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湖南省直中医院股骨颈骨折人工髋关节置换术临床路径骨一科刘志豪一、股骨颈骨折临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为股骨颈骨折（ICD-10：S72.00）行髋关节置换术（ICD-9-CM-3:81.51-81.52）（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《外科学（下册）》（8年制和7年制教材临床医学专用，人民卫生出版社）1.病史：外伤史。
2.体检有明确体征：患侧髋关节肿胀、疼痛、活动受限、下肢短缩外旋畸形。
3.辅助检查：髋关节X线片显示股骨颈骨折。
（三）治疗方案的选择及依据。
根据《临床诊疗指南-骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《外科学（下册）》（8年制和7年制教材临床医学专用，人民卫生出版社）1.年龄65岁以上且骨折按Garden分型为Ⅲ型、Ⅳ型的患者。
2.无严重的合并症。
3.术前生活质量及活动水平较好。
4.术前生活质量及活动水平差，或相对高龄患者建议行半髋关节置换术。
（四）标准住院日18-20天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：S72.00股骨颈骨折疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
3.单纯闭合性股骨颈骨折。
4.除外病理性骨折。
（六）术前准备1-3天。
1.必须的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规;（2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂；（3）凝血功能;（4）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（5）髋关节正侧位X线片；（6）胸片、心电图。
2.根据患者病情可选择：（1）必要时行下肢深静脉超声检查；（2）超声心动图、血气分析和肺功能（高龄或既往有心、肺病史者）；（3）有相关疾病者必要时请相关科室会诊。
（七）选择用药。
1.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。
2.预防静脉血栓栓塞症处理：参照《中国骨科大手术后静脉血栓栓塞症预防指南》。
人工全髋关节置换手术患者护理临床路径制订者：审批者：时间项目内容入院当天护理评估见入院评估表护理诊断疼痛：有周围神经血管功能障碍的危险；有皮肤完整性受损的危险；潜在并发症：血栓性静脉炎，便秘，坠积性肺炎；知识缺乏；自理能力下降：有受伤的危险；焦虑护理措施1.病情指导1）了解病情及治疗情况，介绍疾病相关知识2）介绍下肢皮牵引的目的和有效状态目的：维持骨折端于正常解剖位置，防止断端移位，避免疼痛牵引有效状态：患者略外展，牵引轴线与身体长轴一致；牵引器具无重物覆盖；牵引锤不落地3）协助患者使用特殊便器，指导卧床排便的方法2.皮肤护理1）根据年龄、皮肤等情况选择合适的床垫，必要时卧气垫床2）指导抬臀活动利用双肘关节、健侧足部为支撑，使臀部略抬高，停顿5-10秒后放松为一次，每1-2小时进行一组，每组5-10次3.安全指导1）正确进行Braden评分、防跌倒评分及疼痛评分2）根据评分结果悬挂各种标识4.活动指导指导患者掌握踝关节主动活动，股四头肌等长收缩方法1）踝泵运动：根据踝关节可活动范围行屈伸、内旋、外旋活动，全过程为一次，每1-2小时一组，每组10-20次2）股四头肌等长收缩运动：膝关节伸直，绷紧大腿上方的肌肉，使大腿后侧的肌肉尽可能贴近床面，绷紧5秒钟后放松5秒钟为一次，每1-2小时一组，每组10-20次踝泵运动股四头肌等长收缩运动5.检查指导向患者介绍术前检查项目、注意事项和流程入院第二天护理措施1.病情指导1）介绍深静脉血栓形成的原因、预防的方法2）介绍抗凝药物的名称、用法及使用后的注意事项2.活动指导1）继续卧床活动2）指导深呼吸和有效咳嗽方法及必要性，深呼吸一次后咳嗽一次为一个循环，每1-2小时一组，每组3-5个循环3.检查指导告知检验，检查结果4.其他告知患者准备助行器术前一天护理评估1）评估患者患肢皮肤是完整、清洁2）评估患者配合程度护理诊断知识缺乏：焦虑护理措施1.术前指导1）皮肤准备、饮食指导、药物指导2）介绍配血、备血的目的及必要性2.活动指导1）继续指导患者抬臀、踝泵运动、股四头肌等长收缩运动2）指导患者进行深呼吸和有效咳嗽手术当天护理诊断体液不足；疼痛；自理能力下降；潜在并发症：感染，下肢深静脉血栓；有皮肤完整性受损的危险；有受伤的危险护理措施1.安置体位去枕平卧6小时患者患肢至于外展中立位，双下肢之间放体位垫，防止患肢内旋内收引起假体脱出2.饮食指导禁食6小时后协助患者进食进水3.活动指导麻醉恢复后即指导踝泵运动、股四头肌等长收缩运动、抬臀活动，每小时一组，每组10-20次4.其他1）监测生命体征直至平稳2）妥善固定引流袋，保持引流通畅，观察引流情况术后第一天护理评估1）一般情况：评估患者术后生命体征、夜间休息情况、进食进水情况、疼痛程度、皮肤完整性2）专科情况：评估患者体位是否舒适、伤口敷料是否清洁、足背动脉搏动情况、末梢血供及肢体肿胀程度3）导管及管道：伤口引流管是否通畅，引流液的色、量及性质；导管是否通畅，尿色、量情况4）其他：约束患者评估患者配合程度，观察约束部位皮肤护理诊断体液不足；疼痛；潜在并发症：下肢深静脉血栓，感染；知识缺乏；自理能力下降；有受伤的危险；有皮肤完整性受损的危险护理措施1.饮食护理1）遵医嘱协助患者进食2）指导患者饮水每日2000-3000ml，防止尿路感染2.体位护理1）抬高床头＜30°2）协助使用正确的翻身方法3.活动指导正确翻身，健侧卧位时两腿间和后背垫软枕以保持患肢功能位4.其他引流管观察、记录术后第二天护理诊断疼痛：潜在并发症：下肢深静脉血栓；知识缺乏；有受伤的危险护理措施1.活动指导1）继续以上活动2）膝关节过伸运动:膝关节下方垫软枕,使膝关节略屈伸,绷紧股四头肌,使足跟抬高床面,坚持5秒钟后放松一次,每日早中晚各进行一组,每组20-30次3）膝关节主动屈伸运动,每日早中晚各进行一组,每组10-20次膝关节过伸运动膝关节主动屈伸运动2.检查指导告知书后检查项目及配合要点术后第三天护理措施 1.活动指导1）继续以上活动2）指导并协助患者床边坐位,注意屈髋不能超过90°,每日早中晚各进行一次,根据自身感觉调整时间术后第四天护理措施 1.活动指导1）继续以上活动2）协助患者床边站立：下床时，先移至健侧床边，双手把持床沿，健肢先离床足跟着地,患肢外展屈髋小于45°,待健肢站稳平衡后,患肢在逐步试探离床着地.上床时健肢先上3）使用助行器逐渐在室内行走，每日早中晚各进行一次，根据自身感觉调整时间5）坐位练习，坐的时间不宜长，每天4-6次，每次20分钟。
股骨颈骨折（人工全髋关节置换术）临床路径一、股骨颈骨折（人工全髋关节置换术）临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为股骨颈骨折（ICD-10：S72.0）行人工全髋关节置换术（ICD-9-CM-3:81.51003）（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《外科学（下册）》（8年制和7年制教材临床医学专用，人民卫生出版社）1.病史：外伤史。
2.体检有明确体征：患侧髋关节肿胀、疼痛、活动受限、下肢短缩外旋畸形。
3.辅助检查：髋关节X线片显示股骨颈骨折。
（三）选择治疗方案的依据。
根据《临床诊疗指南-骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《外科学（下册）》（8年制和7年制教材临床医学专用，人民卫生出版社）1.年龄65岁以上且骨折按Garden分型为Ⅲ型、Ⅳ型，65岁以下行内固定手术困难或预后明显欠佳。
2.无严重的合并症。
3.术前生活质量及活动水平较好。
（四）标准住院日为≤18天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：S72.0股骨颈骨折疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，不影响第一诊断的临床路径流程实施时，未明显影响住院天数。
3.单纯闭合性股骨颈骨折。
4.除外病理性骨折。
（六）术前准备（术前评估）≤ 3 天。
入院后进行患者宣教，预先康复训练1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规和粪常规；血型（ABO 血型+Rh因子）、（2）血沉、C-反应蛋白；（3）生化全套、凝血功能检查、传染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病）；（4）胸部X线平片、常规心电图或床边心电图；（5）手术部位X线检查：双髋正位+患髋侧位。
2.根据患者病情可选择的检查项目：手术部位CT检查、血气分析、肺功能检查、超声心动图、双下肢静脉彩超和24小时动态心电图等。
3.根据具体情况，预防下肢深静脉血栓形成（参照《中国骨科大手术后静脉血栓栓塞症预防指南》），包括气压泵、抗凝药物注射和踝泵锻炼等。
湖南省直中医院股骨颈骨折人工髋关节置换术临床路径
骨一科刘志豪
一、股骨颈骨折临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为股骨颈骨折（ICD-10：S72.00）
行髋关节置换术（ICD-9-CM-3:81.51-81.52）
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《外科学（下册）》（8年制和7年制教材临床医学专用，人民卫生出版社）
1.病史：外伤史。
2.体检有明确体征：患侧髋关节肿胀、疼痛、活动受限、下肢短缩外旋畸形。
3.辅助检查：髋关节X线片显示股骨颈骨折。
（三）治疗方案的选择及依据。
根据《临床诊疗指南-骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《外科学（下册）》（8年制和7年制教材临床医学专用，人民卫生出版社）
1.年龄65岁以上且骨折按Garden分型为Ⅲ型、Ⅳ型的患者。
2.无严重的合并症。
3.术前生活质量及活动水平较好。
4.术前生活质量及活动水平差，或相对高龄患者建议行半髋关节置换术。
（四）标准住院日18-20天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：S7
2.00股骨颈骨折疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
3.单纯闭合性股骨颈骨折。
4.除外病理性骨折。
（六）术前准备1-3天。
1.必须的检查项目：
（1）血常规、尿常规、大便常规;
（2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂；
（3）凝血功能;
（4）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；
（5）髋关节正侧位X线片；
（6）胸片、心电图。
2.根据患者病情可选择：
（1）必要时行下肢深静脉超声检查；
（2）超声心动图、血气分析和肺功能（高龄或既往有心、肺病史者）；
（3）有相关疾病者必要时请相关科室会诊。
（七）选择用药。
1.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。
2.预防静脉血栓栓塞症处理：参照《中国骨科大手术后静脉血栓栓塞症预防指南》。
3.术前抗骨质疏松治疗：参照《骨质疏松骨折诊疗指南》。
4.中医伤科理论辨证使用中药汤剂口服。
（八）手术日为入院第3-5天。
1.麻醉方式：椎管内麻醉或全麻。
2.手术方式：半髋或全髋髋关节置换术。
3.手术内植物：人工髋关节假体、骨水泥。
4.输血：视术中出血情况而定。
（九）术后住院恢复14-16天。
1.必须复查的检查项目：血常规、髋关节正侧位X线片。
2.必要时查凝血功能、肝肾功能、电解质、D-Dimer、双下肢深静脉彩超/CTPA。
3.术后处理：
（1）抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行；
（2）术后预防静脉血栓栓塞症处理：参照《中国骨科大手术后静脉血栓栓塞症预防指南》；
（3）术后抗骨质疏松治疗：参照《骨质疏松骨折诊疗指南》；
（4）术后镇痛：参照《骨科常见疼痛的处理专家建议》；
（5）中医伤科理论辨证使用中药汤剂口服。
（6）术后康复：以主动锻炼为主，被动锻炼为辅。
（十）出院标准。
1.体温正常，常规化验指标无明显异常。
2.伤口愈合良好：引流管拔除，伤口无感染征象（或可在门诊处理的伤口情况），无皮瓣坏死。
3.术后X线片证实假体位置满意，置换侧髋关节稳定。
4.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。
（十一）变异及原因分析。
1.围手术期并发症：深静脉血栓形成、伤口感染、骨折、脱位、神经血管损伤等造成住院日延长和费用增加。
2.内科合并症：老年患者常合并其他内科疾病，如脑血管或心血管病、糖尿病、血栓等，骨折手术可能导致这些疾病加重而需要进一步治疗，从而延长治疗时间，并增加住院费用。
3.人工髋关节假体的选择：由于患者病情不同，选择不同的关节假体类型，可能导致住院费用存在差异。
二、股骨颈骨折临床路径表单
适用对象：第一诊断为股骨颈骨折（ICD-10：S72.00）
行髋关节置换术（ICD-9-CM-3:81.51全髋；81.52半髋）
标准住院日≤18天实际住院日：天
时间
年月日
（第1天）
年月日（第2天）
主要诊疗工作完成询问病史与体格检查
采集中医四诊信息
进行中医证候判断
完成首次病程和住院病历的书写
符合条件者按病例分型注明进入临床路径
术前医疗评估（包括Harris评分）
初步拟定诊疗方案
完善辅助检查
密切观察基础疾病，有内科合并症者必要时请相
关科室会诊
与家属沟通，交代病情及注意事项
完成上级医师查房，根据病情需要，制定诊疗方案，
选择手术方案，及时调整或补充诊疗方案
完善术前检查
密切观察基础疾病
术前谈话
向病人介绍和落实假体类型和器械并征得同意
签署知情同意书
有特殊用药时，需征得病人同意
完成病历书写和病程记录如术前小结、术前讨论、会
诊记录
重点医嘱
长期医嘱
骨伤科护理常规
Ⅰ级/Ⅱ级护理
陪护
普食/低盐低脂饮食/糖尿病饮食
测生命体征（间隔期视具体病情而定）
压疮预防
定时翻身
皮牵引，穿防旋鞋（骨折创伤）
注意患肢血运及感觉情况
停用术前抗凝药物
内科药物纠正术前血压、血糖、血脂等异常指标（基
础疾病治疗）
临时医嘱
长期医嘱
骨伤科护理常规
Ⅰ级/Ⅱ级护理
陪护
普食/低盐低脂饮食/糖尿病饮食
测生命体征（间隔期视具体病情而定）
压疮预防
定时翻身
皮牵引，穿防旋鞋（骨折创伤）
注意患肢血运及感觉情况
停用术前抗凝药物
内科药物纠正术前血压、血糖、血脂等异常指标（基
础疾病治疗）
临时医嘱
湖南省直中医院。
