医疗新技术临床应用申请表

医务部批复通知（第一联）
科：
你科申报的年度新技术新业务项目
，经院学术委员会和院医学伦理委员会集体讨论后，同意于年月日起在你科开展，试用期年，特此通知。

医务部
年月日
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医务部批复通知（第二联）
科：
你科申报的年度新技术新业务项目
，经院学术委员会和院医学伦理委员会集体讨论后，同意于年月日起在你科开展，试用期年，特此通知。

医务部
年月日
陕西省肿瘤医院
医疗新技术临床应用申请书
技术名称：
申请科室：
项目负责人：
联系电话：
申请时间：年月日
填表说明
一、本院凡申请新技术临床应用的科室，均应填报本表。

二、申报科室应如实填写，不够可另附页。

三、本表一式三份，一份由科室留存，一份由医院科教部留存，一份报上级卫生行政部门留存。

一、开展本项医疗新技术的目的、意义和实施方案
二、本项目的基本情况
三、开展该项医疗技术具备的条件
四、申请开展该项技术科室的承诺
五、上级主管部门意见
六、需提供的其他相关资料
1、国内外有关该项技术研究和使用情况的检索报告及技术资料；
2、如涉及医疗器械、药品的，提供相应的批准文件。

南阳医专第一附属医院
医疗新技术临床应用申请书
技术名称：血栓抽吸导管在急性心肌梗死介入治疗中的应用申请单位：南阳医专第一附属医院心内一科
技术负责人：于淑君
通讯地址：南阳市车站南路南阳医专第一附属医院
联系电话：63328351
申请时间：年月日
填表说明
一、本院凡申请新技术临床应用的科室，均应填报本表。

二、本表分为“技术的基本情况”、“申请单位开展该项技术的必要性与可行性”、“技术临床应用效果评价”、“申请开展该项技术的科室及个人的承诺”、“申请单位的上级主管部门意见”及“需提供的其他相关资料”等6个部分。

三、申报单位应如实填写，不够可另附页。

四、本表一式三份，一份由科室留存，一份由医院医务科留存，一份报上级卫生行政部门留存。

一、医疗新技术的基本情况
二、申请单位开展该项新技术的必要性与可行性
三、新技术临床应用效果评价
四、申请开展该项技术的科室及医疗机构的承诺
五、申请科室的上级主管部门意见
六、需提供的其他相关资料
1、医师资格证、执业证、技术职称证及其复印件；
2、国内外有关该项技术研究和使用情况的检索报告及技术资料；
3、如涉及医疗器械、药品的，提供相应的批准文件。

4、该项目查新报告。

医疗新技术临床应用申请表-副本申请人信息
姓名：
职称：
所属医疗机构：
新技术信息
新技术名称：
新技术功能及特点：
新技术的原理：
新技术的适用范围：
新技术的使用方法：
新技术的风险和安全性评估：
申请理由
请简要说明申请使用该技术的理由：
临床试验结果
请提供临床试验的结果及数据：
临床应用计划
请提供申请技术的临床应用计划，包括但不限于以下内容：
1.试验对象的选择标准；
2.数据采集和分析计划；
3.研究方法和流程；
4.预计的试验周期和样本大小；
5.试验地点和对照组安排；
6.预计试验的结果和意义。

技术可行性
请简要说明该技术的可行性，包括但不限于以下方面：
1.技术的可操作性和容易性；
2.技术的开展成本；
3.技术的设备要求；
4.技术的实施难度。

预期效果与临床意义
请简要说明预期效果和该技术的临床意义：
团队和资源
请提供申请团队的成员名单、职称及其分工：
经费预算
其他需要说明的事项。

医疗新技术新项目临床应用申请表
申请表
项目名称：医疗新技术、新项目临床应用项目
申请主体：（请填写申请人单位名称）
申请人：（请填写申请人姓名和职务）
申请项目简介：
（请简要描述申请的医疗新技术、新项目的背景、目标、预期效果等要点，不超过200字）
准备工作：
（请简要描述申请人已经进行或计划进行的项目准备工作，包括相关研究、临床试验等，不超过200字）
申请内容：
预期效果：
（请详细描述申请项目的预期效果和影响，包括对患者治疗效果的改善、医疗服务质量的提升、医疗技术水平的提高等，不超过400字）
建议意见：
（请简要陈述申请人对项目的建议意见，包括可行性分析、项目进展计划等，不超过200字）
申请人签名：日期：
申请单位盖章：。

xxxxxxx医院新技术新项目申报表Xxxxxxxx医院新技术新项目完成首例报告表新技术新项目进度调查表年月日Xxxxxxxx医院院新技术新项目验收申请表Xxxxxxxx医院院新技术新项目终止报告表榆林市中医医院院内新技术、新项目申请表项目名称申请科室申请负责人申报日期填写说明一、本院内凡申请新技术、新项目临床应用的科室，均应如实填报本表。

二、如涉及医疗器械、药品的，提供相应的批准文件。

三、申报科室应如实填写，不够可另附页。

四、本表一式两份，一份由科室留存，一份由科教科留存。

榆林市中医医院院内新技术、新项目申请表注：如涉及医疗器械、药品的，提供相应的批准文件。

全程追踪管理与随访评价表全程追踪管理与随访评价表榆林市中医医院新技术、新项目转为成熟技术申请表临床病历资料南康区中医院新技术、新项目申报表项目名称申请科室申报负责人申报日期南康区中医院制填写说明•本院内凡申请新技术、新项目临床应用的科室，均应如实填报本表。

•项目名称一项应填写符合ICD-10的标准化全称。

•如涉及医疗器械、药品的，提供相应的批准文件。

•申报科室应如实填写，不够可另附页。

•本表一式两份，一份由科室留存，一份由医务科留存。

六、需提供的材料1.知情同意书。

2.国内外、省内、县内有关该项技术研究和使用情况的检索报告及技术材料。

3.如涉及医疗器械、药品的，提供相应的批准文件。

南康区中医院新技术、新项目南康区中医院新技术、新项目转为成熟技术申请表。

._年度医疗新技术、新项目 申 报 书新技术项目名称：_________________________ 项 目 负 责 人：_________________________ 科 室：_________________________ _________________________期： 日 报 申..填 表 说 明1. 填写申报表时要求学风严谨、实事、认真仔细、表达明确、言简意赅。

2. 表格文本中外文名词第一次出现时，要写清全称和缩写，再次出现时可以使用缩写。

3. 表格不够时，请自行加页。

项目负责人为整个项目的主要负责人，项目主要成员要求亲笔签名。

4. 申报表须经所在科室主任审查签署意见并签字后，报医务科审批。

5. 关于“项目摘要”一栏，主要填写技术项目的实施细则、风险或意外评估及采取对策。

6关于“新技术新项目所使用医疗仪器资料”一栏，要详细填写《医疗仪器生产企业许可证》、《医疗仪器经营企业许可证》、《医疗仪器产品注册证和产品合格证》，并将证书复印件加盖公章附后，使用资质证件不齐的医疗器械开展新项目，一律拒绝进入。

7.关于“实施该新技术、新项目的基本条件”一栏，要详细说明参加该技术项目人员的业务技术情况以及硬件设备的情况。

8.关于“该项目涉及的药品情况”一栏，要注明《药品生产许可证》、《药品经营..许可证》和《产品合格证》。

进口药品需有《进口许可证》，并将证书复印件加盖公章附后，使用资质证件不齐的药品开展新项目，一律拒绝进入。

项目名称医疗新技术项目水平□国先进水平 □.省/市先进水平 □院先进水平 姓 名 性 别 年 龄项目负责人专业技术职称 主攻方向参姓 名 年 龄 专业技术职称 项目具体分工 签 名 加该项目的主要成员..项目名称..项 目 摘 要..该项目主要临床应用价值及国外动态实施新技术新项目风险预测及预防措施..实施该新技术、新项目的基本条件（人员、设备）该项目涉及的药品情况..科室意见： 主任签字（公章） 日 月 年医务科意见 负责人签字： 年 月 日..专家技术委员负责人签字： 日 年 月 会及伦理委员会意见分管领导意见 负责人签字： 日 年 月备注申请开展该项技术的科室的承诺..如获准该项新技术在本科室进行临床应用，本科室重承诺：1.严格按照《市第二人民医院新技术、新项目准入管理制度》的有关规定，保证使用新技术、新项目的科室人员符合资质条件，建立和完善技术应用的规章制度和操作规，确保医疗质量和医疗安全。

医疗新技术临床应用申请表
技术名称：高位肢体离断再植
申请科室：外三科
申请时刻：2011-12-08
六盘水安居医院制
填表讲明
一、院内凡申请新技术临床试用的科室，均应填报本表。

二、本表分为“技术的差不多情形”、“申请科室开展该项技术的必要性与可行性”、“技术临床应用成效评判”、“申请开展该项技术的科室承诺”、“审批意见”及“需提供的其他有关资料”等6个部分。

三、申请科室应如实填写，不够可另附页。

四、本表一式二份，一份由医务处留存，一份由申请科室留存。

一、技术的差不多情形
二、申请科室开展该项技术的必要性与可行性
三、技术临床应用成效评判
四、申请开展该项技术的科室承诺
五、审批意见
六、需提供的其他有关资料
国内外有关该项技术研究和使用情形的检索报告及技术资料
如涉及医疗器械、药品的，提供相应的批准文件。

XX医院新技术、新项目开展申报表项目名称：WIDEAWAKE技术在掌骨骨折手术中的应用为15〜20ml。

2•患者取仰卧体位，患肢外展，0.2%碘伏棉球麻醉注射区皮肤3遍，以20毫升注射器抽取20毫升配比液，以7号针头在手术区最近端部位垂直皮肤刺入针头至皮下脂肪组织，注射0.5ml配比液形成皮丘，等待大约15〜30秒患者疼痛感消失，继续向深层注射到骨膜及骨间背侧肌，注入约6ml配比液，注射应避开尺神经腕背侧皮支及桡神经浅支。

注射一次完成。

第一针注射完毕5〜15分钟后，于第一个皮丘的远侧边缘以远注射，形成第二个皮丘。

以此类推，形成第三个或第四个皮丘。

注射第二至第四个皮丘不需要时间间隔，此时注射的配比液主要是为肾上腺素发挥止血作用。

注射完毕后，手术区域形成皮丘带。

皮丘带区域原则上要大于手术区域1cm。

注射完毕后15〜30分钟，此时肾上腺素达到充分止血作用。

手术区域皮肤较周围皮肤苍白发硬，此时可以进行掌骨手术。

六.疗效标准及评价方法：使用视觉模拟评分法(VAS)对术前的注射痛、术中和术后的疼痛进行评估;术中评估术区出血情况，内固定后行主动全幅手指伸屈活动试验检查内固定是否坚强，手指是否有交叉。

术后观察术区皮肤血供和麻醉并发症，并随访功能恢复情况和术后并发症。

七•我科目前具备开展此项麻醉技术所有设备及药品，且不需要麻醉师参与，术中术后不需要心电监护。

八•此项技术的引进开展无需麻醉医师，不需使用心电监护，麻醉费用大大降低，从而为患者节约了医疗开支。

局麻过程由医师操作，手术医师可以根据患者情况来决定手术时间，方便了患者，也节省了医师时间，手术对科室的整体工作流程、资源分配更合理有益。

局麻下无止血带即利多卡因和肾上腺素的联合应用，麻醉持续时间是单独应用利多卡因的两倍。

该法最大优点是无痛且出血量少，同时内固定后即可允许患者活动患手。

术者可以充分了解内固定是否坚强，是否有剪刀手畸形。

患者在术中还可以观察到患手的活动情况，利于增强患者康复的信心，早期进行术后功能锻炼，促进骨折早期愈合，减少术后并发症的发生。