麻醉术前访视及风险评估记录单

麻醉记录书写标准
麻醉术前访视记录书写要求
麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。

麻醉术前访视可另立单页。

麻醉术前访视记录内容包括姓名、性别、年龄、科别、住院号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。

麻醉记录书写要求
麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。

麻醉记录应当另页书写，在麻醉结束后完成。

麻醉记录内容包括：病人一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式和剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。

书写麻醉记录时应注意：
详细记录麻醉全部过程；
记录所有的术中监测项目（包括实验室检查、失血量和尿量）；
详细记录术中静脉输液和输注血液制品的情况；
记录常规使用的方法和特殊技术，如机械通气、控制性降压、单肺通气、高频喷射通气或体外循环心肺转流等；
重要麻醉和手术步骤的时间和过程，例如诱导、摆放体位、手术切皮、对病人各重要器官或系统产生重大影响的手术操作、气管插管等；
麻醉期间特殊或突发情况及处理；如患者抢救时书写抢救记录（详见抢救记录书写要求及格式）。

术中改变麻醉方式时需重新进行告知，签署新的知情同意书，并记录理由。

医院麻醉前访视记录单目前存在的问题和建议：麻醉计划：□全身麻醉□椎管内麻醉□区域阻滞麻醉□局部麻醉□按计划安排手术□安排当日，但需延迟手术□继续术前准备，择期安排手术术前评估医师签字麻醉住院/主治医师：日期：年月日实施麻醉住院/主治医师：日期：年月日医院术后镇痛同意书姓名：性别：□男□女年龄：岁月体重：Kg 科室：床号：住院号：20 年月日术后诊断：实施手术：麻醉方法：□全身麻醉□椎管内麻醉□区域阻滞麻醉（臂丛神经阻滞/颈丛神经阻滞/其他）术后疼痛是人体受到手术伤害刺激后的一种反应，现已知疼痛本身可以产生一系列的病理生理改变，与术后并发症有密切关联，影响到手术的预后。

良好的术后镇痛能帮助患者度过术后72小时的难以煎熬的疼痛期，这对加速患者术后的恢复将起着非常重要的作用。

手术后病人在麻醉作用消失后伤口会出现疼痛，将会给病人带来许多影响，如增加病人痛苦，引起失眠、活动受限、局部器官功能恢复迟缓、尿储溜等，有些病人因胸部或腹部伤口疼痛而不愿咳嗽、咳痰，容易引起肺不张或肺部感染。

术后有效的止痛能减轻患者的痛苦和不适，减少术后并发症，良好的术后镇痛，可以改善呼吸幅度，保持肺泡膨胀，促使患者咳嗽、排痰，减少肺不张、肺部感染等肺部并发症，可以促使患者早期下床活动，减少深部静脉栓塞的发生，可以减轻疼痛引发的应激反应，从而减少心血管意外的发生；可以缓解焦虑，改善睡眠；通过减少并发症，加速康复而减少住院时间，节约费用。

传统方法为口服、肌肉注射或静脉滴注止痛药，但用量偏大，不良反应较多，且止痛效果不确切。

目前我院麻醉科引进了病人自控镇痛PCA技术即由患者根据自身的镇痛需要自行控制镇痛药的给药时机和速度（次数）达到按需给药的境界。

PCA泵及其技术具有按病人情况自动调控注射、安全锁定、用药量小、镇痛效果可靠等优点，深受患者的欢迎。

为了更好、更安全地享受术后镇痛服务，患者需注意的事项有：清洁时保护镇痛管道，防止镇痛管道脱落；PCA泵必须有患者本人控制，家属不能代替患者参与给药，如有皮肤瘙痒，恶心呕吐，不适时应及时告诉医生；如怀疑微量泵有问题，不能擅自拔除镇痛管道或拆开镇痛泵，应由麻醉科医生处理。

麻醉前访视评估麻醉前讨论科室自查表
摘要：
1.麻醉前访视的重要性
2.麻醉前讨论科室自查表的作用
3.如何进行麻醉前访视评估
4.麻醉前讨论科室自查表的内容和应用
5.结论
正文：
麻醉前访视评估和麻醉前讨论科室自查表是保证手术患者安全的重要环节。

麻醉前访视评估可以全面了解患者的身体状况，为麻醉选择和风险预防提供依据；而麻醉前讨论科室自查表则可以系统地检查麻醉前的各项工作，确保麻醉过程顺利进行。

首先，麻醉前访视的重要性不容忽视。

麻醉前访视可以了解患者的病史、药物过敏史、手术史等，评估患者的生理和心理状态，以及患者对麻醉的耐受性。

这样可以避免因患者状况不良而导致的麻醉风险。

其次，麻醉前讨论科室自查表的作用也不容忽视。

麻醉前讨论科室自查表可以检查麻醉前的各项工作，包括麻醉药物的准备、麻醉设备的检查、手术环境的准备等。

这样可以确保麻醉过程的顺利进行。

那么，如何进行麻醉前访视评估呢？首先，医生需要详细询问患者的病史和手术史，了解患者的身体状况。

其次，医生需要观察患者的生理状态，如心率、血压、呼吸等。

最后，医生还需要评估患者的心理状态，以确定患者对麻
醉的适应性。

麻醉前讨论科室自查表的内容和应用则包括以下几个方面：首先，检查麻醉药物的准备，包括麻醉药物的种类、剂量、使用方法等；其次，检查麻醉设备的状态，包括麻醉设备的功能、性能、安全性等；最后，检查手术环境的准备，包括手术室的清洁度、温度、湿度等。

总的来说，麻醉前访视评估和麻醉前讨论科室自查表是保证手术患者安全的重要环节。

医院麻醉术前及术后访视制度（一）麻醉术前访视1.麻醉医师应于术前一日访视患者，做好麻醉前准备。

2.麻醉前访视内容（1）了解病史:现病史、既往史及个人史、麻醉手术史、食物药物过敏史等。

（2）体格检查:血压、心率、呼吸、体温、体重、身高、ASA分级等。

（3）实验室检查:血常规、尿常规、生化、凝血功能、血气分析等。

（4）特殊检查:心电图、超声心动图、 Holter通气功能、X线片、MRI、CT等。

（5）与有创操作、气管插管等操作相关的检查。

（6）患者精神状态和对麻醉的特殊要求，进行相关沟通解释。

（7）麻醉前用药。

3.评估患者整体状态，结合拟行术式进行麻醉方案设计，对患者接受本次麻醉和手术的耐受程度进行综合分析评价，确定ASA分级，并对麻醉实施过程中可能出现的意外和并发症提出针对性解决方案。

4.准备与麻醉实施相关的药物器械。

5.针对术前准备不完善、麻醉实施有困难或危险时，应与主管医师、上级麻醉医师共同协商解决，必要时应向医院主管部门汇报。

6.填写《麻醉前病情评估记录单》麻醉医师签字并填写日期。

7.与患方解释麻醉相关风险，在《麻醉知情同意书》上签名。

（二）麻醉术后访视1.对麻醉后患者应在术后24小时内随访，并记录随访结果。

2.填写《麻醉总结及术后访视记录单》如有特殊情况应详细记录。

3.如发现麻醉相关并发症，应会同主管医师共同分析处理，随访至病情痊愈；发生严重并发症时，应及时向科室负责人报告。

4.如发生麻醉意外、事故等，应分析病情，协同处理必要时请相关科室会诊讨论并向医疗管理部门报告。

5.搜集积累临床麻醉资料，总结经验教训，持续改进完善。

麻醉术前访视记录书写要求及格式
一、麻醉术前访视记录书写要求
(一)麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前,由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。

麻醉术前访视记录可另立单页。

(二)麻醉术前访视记录内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号,患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检査结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。

二、麻醉术前访视记录格式
××医院
麻醉术前访视记录
科室: 姓名: 性别: 年龄: 住院号: 体重: kg 血型: 拟手术日期:。

麻醉前访视与病情评估制度一、对住院择期手术患者（对非住院手术患者，按各院现行规定办理，可参阅本规范），麻醉科医师在麻醉前须访视患者。

访视一般在术前1～2日进行，对一些病情复杂或新开展的手术则宜在术前数日进行会诊，以便有时间完善麻醉前必要的准备。

有条件的单位也可通过手术前麻醉门诊进行。

对急症手术也应尽可能在麻醉前抓紧时间访视患者。

二、麻醉科医师访视患者时应注意仪表端正、衣着整洁、态度和蔼、言行得体。

三、麻醉科医师访视患者时应明确麻醉前访视的目的。

（一）根据患者病史、体格检查、实验室检查、特殊检查、患者精神状态、拟施手术等各种资料和情况，按照ASA（美国麻醉医师学会）患者基本状态分级标准对患者进行评估，分析麻醉和手术期间可能发生的问题和防止麻醉意外和并发症的方案，完善术前准备，提出麻醉前用药、选择麻醉方式、拟定合适的麻醉方案（包括术后镇痛方案）。

（二）指导患者配合麻醉，回答有关问题，解除患者的焦虑和恐惧，取得患者的同意和信任。

履行告知，详细地向患者或家属告知拟定的麻醉方法、监测方法、有创操作、术后镇痛方法、自费项目、可能发生的并发症和意外，以及所采取的预防措施，签署麻醉知情同意书。

签署的麻醉知情同意书存入病历。

（三）根据患者的具体情况，就麻醉和手术的风险以及如何配合与手术医师取得共识（主要指危重患者，重大手术或新开展的手术）。

四、访视时进行下列工作。

（一）仔细全面阅读病历，获得对病情、诊断和手术麻醉风险的整体了解。

（二）了解手术方案和对麻醉的特殊要求，必要时应与手术医师沟通。

（三）对麻醉前准备不足者应作必要的调整与补充，对准备不当者应予纠正。

例如对漏检的必须检查的项目需补充进行检查；如因准备不足或复核时发现情况需取消预定的手术，需说明理由与术者取得共识，以减少风险从而维护患者的安全。

（四）下达术前用药医嘱。

对由术者开具处方者，麻醉科医师必须认真审阅，注意其品种和剂量，对不当者应予以纠正。

五、访视患者时应注意。

术前诊断：拟行手术方式：一般情况：Bp / mmHg HR次/分RR次/分身高cm 体重kg 意识状态□正常□异常活动能力□正常□异常简要病史：药物过敏史□无□有吸烟史□无□有饮酒史□无□有家族史□无□有药物依赖史□无□有使用特殊药物及最后一次服药时间既往手术麻醉史□无□有系统回顾□无特殊□有特殊相关辅助检查（重要系统功能情况）：Hb g/L □未查血糖 mmol/L □未查电解质□未查□正常□异常凝血功能□未查□正常□异常尿常规□未查□正常□异常肾功能□未查□正常□异常肝功能□未查□正常□异常肺功能□未查□正常□异常心电图□未查□正常□异常胸片□未查□正常□异常其他（异常如实填写）体检与麻醉评估：肥胖□无□有松牙/假牙□无□有张口困难□无□有张口度□一指□二指□三指脊柱畸形□无□有颈椎活动情况□正常□异常小颌症□无□有甲颏距离□正常□异常﹤6cm 身体畸形□无□有神经/精神□正常□异常气道情况分级（Mallampati）□Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□Ⅳ呼吸困难□无□有肺和呼吸□正常□异常高血压□无□有心脏病□无□有心脏功能分级（New York）□Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□Ⅳ麻醉分级（ASA分级）□Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□Ⅳ□Ⅴ□Ⅵ□E手术麻醉风险评估：□一类：一般情况下风险较小□二类：有一定的风险□三类：风险较大□四类：风险很大□五类：风险极大、病情危重、频临死亡、异常危险术前讨论：经与本专业组医师讨论□按计划安排手术□充分术前准备，另期安排手术□请会诊，延迟手术麻醉准备□按麻醉计划分类常规准备□需特殊准备：风险/意外防范措施□常规无创监测□有创压力监测□中心静脉穿刺置管□抢救药品□特殊抢救插管设备、材料□其他结论：麻醉计划：拟行麻醉方式椎管内麻醉□硬膜外麻醉□腰麻□腰麻硬膜外联合麻醉□骶麻□鞍麻插管全醉□支气管插管□气管插管□喉罩□喉罩+气管插管非插管全麻□静脉全麻□吸入全麻复合麻醉□插管全麻+椎管内麻醉□非插管全麻+椎管内麻醉□插管全麻+神经阻滞□非插管全麻+神经阻滞□椎管内麻醉+神经阻滞其他麻醉方式□神经阻滞□局麻强化MAC □其他术后镇痛□静脉镇痛□椎管内镇痛□神经组织镇痛可能出现的问题及对策（请示上级医师或呼叫应急小组）1.全身麻醉□诱导期间血流动力学波动对策：控制诱导给药速度、浓度和剂量；辅助血管活性药物；足够麻醉深度再插管；□插管困难对策：术前认真评估及准备；面罩或喉罩给氧维持通气；必要时保留自主呼吸气管插管；请示上级医师□术中设备异常对策：术前充分准备及检查，保证设备运行正常；及时检查排除故障必要时更换设备；平时认真维护保养□大量出血对策：建立有效输液通道，及时行中心静脉穿刺及动脉穿刺测压；控制性降压；辅助血管活性药物；及时输血、输液维持稳定；密切注意手术进程及时与手术医生沟通；必要时给予止血药；自体血稀释或者回收；暂停手术压迫止血2. 椎管内麻醉□麻醉平面异常对策：麻醉操作规范，必要时请示上级医生；积极预防，谨慎给药；面罩给氧保证通气，准备麻醉机及全麻插管物品必要时插管；给予血管活性药物维持循环□麻醉效果不完善对策：麻醉操作规范，必要时请示上级医生；辅助静脉药物或更换麻醉方式□麻醉药过敏或中毒对策：给药前回吸注射器；立即停止给药；请示上级医生或应急小组；面罩给氧保证通气，准备麻醉机及全麻插管物品必要时插管；给予抗过敏及镇静药物；给予血管活性药物维持循环3.其他麻醉□神经阻滞麻醉定位困难及麻醉效果不完善对策：辅助神经刺激仪或B超定位；请示上级医生；辅助静脉药物或更换麻醉方式□局麻强化MAC出现危机情况对策：常规监护；面罩给氧保证通气；准备麻醉机及全麻插管物品必要时插管麻醉前第一次评估麻醉住院/主治医师：日期：年月日时分麻醉实施前再次评估（主治医生以上职称）患者情况：□正常□异常□暂停手术建议：麻醉准备：药品准备□充分□不充分物品准备□充分□不充分设备检查完毕□是□否麻醉选择：□合理□不合理建议：变更麻醉方法：□无□有（描述原因且按规范实施）：麻醉实施前第二次评估麻醉主治医师：日期：年月日时分。

术前诊断：拟行手术方式：一般情况：Bp/mmHgHR次/分RR次/分SPO2%身高cm体重kg意识状态□正常□异常活动能力□正常□异常简要病史：药物过敏史□无□有吸烟史□无□有饮酒史□无□有家族史□无□有药物依赖史□无□有使用特殊药物及最后一次服药时间既往手术麻醉史□无□有系统回顾□无特殊□有特殊相关辅助检查（重要系统功能情况）：Hbg/L□未查血糖mmol/L□未查电解质□未查□正常□异常凝血功能□未查□正常□异常尿常规□未查□正常□异常肾功能□未查□正常□异常肝功能□未查□正常□异常肺功能□未查□正常□异常心电图□未查□正常□异常胸片□未查□正常□异常其他（异常如实填写）体检与麻醉评估：肥胖□无□有松牙/假牙□无□有张口困难□无□有张口度□一指□二指□三指脊柱畸形□无□有颈椎活动情况□正常□异常小颌症□无□有甲颏距离□正常□异常﹤6cm身体畸形□无□有四肢□正常□异常呼吸困难□无□有心血管□正常□异常肺和呼吸□正常□异常神经□正常□异常精神□无□有气道情况分级（Mallampati）□Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□Ⅳ心脏功能分级（NewYork）□Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□Ⅳ麻醉分级（ASA分级）□Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□Ⅳ□Ⅴ□Ⅵ□E手术麻醉风险评估：□一类：一般情况下风险较小□二类：有一定的风险□三类：风险较大□四类：风险很大□五类：风险极大、病情危重、频临死亡、异常危险术前讨论：经与本专业组医师讨论□按计划安排手术□充分术前准备，另期安排手术□请会诊，延迟手术麻醉准备□按麻醉计划分类常规准备□需特殊准备：风险/意外防范措施□常规无创监测□有创压力监测□中心静脉穿刺置管□抢救药品□特殊插管设备、材料□其他麻醉计划：术前麻醉医嘱：禁食小时；禁饮小时，其他：全身麻醉□气管内插管□喉罩□一般全身麻醉椎管内麻醉□连硬□腰麻□腰麻硬膜外联合麻醉神经阻滞□臂丛神经阻滞□腰骶神经阻滞□其他变更麻醉方法：□无□有（描述原因且按规范实施）：其他：。

麻醉术前访视记录病人姓名______ 性别____年龄__ 岁科室___ 床号___ 住院号_________临床诊断_________________拟施行手术_______________麻醉方式____________________个人情况：病人体格情况：（ASA分级）：□I □II □III □IV □V □E肥胖：（□是□否）依赖性药物用药史：（□有□无）体格检查：身体有无畸形（□有□无）；颈椎活动情况（□正常□异常）；张口困难（□有□无）张口度（□1指；□2指；□3指）；假牙（□有□ 无）呼吸困难（□有□无）；气道情况：Mallampati分级：(□Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□Ⅳ)病人重要器官功能、疾病情况：心脏功能___级；高血压病（□无□ 有）；冠心病（□无□有）肺功能（□正常□异常）；肺部疾患（□无□有）肝功能（□正常□异常）；肾功能（□正常□异常）；神经系统疾病（□无有□）其他辅助检查情况（异常如实填写）:________________________________ _________________________________________________________________ 术前麻醉医嘱:____________________________________________________麻醉适应证:______________________________________________________麻醉中需注意的问题:______________________________________________拟施麻醉方法及辅助措施:椎管内麻醉：□连硬□腰麻□腰麻硬膜外联合麻醉（脊柱畸形：□有□无）神经阻滞：□ 臂丛神经阻滞□颈丛神经阻滞□股神经阻滞全身麻醉：气管内插管（□无□ 有）麻醉辅助措施：□控制性低血压人□工低温□中心静脉穿刺置管□动脉穿刺置管其它需要说明情况：麻醉医师：________年月日麻醉术后访视记录病人姓名______ 性别_____年龄__ 岁科室___ 床号___ 住院号_________术后诊断_________________手术名称____________麻醉方式___________术后送：（□病房□麻醉恢复室□ICU）交接情况：意识：（□清醒□未清醒□嗜睡）呼吸：（□自主呼吸□控制呼吸□辅助呼吸）全麻患者：（□拔除气管导管□保留气管导管）椎管内麻醉：（麻醉平面_____）生命体征：（血压_______心率________呼吸_______SPO2_________）特殊情况:___________________________________________________术后医嘱:_______________________________________________________________________________________________________________接收病人科室医生签字：__________________时间：__________________随访情况：患者生命体征:（□平稳□不平稳）意识：（□清醒□未清醒□嗜睡）精神情况:（□正常□异常）呼吸：（□自主呼吸□控制呼吸□辅助呼吸）咳嗽排痰情况：（□容易□费力□困难）肌力、肌张力：（□正常□异常）肺部并发症：（□无□有）恶心呕吐：（□无□有）插管全麻口腔、呼吸道损伤：（□无□有）椎管内麻醉后情况：头痛（□无□有）麻醉作用（□完全消退□未完全消退）双下肢感觉、活动（□自如□异常）尿储留（□无□有）特殊情况：（比如上面勾了异常的情况可以在此填写）：___________________ _________________________________________________________________麻醉医师：_________________访视时间：_________________麻醉前访视记录单的要求、内容、格式Post By：2009-8-18 0:08:52麻醉前访视记录单的要求、内容、格式【要求】麻醉前访视记录一般采用“麻醉前访视记录单”形式，单独一页，与病人病历资料一同保存。

麻醉术前访视记录病人姓名______ 性别____年龄__ 岁科室___ 床号___ 住院号_________临床诊断_________________拟施行手术_______________麻醉方式____________________个人情况：病人体格情况：（ASA分级）：□I □II □III □IV □V □E肥胖：（□是□否）依赖性药物用药史：（□有□无）体格检查：身体有无畸形（□有□无）；颈椎活动情况（□正常□异常）；张口困难（□有□无）张口度（□1指；□2指；□3指）；假牙（□有□无）呼吸困难（□有□无）；气道情况：Mallampati分级：(□Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□Ⅳ)病人重要器官功能、疾病情况：心脏功能___级；高血压病（□无□有）；冠心病（□无□有）肺功能（□正常□异常）；肺部疾患（□无□有）肝功能（□正常□异常）；肾功能（□正常□异常）；神经系统疾病（□无有□）其他辅助检查情况（异常如实填写）:_________________________________________________________________________________________________术前麻醉医嘱:____________________________________________________麻醉适应证:______________________________________________________麻醉中需注意的问题:______________________________________________拟施麻醉方法及辅助措施:椎管内麻醉：□连硬□腰麻□腰麻硬膜外联合麻醉（脊柱畸形：□有□无）神经阻滞：□臂丛神经阻滞□颈丛神经阻滞□股神经阻滞全身麻醉：气管内插管（□无□有）麻醉辅助措施：□控制性低血压人□工低温□中心静脉穿刺置管□动脉穿刺置管其它需要说明情况：麻醉医师：________年月日麻醉术后访视记录病人姓名______ 性别_____年龄__ 岁科室___ 床号___ 住院号_________术后诊断_________________手术名称____________麻醉方式___________术后送：（□病房□麻醉恢复室□ICU）交接情况：意识：（□清醒□未清醒□嗜睡）呼吸：（□自主呼吸□控制呼吸□辅助呼吸）全麻患者：（□拔除气管导管□保留气管导管）椎管内麻醉：（麻醉平面_____）生命体征：（血压_______心率________呼吸_______SPO2_________）特殊情况:___________________________________________________术后医嘱:_______________________________________________________________________________________________________________接收病人科室医生签字：__________________时间：__________________随访情况：患者生命体征:（□平稳□不平稳）意识：（□清醒□未清醒□嗜睡）精神情况:（□正常□异常）呼吸：（□自主呼吸□控制呼吸□辅助呼吸）咳嗽排痰情况：（□容易□费力□困难）肌力、肌张力：（□正常□异常）肺部并发症：（□无□有）恶心呕吐：（□无□有）插管全麻口腔、呼吸道损伤：（□无□有）椎管内麻醉后情况：头痛（□无□有）麻醉作用（□完全消退□未完全消退）双下肢感觉、活动（□自如□异常）尿储留（□无□有）特殊情况：（比如上面勾了异常的情况可以在此填写）：___________________ _________________________________________________________________麻醉医师：_________________访视时间：_________________麻醉前访视记录单的要求、内容、格式0:08:52 2009-8-18 By：Post麻醉前访视记录单的要求、内容、格式【要求】麻醉前访视记录一般采用“麻醉前访视记录单”形式，单独一页，与病人病历资料一同保存。