医疗新技术临床应用申请表模板

医疗新技术临床应用申请表
___新技术、新疗法、新项目开展申请表
技术名称：
申请科室：
技术负责人：
申请时间：
填表说明：
1.新技术、新疗法、新项目是指国内外已经开展，而我院尚未开展的预防、诊断和治疗技术或项目；以及我院所开展的独有的技术、疗法、项目等。

2.科室在开展新技术、新项目前应当按程序向医务部进行申报，在取得准入后方可实施。

3.新技术、新疗法、新项目须经新技术、新业务准入管理委员会讨论评估，再由主管院长授权开展。

4.科室不得擅自开展新技术、新疗法、新项目。

5.各科室须建立所开展的新技术、疗法、项目的操作规范，一份交与医务部备档，一份科室备用。

6.各科室须建立所开展的新技术、疗法、项目的预见风险
处理预案，一份交与医务部备档，一份科室备用。

申请科室：
项目名称：
项目来源：
目的意义：
项目负责人目前国内外进展情况：
准备经过和达到的目标：
科室讨论意见（主任签字）：
医务科意见（签字）：
技术委员会意见（签字）：
院长审批（签字）：
新技术、新疗法、新项目可行性报告：项目名称：
适应症：
禁忌症：
项目疗效：
项目优势：
开展意义：
项目实施：
安全性：
合法性：
是否具有预见风险处置预案：
是否具有确保患者安全的方案：
操作规范：
预见风险处置预案：
审批意见：
技术准入委员会意见（公章，年月日）：
需提供的其他相关资料：
1.国内外有关该项技术研究和使用情况的检索报告及技术资料。

2.如涉及医疗器械、药品的，提供相应的批准文件。

XXXX医院新技术新业务临床准入申请书（表）
新技术新业务临床准入
申请书
技术名称：
申请科室：
技术负责人：
申请时间：
XXXX人民医院
填表说明
一、本院内凡申请新技术临床试用的科室，均应填报本表。

二、本表分为“新技术的基本情况”、“申请开展该项技术的必要性与可行性”、“申请开展该项技术科室的承诺”、“协作科室基本情况及承担任务”与“主管部门和院领导意见”等内容。

三、如涉及医疗器械、药品的，需提供相应的批准文件。

四、申报科室应如实填写，不够可另附页。

五、本表一式三份，并需提交电子版文件。

一、新技术的基本情况
二、申请开展该项技术的必要性与可行性
三、申请开展该项技术科室的承诺
四、协作科室基本情况及承担任务
五、主管部门和院领导意见
新技术项目论证表。

医疗新技术临床应用申请表-副本申请人信息
姓名：
职称：
所属医疗机构：
新技术信息
新技术名称：
新技术功能及特点：
新技术的原理：
新技术的适用范围：
新技术的使用方法：
新技术的风险和安全性评估：
申请理由
请简要说明申请使用该技术的理由：
临床试验结果
请提供临床试验的结果及数据：
临床应用计划
请提供申请技术的临床应用计划，包括但不限于以下内容：
1.试验对象的选择标准；
2.数据采集和分析计划；
3.研究方法和流程；
4.预计的试验周期和样本大小；
5.试验地点和对照组安排；
6.预计试验的结果和意义。

技术可行性
请简要说明该技术的可行性，包括但不限于以下方面：
1.技术的可操作性和容易性；
2.技术的开展成本；
3.技术的设备要求；
4.技术的实施难度。

预期效果与临床意义
请简要说明预期效果和该技术的临床意义：
团队和资源
请提供申请团队的成员名单、职称及其分工：
经费预算
其他需要说明的事项。

医疗新技术新项目临床应用申请表
申请表
项目名称：医疗新技术、新项目临床应用项目
申请主体：（请填写申请人单位名称）
申请人：（请填写申请人姓名和职务）
申请项目简介：
（请简要描述申请的医疗新技术、新项目的背景、目标、预期效果等要点，不超过200字）
准备工作：
（请简要描述申请人已经进行或计划进行的项目准备工作，包括相关研究、临床试验等，不超过200字）
申请内容：
预期效果：
（请详细描述申请项目的预期效果和影响，包括对患者治疗效果的改善、医疗服务质量的提升、医疗技术水平的提高等，不超过400字）
建议意见：
（请简要陈述申请人对项目的建议意见，包括可行性分析、项目进展计划等，不超过200字）
申请人签名：日期：
申请单位盖章：。

上海市医疗新技术临床试用准入
申请书
技术名称：
申请单位：
技术负责人：
申请时间：
通讯地址：
邮政编码：
联系电话：
上海市卫生局制
填表说明
一、本市辖区内凡申请新技术临床试用的医疗机构，均应填报本表。

二、本表分为“技术的基本情况”、“申请单位开展该项技术的必要性与可行性”、“技术临床应用效果评价”、“申请开展该项技术的科室及医疗机构的承诺”、“申请单位的上级主管部门意见”及“需提供的其他相关资料”等6个部分。

三、申报单位应如实填写，不够可另附页。

四、本表一式三份，一份由市卫生局卫生监督所留存，一份由市卫生局留存，一份由市医学会留存。

一、技术的基本情况
二、申请单位开展该项技术的必要性与可行性
三、技术临床应用效果评价
四、申请开展该项技术的科室及医疗机构的承诺
五、申请单位的上级主管部门意见
六、需提供的其他相关资料
1、医疗机构执业许可证副本及其复印件
2、国内外有关该项技术研究和使用情况的检索报告及技术资
料
3、如涉及医疗器械、药品的，提供相应的批准文件。

医疗新技术临床应用申请表
技术名称：高位肢体离断再植
申请科室：外三科
申请时刻：2011-12-08
六盘水安居医院制
填表讲明
一、院内凡申请新技术临床试用的科室，均应填报本表。

二、本表分为“技术的差不多情形”、“申请科室开展该项技术的必要性与可行性”、“技术临床应用成效评判”、“申请开展该项技术的科室承诺”、“审批意见”及“需提供的其他有关资料”等6个部分。

三、申请科室应如实填写，不够可另附页。

四、本表一式二份，一份由医务处留存，一份由申请科室留存。

一、技术的差不多情形
二、申请科室开展该项技术的必要性与可行性
三、技术临床应用成效评判
四、申请开展该项技术的科室承诺
五、审批意见
六、需提供的其他有关资料
国内外有关该项技术研究和使用情形的检索报告及技术资料
如涉及医疗器械、药品的，提供相应的批准文件。

XX县人民医院
新技术、新项目申报表
项目名称
申请科室
申报负责人
申报日期
XX县人民医院医务科制
填写说明
一、本院内凡申请新技术、新项目临床应用的科室，均应如实
填报本表。

二、项目名称一项应填写符合ICD-10的标准化全称。

三、如涉及医疗器械、药品的，提供相应的批准文件。

四、申报科室应如实填写，不够可另附页。

五、本表一式两份，一份由科室留存，一份由医务科留存。

XX县人民医院
新技术申请表
六、需提供的材料
1.知情同意书。

2.国内外、省内、县内有关该项技术研究和使用情况的报告及技术材料。

3.如涉及医疗器械、药品的，提供相应的批准文件。

XX人民医院新技术、新项目
全程追踪管理表
填报时间：年月日
XX县人民医院
新技术、新项目转为成熟技术申请表。