机动车环保检测线申请书

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机动车环保定期检验

申请书

机构名称：

联系人：

联系电话：

申请日期：

中华人民共和国环境保护部制

表1 机构基本情况

表2 职工概况

表3 主要环保检测设备及标准物质配置概况

说明：变更检测设备，请在“备注”栏注明“变更”字样及原因。

表4 环保部门评审意见

单

说明：向直辖市环保部门提交的申请书，不填写城市环保部门意见。