护理质量分析鱼骨图

２
主 骨
１
特 性
鱼骨头分析法的步骤
③大骨和要因。 大骨上分类书写3～6个要因，用四方框圈起来。
要因
支干
主干 更小原因 小原因 支干
要因
支干
中原因
结 果
支干
பைடு நூலகம்
要因
要因
要点：绘图时，应保证大骨与主骨成60度夹角，中骨与主骨平行。
鱼骨图分析法的步骤
④中骨、小骨、孙骨。


中骨「事实」。 （ 不从事实开始的话，要做出对策的要因的真实味就淡了。） 小骨要围绕「为什么会那样？」来写。 孙骨要更进一步来追查「为什么会那样？」来写。
1.WHAT 做什么
去除不必要部门和动作,改善对象是什么？改善目 的是什么？
是否无其他可做？应该做些什么？
2.WHERE 何地
3.WHEN 何时 4.WHO 何人 5.HOW 如何做 6.WHY 为何
改变场所或场所的组合，作业或作业者的方向是 否在正确状态？
改变发生的时间、时期或顺序。
为什么在那地方做？在何处做才是效 率最高？
鱼骨图分析方法基本结构
３
７
○○○○○
２ ４ ５
１
６
鱼骨图分析法的步骤
①决定问题的特性。 简单的说特性就是“工作的结果”，首先，对团 队成员讲解会议目的，然后，认清、阐明需要解 决的问题，并就此达成一致意见。
１
结 果
鱼骨图分析法的步骤
②特性和主骨。 特性写在右端，用四方框圈起来。 主骨用粗线画，加箭头标志。
系统错误导致医嘱未生成
护士惰性
操作流程掌握不到 护理人员未严格执行操作流程 忙于日常工作，疏于管理
工作量大

鱼骨图分析法 与 临床护理
Outline
• 熟悉“鱼骨图”的概念 • 掌握“鱼骨图”分析的几个步骤 • 应用初期的几个指标 • 案例分析 • 现场讨论
鱼骨图——Definition
• 是一种发现问题“根 本原因”的方法和工 具。
• 源于日本（石川馨）， 起初运用于质量管理。
• 石川馨图 • 因果分析图
分析前准备——鱼骨图
• 1.确认发生了不良事件 • 2.成立分析小组（护士长任组长、其它任组
员） • 3.确定研究问题，召集小组成员，收集资料，
查找原因
查找问题出现的可能原因——鱼骨图
（1/3）
• 召集组员，运用头 脑风暴法，分层， 分类别查找原因
• 推荐以“人、机、 物（料）、法、环”， 尽可能多的找出原 因。
初期的几个分析指标
• 外走/私逃、跌倒坠床 • 压疮（神经科） • 急诊留观、预约率
（门诊）
案例分享
案例一
案例二
人
机/工具
实习生：刚实习、 对约束缺乏经验、
实习生对需要做哪些， 那些不能做不明晰
临床护士配备不足
带教老师：未对患者 及实习生作充分评估
精
有系统的带教方案， 无有效执行
神
科
无系统的针对实习护 生的岗前培训方案
实
患者：新入院、拒绝更衣、
病区约束指引不全
习 护 保护性约束制度不全
没有专门的临床
监护室床间
生
约束带太粗，锁扣 不方便，有待改革
带教老师
距太近
遭
铜锁润滑不足， 打开或锁上困难
约束技巧使 用不当
床离地面太高
受
暴
力
患者衣裤难以褪下
物/材料

有可能原因，而不仅限于自己能完全掌控或正在执行的内容。对人的 原因，宜从行动而非思想态度面着手分析。 • 目标集中，追求设想数量，越多越好。 • 主张独立思考，各抒己见。 • 鼓励巧妙地利用和改善他人的设想。 • 禁止批评和评论，提倡自由发言，任意思考，知无不言，言无不尽。 • 与会人员一律平等，各种设想全部记录。 • 不强调个人成绩，以小组的整体利益为重，创造民主环境。 • 不阻碍个人新观点的产生，激发个人追求更多更好的主意。
❖ 反复寻找为什么，摸索探询的话比较好 ❖ 要因是 ｢主语＋谓语｣的形式比较好。
例：「对标准了解不够→责任心欠佳 」 「制度执行不好 → 流程不严格」
❖ 现地现物前要围绕事实系统的整理要因。
鱼骨图分析法的步骤
６
❖
深究要因
１
６
鱼骨图分析法的步骤
⑦记入关联事项。
❖ 在制成的鱼骨图下栏标注名称。 ❖ 标注制图日期。 ❖ 标注制图人姓名。
１
结果
鱼骨图分析法的步骤
②特性和主骨。 ❖ 特性写在右端，用四方框圈起来。 ❖ 主骨用粗线画，加箭头标志。
２
主骨
１
特性
鱼骨头分析法的步骤
③大骨和要因。
❖ 大骨上分类书写3～6个要因，用四方框圈起来。
要因
要因
支干
支干
主干 支干
要因
更小原因
中原因 小原因
支干
要因
结果
要点：绘图时，应保证大骨与主骨成60度夹角，中骨与主骨平行。
医生打印不及时
漏住院号
抽血漏签名
体温单
医嘱单
仪器设备
系统漏洞 确认生成错误
系统错误导致医嘱未生成
护理人员
护理病历缺陷分析

及时修改检查各种 护理文书的完成情况
做到重点观察、重点 护理、重点记录
端正工作态度，认真 履行工作职责
护士长合理安排工作
科室定期组织护理 文书书写规范的培训
病区质控小组加大质控力度
把责任护士的工作 质量纳入绩效考核
认真组织学习 相关法律、法规
管理方面
培jsh训k`1方kl 面
xxx医院护理部
xx年x月份护理文件书写质量分析
护士长
护士
未及时带领护理人员学习 存在应付检查的思想
专科知识差、法律意识淡漠 语言组织能力较差
病区培训少
培训方 面
护士长忙于日常事务
未把护士的工作质量纳入绩效考核
管理方 面
xx年x月份护理文件书写质量改进措施
护士
护jsh士k`1长kl
Hale Waihona Puke 参加各种形式的学习， 提高自身素质