醉、神经阻滞或全麻。

2.手术方式：膝关节置换术。

3.手术内植物：人工假体（可包括髌骨假体）。

4.输血：根据患者具体情况而定。

（九）术后住院恢复3-10天。

1.必须复查的检查项目：双下肢全长X线片，膝关节正侧位X 线片，髌骨轴位片2.查血常规、血沉、CRP、凝血III号，电解质、心肌酶及TNT。

膝关节骨关节炎临床路径（县医院适用版）一、膝关节骨关节炎临床路径标准住院流程（一）适用对象。

第一诊断为膝骨关节炎（K/L III－IV级，严重疼痛伴功能障碍）（ICD －10：M17.901）行全膝关节置换术（ICD－9：81.54007）。

（二）诊断依据。

根据《临床诊疗常规－骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。

1.病史：慢性病程，膝关节疼痛或活动受限逐渐加重；可有外伤史。

2.体格检查：患膝疼痛、活动受限，可伴有屈曲挛缩畸形或内、外翻畸形。

3.辅助检查：X线检查符合膝骨关节炎。

（三）选择治疗方案的依据。

根据《临床诊疗常规－骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。

1.膝骨关节炎严重影响生活质量及活动水平。

2.膝骨关节炎病变终末期，通常年龄60岁以上，病情严重者年龄范围可适当放宽。

3.全身状况允许手术。

（四）标准住院日为≤18天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD－10：M17.901膝骨关节炎疾病编码。

2.膝骨关节炎终末期，关节间隙明显狭窄甚至消失。

3.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

4.病变影响患者生活质量，患者有改善患膝疼痛及活动度的要求。

（六）术前准备（术前评估）2－3天。

1.必需的检查项目：（1）术前完成功能量表（KSS评分）；（2）血常规、血型（ABO 血型+Rh因子）、尿常规、便常规+潜血；（3）肝功能、肾功能、凝血功能检查、传染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病）；（4）胸部X线平片、心电图；（5）手术部位X线检查：患膝负重正侧位、髌骨轴位、下肢全长片；（6）腰椎正侧位片。

2.根据患者病情可选择的检查项目：血沉、CRP、血气分析、肺功能检查、超声心动图、双下肢血管彩色超声、颈动脉超声等。

3.根据具体情况，预防下肢深静脉血栓形成（参照《中国骨科大手术后静脉血栓栓塞症预防指南》）。

（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。

临床护理路径在膝关节置换术中的应用摘要：目的：探讨临床路径在膝关节置换术中的应用效果。

方法：制定临床护理路径表，护士根据路径表的内容对15例其关节置换术的患者进行了有计划性、有针对性、有预见性的护理。

结果：15例患者未发生任何并发症，患者和家属均满意。

结论：应用临床护理路径对膝关节置换术的病人进行护理，规范了护士的行为，提高了护理的质量，杜绝了差错事故的发生，，降低了住院的费用和提高了患者对护理服务的满意度，避免了护理工作的遗漏和疏忽，杜绝了护理的并发症。

关键词：临床路径；关节置换术；护理在人口老龄化的今天，由于膝关节疾病导致功能受限的就诊患者越来越多，随着生活质量的不断提高因保守治疗无法达到良好的治疗效果时而选择了行膝关节置换术[1]。

临床路径是以时间为横轴，将诊疗的项目按时间进行了细化的精细化管理的模式，它为每一个病种都设立了一套标准化的诊疗及护理规范和程序，使患者就医与护理过程中的内容详细化、规范化、程序化，做到了步步明晰，步步有据可依[2]。

应用临床护理路径对15例膝关节置换术的患者实施全程护理，融洽了护患关系，提高了患者对护理服务的满意度，杜绝了护理并发症的发生，使社会的参和理解得到了提升，现将应用体会总结如下：1、临床资料：15例患者中，男6例，女9例；年龄55-65岁的10例，65-75岁的5例；单膝关节置换的11例，双膝关节置换的4例。

2、护理路径2.1入院1—3天（术前准备工作）心理疏导：与患者沟通，了解患者心理问题，介绍成功病例。

耐心的讲解手术适应症，术前术后注意事项，并让患者现身说法及发放关于膝关节的宣传手册，消除患者对手术的恐惧、顾虑的心理，减轻其心理负担，树立信心，以良好的心态去接受治疗。

协助完善术前检查：对行动不便的老人护理人员应随同前往，转变角色以提高依从性。

讲解疾病相关知识：麻醉方式、手术方法及时间、术中的配合，术后各种管道的注意事项，四肢功能锻炼的方法及重要性，使病人能积极配合并对手术充满信心。

人工膝关节表面置换临床护理路径床号姓名住院号住院日期日期项目护理内容执行人备注入院当天评估□一般评估：患者面色、神志、体温、脉搏、呼吸、血压、二便、皮肤及家庭、心理状况，病人的交流能力等。

□专科评估：HSS膝关节评分，疼痛评分治疗□遵医嘱抬高患肢，高于心脏20-30cm有利于消肿。

检查□送病人做心电图，胸片，患肢膝关节全范围片+轴位片。

药物□根据疼痛评分遵医嘱给予止痛剂，并注意用药后观察活动□嘱病人卧床休息，做好安全防护，上好护架饮食□评估营养状态，选择合适的治疗饮食护理□备好床单位，及时安置好病人□入院介绍，确认患者医保信息，主管护士向病人介绍科室主任、护士长、责任护士，发放温馨卡，介绍病区环境，呼叫仪的使用等各种住院规章制度□皮肤护理，肥皂水清洁双下肢□基础护理健康宣教□了解病人心理状况进行疾病相关知识教育，功能锻炼教育□指导病人饭后服止痛药的时间和方法，避免刺激肠粘膜□讲述安全知识，嘱病人卧床休息，上好护架□各项检查前宣教，使之配合检查□训练床上大小便及卧位更换等□吸烟者劝导戒烟第2-4 天检查□遵医嘱抽血，指导病人正确留取二便标本，送病人做B超或CT、MRI等检查治疗□遵医嘱执行各种治疗健康宣教□讲述疾病相关知识，指导踝泵练习，股四头肌收缩练习，直腿抬高，教会病人使用助行器□根据病情对患肢肌肉及未固定关节进行活动□注意膝关节保暖，避免患肢过度负重术前一天评估□一般评估：四测、二便情况，睡眠情况，女病人月经情况□专科评估：局部皮肤清洁情况，观察局部疼痛及患肢肢端血运情况检查□抽交叉配血，通知血库配血，有内科疾病时通知相关科室术前会诊，大于70岁的高龄患者和有合并症患者全院会诊治疗□皮试，遵医嘱术前用药药物□按医嘱给药，观察药物疗效及副作用活动□卧床休息□指导患者行足趾关节和股四头肌收缩锻炼□深呼吸，做扩胸运动□指导抬臀练习术前一天饮食□术前6小时通知禁食，水护理□做好心理护理，举例同种疾病治疗成功的例子，增强信心□做好皮肤准备，肠道准备，生活护理健康教育□术前心理教育，讲解手术前后注意事项，减少病人对手术的恐惧。

天
天
天天
节置换术临床路径
重点医嘱主要护理工作骨科常规护理@主要护理工作入院评估
二级护理*10131主要护理工作防跌倒评估、压疮评估、疼痛评估普食主要护理工作入院相关介绍
患肢牵引固定护理@主要护理工作清洁护理
镇痛主要护理工作饮食指导
0.9%氯化钠注射液(塑瓶)160045
帕瑞昔布钠 40mg iv bid04102
或 氟比洛芬脂 50mg iv bid043051
口服镇痛
塞来昔布 0.2 P.O bid041601
洛索洛芬 60mg P.O tid041306
萘普待因 2# P.O tid041086
消肿
0.9%氯化钠注射液(塑瓶)
鹿瓜多肽 8-10ml VD qd
血栓通 300mg vd qd053133
甘露醇 250ml VD bid/tid
草木犀流浸液片 2# P.O tid041083
金天格 2# P.O tid02505
主要护理工作安排抽血与检查术前抗凝（必要时）主要护理工作按医嘱给药
低分子肝素钠 0.4ml IH qd
术前抗骨质疏松治疗（必要时）主要护理工作疼痛护理
鲑降钙素注射液 50U im qd12108
心电图、胸片*35201/*39302
血常规+血型*31249
尿常规+镜检*31255
大便常规+潜血*31256
肝、肾功能*31205/*31206
感染八项*31233
凝血功能*31257。

膝骨性关节炎全膝关节置换临床护理路径日期项目护理内容入院当天评估1、一般评估：神志、面色、生命体征等。

2、专科评估：疼痛程度、部位、性质，患膝局部的体位及活动度。

治疗遵医嘱补液、治疗，勤巡视。

检查进行必要的X片、胸片及EKG检查。

药物正确的使用药物，注意观察用药后的效果及不良反应。

活动卧床休息。

饮食宜进食活血通络之品。

护理1、按服务规范的要求，及时安置病人。

2、了解病情，做好心理护理，减轻病人焦虑情绪。

3、为患者上好床栏，防止跌扑。

4、主管护士向病人自我介绍，介绍病区环境、病房生活设施及呼叫仪的使用及各种住院制度。

5、加强巡视，及时了解病人的日常生活所需，并协助处理。

6、入院当天晚上通知禁食，通知明日早上的各项检查。

健康教育缓解疼痛的方法，如分散注意力等。

第2天（术前一天）药物遵医嘱口服或静脉使用抗生素，晚10pm遵医嘱予舒乐安定口服。

检查进行必要的抽血、心脏彩超(大于60岁)、MRI、CT等检查，指导病人正确留取大小便进行检查。

饮食宜进食清淡、营养丰富、易消化的食物。

通知10pm后禁食禁饮。

护理1、按医嘱做好术区常规备皮，做好各种药物试验，做好抽血交叉、备血工作，做好术前心理护理。

2、主管护士交待术前各注意事项，指导病人练习深呼吸、床上大小便及抬臀防褥疮等，指导术后功能锻炼的方法及术后配合护理的方法。

3、上夜班护士做好术区第一次消毒包扎工作，并按医嘱再次通知病人禁食、禁饮。

备好病历、X光片及输血器。

4、下夜护士做好术区第二次消毒包扎工作，再次通知病人禁食、禁饮。

按医嘱做好四测及术前30分钟打术前针，检查术前准备情况。

健康教育对病人及其家属进行疾病治疗教育和康复宣教。

讲解全膝关节置换术的手术目的及术前注意事项，引导患者积极配合治疗，保持心情舒畅。

其余同前第3天（手术当天）评估患者术前准备情况。

治疗遵医嘱肌注术前针，做好相关术前准备。

药物1、按医嘱予鲁米钠0.19肌注、抗生素针静推，术前30min2、若接台或下午手术，按医嘱予补液静滴。