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XX市工伤保险医疗待遇申请资料清单
申报单位（章）：工伤职工姓名:何X林
说明： 1、申报门诊医疗待遇需要提供：门诊发票、门诊处方、门诊病历、门诊检查报告；申报住院医疗待遇的需要提供：住院发票、费用总清单、住院诊断证明、入出院记录、长期医嘱、临时医嘱；
2、新工伤住院需要提供住院备案登记表；旧伤复发治疗的需要提供旧伤复发治疗审批表，手术治疗的需要提供手术记录；有内置村料的提供内置材料合格证及费用发票复印件；有特检特治的提供相关审批报及结果报告单。
3.转诊转院的需要提供转诊转院审批表；4、有自费用的提供自负费用签字表。
5、医疗机构提供的资料需要医疗机构加盖公章。
单位工伤保险专管员签字：联系电话：年月日
工伤保险经办机构受理人：年月日。
等以上定点医疗机构，所转入医院须是上级或三乙以上专科定点医疗机构。
2.凡需转诊者，均须定点医院开具转诊审批表，并送参保地医保经办机构审批，未经批准而自行转诊的，医疗费用医保经办机构不予报销；急症病人可转入院后3个工作日内补办。
3.本表由转出医院填写并请医院医保科（办）工作人员准确告知患者亲属负责审批事务的医保经办机构名称及处所。
4.保险类别填写“城乡居保”或“城镇职工”。
5.患者出院后3个月内持以下资料到参保地医保经办机构报销医疗费：
①有效住院费收费发票报销联原件（盖鲜章）及复印件；②住院费汇总明细清单原件（盖鲜章）；
③出院证明或死亡证明原件(盖鲜章)及复印件；④异地就医医保定点医院等级证明原件（盖鲜章）；⑤患者本人有效身份证开户的银行存折（卡）复印件；⑥患者有效身份证复印件；⑦“转院转诊申报审批表”；⑧住院病历复印件（盖鲜章）；⑨外伤病人受伤情况详细说明；⑩医保经办机构规定的其他资料。
赣州市基本医疗保险统筹地区外转诊转院（异地急诊就医）申报审批表定点医院名称：转诊转院审批表编号：No. 职工□居民□
2、转诊转院的审批手续一次有效，再次转诊转院必须重新办理（癌症或器官移植病人办理一次转院审批手续后，在同一医院门诊连续放化疗或器官移植配型，不需再办理转诊转院手续）。
3、医药费用先由个人垫付，出院后90日内须携带转院审批表、住院费用发票原件、出院小结、住院病历首页（或首次入院记录）、住院费用明细清单和医疗保险证复印件、身份证复印件、本人银行存折复印件等资料（医院出具资料每页加盖医院专用章），赣州市中心城区参保人员交至同意其转院的定点医院医保科按我市医保政策审核报销，“异地委托”参保职工交至赣州市医保局按我市医保政策审核报销。
4、未办理转诊审批手续，直接转往外医院治疗产生的医药费用，均不予报销。
5、符合条件转南昌联网医院就医人员必须携带医保证、卡、转院审批表到参保地医保局申领江西省异地就医卡，实行刷卡结算。
6、县至外转诊转院的审批备案时，需提供转院前就医的入院记录、出院小结。
基本医疗保险转诊转院审批表
1、本表一式二份，县医保局、参保患者各一份。
2、转诊转院的审批手续一次有效，再次转诊转院必须重新办理（癌症或器官移植病人，办理一次转院审批手续后，在同一医院门诊、住院连续放化疗或者器官移植配型，年度内不需再办理转诊转院手续)
3、统筹地区外医药费先由个人垫付，出院后90日内须携带转院审批表、住院费用发票原件、住院费用明细清单、疾病证明、首次入院记录、出院小结和医疗保险证（卡）复印件、身份证复印件、本人银行存折复印件等资料。
报账资料由本人自行复印存留。
4、城乡居民统筹地区内就医未办理转诊转院手续在现行三级报销比例的基础上下降15个百分点（即为45%）。
统筹地区外就医未办理转诊审批手续或不符合转诊条件的，按现行转往统筹地区外报账比例再下降10个百分点（即为40%）。
5、转赣州区外跨省（市）联网医院就医参保人员必须携带医保证（身份证）、卡、转院审批表（市内三级医院出具有效）到大余县医保局办理异地就医登记、实行刷卡结算。
工伤（亡）职工医疗费用报销受理审核表 工申4表
用人单位名称（盖章）： 用人单位社保登记码： 用工单位名称： 用工单位社保登记码： 病史资料： ① 门（急）诊病历复印件 张； ② 门（急）诊医疗费用明细清单原件 张； ③ 出院小结复印件 张；
④ 住院费用明细清单原件 张； ⑤ 其他资料 张（名称： ）。
本次申报所提供的材料和填报的内容均真实。
如有不实，愿承担相应法律责任。
本页第 页，共 页 上海市社会保险事业管理中心制
申请人： 日期： 年 月 日
联系电话： 受理机构： 区 街道（乡镇）
受理人： 受理日期： 年 月 日
审核机构： 区医保事务中心
审核人： 审核日期： 年 月 日。
同一市城镇职工基本医疗保险需要异地就医申请单各参保单位、各定点医院：按照市人社局《关于调整二连浩特市城镇基本医疗保险相关待遇的通知》（二人社发〔2022〕68号）要求，为切实做好异地就医人员的经办管理工作，现就有关事项通知如下：一、异地就医人员管理范围参加本市城镇职工基本医疗保险的下列人员，属于异地就医人员管理范围。
（一）异地长期居住人员：是指在异地长期居住1年以上的退休人员。
（二）常驻异地工作人员：是指因工作需要用人单位派驻异地工作1年以上的在职人员。
（三）转诊转院人员：是指本市定点医疗机构因诊疗技术、设备条件所限，患者确需转往异地定点医疗机构诊治的人员。
（四）异地突发急病人员：是指参保人员在短期出差、学习培训、休假探亲期间在异地突发急病诊治的人员。
二、异地就医人员手续办理流程（一）异地长期居住人员和常驻异地工作人员。
持本人身份证或社会保障卡到市医保局申请领取《二连浩特市城镇职工基本医疗保险异地就医登记备案表》（以下简称《异地就医备案表》）。
1、办理时间：每年9月1日—12月31日（如遇特殊情况随时办理备案手续）；2、备案程序：参保人员提供本人身份证或社会保障卡复印件、《异地就医备案表》（一式二份）、异地居住证明，到市医保局办理，一个年度只能选择三家医保定点医疗机构住院，备案通过后从次年1月1日起享受异地医疗待遇，同时取消本地医疗待遇；3、变更程序：异地长期居住人员和常驻异地工作人员，可持《异地就医备案表》到市医保局办理异就医变更手续，次年1月1日起生效；4、终止程序：异地长期居住人员和常驻异地工作人员，可随时持《异地就医备案表》到市医保局办理异地就医终止手续，异地就医终止后次日即可享受本地医疗待遇，同时取消异地医疗待遇；5、转诊转院备案程序：因病情需要转院治疗的，需遵循备案地综合医疗机构转专科医疗机构、低等级医疗机构转高等级医疗机构的原则，报销住院医疗费用时，需提供所住医院出具的转院转诊证明书；6.门诊慢性病备案程序：经批准享受门诊特殊慢性病待遇的人员，可在居住地或工作地选择一家定点医疗机构或一家定点零售药店进行就医购药；7.个人账户冲减：异地就医备案通过后，社会保障卡中的余额可以冲减异就医期间门诊费用，个人账户不足部分由个人垫付。
工伤（亡）职工医疗费用报销受理审核单年月用人单位名称（盖章）：用人单位社保登记码：用工单位名称：用工单位社保登记码：病史资料：①门（急）诊病历复印件张；②门（急）诊医疗费用明细清单原件张；③出院小结复印件张；④住院费用明细清单原件张；⑤其他资料张，（名称：）。
填表人：填写日期：年月日联系电话：受理机构：区（县）街道（乡镇）受理人：受理日期：年月日审核机构：区（县）医保事务中心审核人：审核日期：年月日本页第页，共页《工伤（亡）职工医疗费用报销受理审核单》填表说明1、“用人单位名称（盖章）”：加盖用人单位公章。
2、“支付方向”：工伤保险待遇原则上支付给工伤保险待遇领取人，即勾选“本人”。
若用工单位发生垫付，并提供由工伤人员或其近亲属签收的相关垫付凭证，可勾选“用工单位”，社保经办机构将垫付费用支付至用工单位基本银行账户。
3、“参保方式”：工伤职工按用人单位参加工伤保险的，请选择“按用人单位参保”；工伤职工按项目参加工伤保险的，请选择“按项目参保”。
4、“住院伙食补助费”：根据工伤职工住院治疗工伤的天数，按20元一天计算。
5、“异地就医交通、食宿费”：经备案至外省市治疗工伤的职工发生的交通和食宿费用的，勾选“申请”。
6、“发票凭证号”：由本市财政票据监制部门监制，一般位于收费票据的右上角。
7、“报销类别”：工伤人员门（急）诊治疗工伤的，勾选“门（急）诊”；工伤人员住院治疗工伤的（含急诊留观），勾选“住院”。
8、“凭证日期”：收费票据的出具日期。
9、“凭证类别”：工伤人员持本人社会保障卡就医的发票，勾选“持卡”；工伤人员直接使用现金就医的发票，勾选“自费”。
10、“凭证金额”：收费票据的合计总金额。
11、“病史资料”：按所附材料类别分别填写资料张数。
12、“联系电话”：注明填表人的联系电话。
附页：姓名：公民身份号码或其他证件号码：病史资料：①门（急）诊病历复印件张；②门（急）诊医疗费用明细清单原件张；③出院小结复印件张；④住院费用明细清单原件张；⑤其他资料张，（名称：）。
昆明市参保单位工伤职工工伤医疗管理规定为了方便工伤职工进行工伤医疗，同时为了加强工伤医疗管理，规范工伤职工工伤医疗行为，根据《工伤保险条例》及省、市有关政策，特制定本规定。
第一条工伤医疗原则：工伤医疗遵循“及时救治，协议医疗，‘目录’用药，节约基金”的原则，严格执行最新的《工伤保险诊疗项目目录》，《工伤保险药品目录》和《工伤保险住院服务标准》；遵守昆明市社会保险局与工伤医疗协议医院签订的医疗服务《协议书》的各项条款；治伤不治病，严禁伤病同治。
第二条就医机构规定：各参保单位及其职工在发生工伤后，除急诊就近抢救外（这类人员待伤情稳定后应转到协议医院治疗），应当送往昆明市工伤医疗协议医院救治，如工伤发生在异地且当地没有与云南省社会保险局签订协议的医疗机构，可送往当地社会保险经办机构的工伤医疗协议医院。
如遇特殊情况，须报社保机构批准后方可进入非协议医院治疗，否则，工伤保险基金不与支付。
第三条首珍属地治疗原则：工伤职工发生工伤后，按属地原则就近救治，在属地工伤医疗协议医院完成医疗。
第四条诊疗规定。
工伤治疗本着按需检查，因伤施治，保证疗效的原则，对诊疗技术的应用标准和范围，要严格遵守《工伤保险诊疗项目目录》的规定，在确保医疗质量的前提下，尽量节约费用开支。
第五条门诊规定：要求工伤职工到相应的专科门诊就诊治疗，禁止到简易门诊、方便门诊就诊开药。
对简易门诊、方便门诊开出的药品，由工伤职工本人承担。
旧伤复发门诊报昆明市社会保险局批准后，填报《云南省工伤职工旧伤复发治疗申请表》再行门诊治疗，对未经审批的旧伤复发门诊医疗费用，不与审核支付。
工伤职工因工伤需长期门诊治疗的，填报《云南省企业职工工伤长期门诊治疗申请表》，经昆明市社会保险局审核后，到指定协议医院按长期门诊要求就诊开药，由医院记账治疗，工伤职工不需垫付医疗费。
就医者必须严格按照病情实际需要进行治疗和用药，每位长期门诊医疗的工伤职工月门诊医疗费限额200元。
需要住院治疗者，当月长期门诊医疗费用扣减。
