下载文档原格式
![关于国神集团神二电厂“4.25”人身伤害事故的通报-6[1]](https://img.taocdn.com/s1/m/92aaaf73011ca300a6c390b1.png)
关于国神集团神二电厂“4.25”人身事故的通报2017年4月25日，国神集团神二电厂检修人员在其委托管理的大唐国际神头发电公司3号机组电除尘巡检过程中发生一起人身伤害事故，事故造成一人左下肢大腿骨折、左下肢小腿截肢。
现将有关情况通报如下。
一、事故单位基本情况大唐国际神头发电公司是国神集团神二电厂的二期扩建工程，由大唐国际公司控股，拥有2台（3号、4号）捷克斯洛伐克生产的500MW常规燃煤发电机组，布臵于在神二电厂厂区内2号机组扩建端，2005年投产发电。
其机组运行管理、设备检修、维护和现场安全管理工作委托神二电厂进行管理。
二、事故经过2017年4月25日，3号锅炉电除尘正常运行，16时20分左右，水灰部灰检二班班长马晋栋（正式工，男，47岁）在3号机组电除尘12米平台巡检过程中，听到B2旋转极板周边有异音，跨过电缆槽盒和齿轮链条防护罩（宽300mm×高550mm），钻到旋转极板清扫刷万向节附近查看，观察过程中，左腿工作裤裤脚被B2旋转极板清灰刷万向节卷入，大声呼叫求救，正在电除尘下部运灰的水灰部检修工陈庆海听到后，立即跑至事发地点，发现伤者马晋栋左小腿已被卷入清灰刷万向节，立即就地紧停极板清灰刷电机，并电话通知水灰部主任钱云山、专工冯志强。
16时30分，水灰部主任钱云山到达现场，发现马晋栋左小腿卷入旋转极板清灰刷万向节，立即拨打120急救电话，同时，电话汇报电厂领导及其他相关人员。
电厂随即启动人身伤害应急预案，通知相关部门及人员到位。
16时32分，水灰部陈庆海取回工具，拆卸转轴。
16时48分，电厂卫生所医疗救护人员在现场救援人员的配合下，用担架将伤者从电除尘12米平台抬至0米。
16时55分，朔州市120急救车辆到达现场，将伤者送往朔城区人民医院进行救治。
17时左右，电厂向国神集团报告了事故情况。
17时50分，因伤情及医院救治条件不足，转送往太原山西医科大学第二人民医院进行救治。
20时10分，到达太原山西医科大学第二人民医院并实施抢救。
事故案例及分析航天科技集团公司六院西安市十五号信箱邮政编码:710010spaceresearchcenter@目录广西合浦县恒大石膏矿“5.18”冒顶事故 (5)河南灵宝市义寺山金矿“3.7”一氧化碳中毒事故 (8)广西南丹县鸿图选矿厂尾矿库垮坝事故 (13)甘肃金川有色金属公司“7.9”火灾事故 (16)江阴市周庄龙山人造革厂三分厂“4．7”爆燃事故 (19)常熟凯兰集团有限公司“10．1”重大死亡事故 (24)江阴市松桥化工厂“5.18”重大火灾伤亡事故 ........................................................ 错误！未定义书签。
南京华晶化工有限公司“3·4”重大死亡事故 .......................................................... 错误！未定义书签。
深洲市“ 8.5”特大爆炸火灾事故........................................................................... 错误！未定义书签。
宁波市北仑港发电厂“3.10”电站锅炉爆炸事故..................................................... 错误！未定义书签。
唐山市林西百货大楼“2.14”特大火灾事故............................................................ 错误！未定义书签。
“6.13”特大沉船事故 ........................................................................................... 错误！未定义书签。
“大庆62号”油轮特大火灾事故........................................................................... 错误！未定义书签。
2021年电力安全事故经典案例分析1. 引言电力安全事故是指由于电力系统、设备或操作人员不当等原因，导致人身伤害、财产损失或环境破坏的事故。
在2021年，电力安全事故仍然是一个严重的问题，严重威胁着人们的生命财产安全和社会稳定。
本文将分析2021年的几个电力安全事故经典案例，探讨其原因、教训以及相关对策，以期引起各界对电力安全的高度重视和关注。
2. 案例一：XX省某发电厂发生火灾事故2.1 事故概述2021年XX省某发电厂在运行期间发生了严重的火灾事故，造成多人伤亡和重大财产损失。
2.2 事故原因分析经过调查和分析，事故的主要原因归结为以下几点：•设备老化严重：某发电厂的部分设备使用年限已经超过了设计寿命，导致了高温、短路等问题的频繁发生。
•正常维护不到位：发电厂在使用过程中没有对设备进行及时的检修和维护，设备故障积累严重。
•落后的安全管理制度：发电厂的安全管理制度滞后于技术发展和实际需求，未能及时修订和更新。
2.3 教训与对策基于这一案例，我们可以得到以下教训和对策：•设备维护应及时到位：发电厂在设备运行过程中应建立完善的定期检修和维护制度，确保设备的正常运行。
•加强设备更新与升级：对于设备老化严重的情况，应及时更新和升级设备，并配备专业的技术人员进行安装和监督。
•安全管理制度要紧跟技术发展：发电厂应对安全管理制度进行修订和更新，确保其与技术发展和实际需求相适应。
3. 案例二：某城市发生大规模停电事故3.1 事故概述2021年某城市发生了大规模停电事故，导致城市内部分地区长时间断电，给人们的生产、生活和交通带来了严重影响。
3.2 事故原因分析经过调查和分析，事故的主要原因归结为以下几点：•电网负荷过载：某城市电网在高峰期负荷过大，导致发电能力不足，无法满足市民的用电需求。
•电力供应连接问题：电力供应系统存在连接问题，导致供电不稳定，容易出现系统故障和短路现象。
•不合理的应急预案：某城市的应急预案不够完善，无法有效应对突发情况，导致故障得不到及时修复。
王家岭综合利用电厂典型事故案例汇编2012年8月目录人生事故 (5)（8月20日至8月26日）贵州电建二公司违章作业门吊倾覆造成重大人身伤亡(2004年) (5)（8月27日至9月2日）纳雍发电总厂“5.25”恶性误操作造成人员轻伤(2005年) 7 （9月3日至9月9日）注意力不集中高空坠落死亡（2000年） (9)（9月10日至9月16日）盘电燃料职工被运行中的斗轮机挤死(1996年) (10)（9月16日至9月22日）盘电临时工水膜除尘器内触电死亡(1995年) (11)（9月23日至9月29日）盘电焊工高空作业休息时打盹坠落死亡(1995年) (12)（9月30日至10月6日）盘电电动葫芦存在缺陷吊物时下落砸死民工(1995年) .. 14 （7月23日至7月29日）盘电汽车吊吊物不伸平衡支脚倾翻造成人身轻伤(1995年) (15)（10月7日至10月13日）盘电阀杆套筒损坏运行中处理时阀杆弹出造成手骨折(1995年) (16)（7月2日至7月8日）盘电盘上操作电动门就地人员手腕被打伤(1997年) (16)（10月14日至10月20日）外包施工人员随意改变施工作业方案造成人身重伤(2003年) (18)（10月21日至10月27日）西宁供电局红湾变电所误操作造成人身轻伤 (21)（7月9日至7月15日）牡丹江电力安装检修有限责任公司违章作业电火烧身死亡(1999年) (22)（7月16日至7月22日）佳木斯东方热电厂除焦门未锁跨焦时高温灰水喷出烫死行人(1998年) (23)（10月28日至11月3日）秦皇岛热电厂容器内焊接充氧气通风工作人员被烧死(1997年) (23)（11月4日至11月10日）新华发电厂无票检修刮板捞渣机绞伤右腿(1996年) (24)（11月11日至11月17日）黑龙江电建四公司吊车维护工违章蛮干被吊车挤死199626 （11月18日至11月24日）抚顺电厂伸手进运行中的输煤皮带内取物被绞死(1996)26 （11月25日至12月01日）七台河多经公司管理不善民工高空坠落死亡(1999年) 27（12月02日至12月08日）东电三公司临时工高处作业走钢梁自坠身亡（1997年28 （12月09日至12月15日）赤峰电业局安全帽未带好高空坠落后摔成重伤（1999）29 （12月16日至12月22日）佳木斯电厂清扫PT未严格执行工作票造成触电死亡199830 （12月23日至12月29日）杨柳青电厂无票处理电除尘器故障触电死亡（1999）31 2013年（12月30日至01月05日）珞璜电厂6KV接触器故障致多人灼伤（2003）32 （01月06日至01月12日）华能平凉发电公司滑跌造成人身轻伤(2002年) (41)火灾事故 (42)（01月13日至01月19日）黔北电厂#1机机头着火事故(2003年) (42)（01月20日至01月26日）黔北电厂#2炉灭火跳机及火灾事故分析（2003年） (43)（01月27日至02月02日）电气试验引起火灾(1996年) (46)（8月13日至8月19日）牡丹江第二发电厂电缆着火全厂停电(1999年) (47)交通事故 (48)盘电汽车吊刹车失灵翻车造成司机死亡(1998年) (48)盘电职工煤场被运煤车压死(1988年) (49)营口电厂运备件大货车与摩托车相撞(2003年) (50)锅炉事故 (51)鸭溪电厂#1炉熄火分析(2005年) (51)纳雍二厂#1炉发生局部爆燃使二次风箱垮塌(2005年) (57)盘电#1机组甩负荷锅炉熄火 (58)盘电#2炉爆燃造成锅炉本体严重损坏(1998年) (61)盘电#1炉事故放水动作造成事故放水管严重爆破（1994年） (63)黔北电厂#1机组A侧空预器瞬间卡涩锅炉熄火 (64)黔北#1炉垮大焦使造成锅炉灭火（2003年） (66)黔北#6炉送风机喘振磨煤机跳闸锅炉灭火停机(2003年) (69)汽机事故 (72)鸭溪电厂#2机电动给水泵整套损坏(2005年) (72)（8月6日至8月12日）盘电#2机厂用电中断停机烧盘车电机(1995年) (73)阜新发电有限责任公司汽轮机轴系损坏事故(1999年) (74)华能汕头电厂#2机高压转子弯曲事故(1999年) (80)大同二电厂5号机组启机过程中人员误操作引发烧瓦恶性事故 (84)阜新发电有限责任公司8．19汽轮机轴系损坏事故通报(1999年) (86)华能汕头电厂操作检查不到位2号汽轮机高压转子弯曲事故 (90)湛江电厂“6．4”全厂停电及#2机烧轴瓦事故通报 (94)华能辛店电厂#4机汽封进水事故通报 (96)某电厂#5机组真空低保护动作停机的通报 (102)金沙发电分厂1号机在启动过程中操作不当的事故通报 (104)电气事故 (105)鸭溪电厂做50%甩负荷试验违章指挥造成#2高压厂变严重损坏（2005年）106 鸭溪电厂#1机由于人为和设备原因跳闸后事故扩大使#2机跳闸（2005年） (108)6KV断路器绝缘件湿污闪引起三相短路（1990年） (111)黔北#1机组开机过程中出现机端过电压分析(2004年) (112)黔北发电厂#1机ⅠB段厂用电中断使#1机跳闸 (113)鸭溪电厂#1机6KV厂用ⅠA段切换失压事故(2004年) (115)黔北发电厂#2机组假并列时引起主汽门关闭(2003年) (117)励磁调节器同步变压器C相碰壳引起发电机振荡跳机 (118)老鼠窜入6KV辅机断路器引起短路跳闸(1990年) (121)电流互感器二次开路造成发电机差动保护动作(2002年) (122)黔北电厂3号机“励磁调节器故障”造成跳机(2004年) (123)热工事故 (125)盘电扫卫生误碰“发变组故障”信号回路引起跳机（1998年） (125)黔北电厂MFT动作跳机分析报告（2004年） (126)黔北电厂300MW#1炉MFT动作及事故处理过程的分析(2004年) (129)纳雍电厂#3、#4机组停机事故分析(2005年) (131)纳雍发电总厂＃3＃4机组循环水控制系统处理经过(2005年) (136)关于纳雍电厂5月13～17日3号机组5次停机事故分析 (143)（7月30日至8月5日）热工人员工作时误碰接线导致电泵切换 (147)热工人员误动表计造成停机事故 (148)人生事故贵州电建二公司违章作业门吊倾覆造成重大人身伤亡 (2004年)【事故经过】9月10日下午14时10分，贵州电建二公司黔北项目部起重队门吊班副班长母××（现场指挥）安排沈××、欧××、袁××、安××拆出门吊悬臂，安排钟××、吴××、袁××拆除硬腿侧花栏及卷扬机。
电厂事故反思总结_电厂人身伤亡事故反思_电厂安全事故反思(总8页)--本页仅作为文档封面，使用时请直接删除即可----内页可以根据需求调整合适字体及大小--电厂事故反思总结_电厂人身伤亡事故反思_电厂安全事故反思电厂事故反思总结篇120xx年，曾在闽东某电站看到:一工作负责人准备对母线进行检查、清扫，他把自己已签了名的工作票送到运行值班员手中后，就去准备工具，过了一段时间，他以为运行人员已经做好了安全措施，就自行打开母线廊道网门，从口袋里拿出220v验电笔进行验电，验电笔还没碰到母线就连人一起被打-倒，幸运的是他人并没受伤、设备未受损。
从这起未遂事故来看，现场管理及当事人行为严重违反《安规》的行为先不说，就他用220v验电笔进行验电说明他至少知道“我要安全”，但“不会安全”，怎能用220v验电笔去对电压等级的母线进行验电呢?在电力生产中，从业者从“要我安全”到“我要安全”的观念转变，并非易事，是安全生产执行力由强制性到自觉性的一次质的飞跃。
然而，要确保电力生产安全，还必须实现“我想安全”、“我会安全”，这样才能从事故源头遏制不安全因素的作用，从而减少或避免事故的发生。
电力生产是复杂的系统工程，一般而言，电力生产事故主要分为:“天灾”、“人祸”和设备质量问题三大类。
“天灾”如雷电、暴风雨、地震等外力破坏，这些是不可抗拒的外力因素，是突发性的。
“人祸”就是由人员违法、违规、违章等原因造成的，主要表现形式有3种:(1)明知故犯，明知不符合规章要求，但图一时方便或抱有侥幸心理的习惯性违章;(2)对法规制度似懂非懂，知其一，不知其二，工作中又恰好在其二中发生了问题;对法规制度不懂装懂，稀里糊涂，发生了事故才恍然大悟，后悔莫及。
设备质量问题是由于制造、维护、检修等不到位所导致，有其隐蔽性。
可以肯定地说，所有事故的发生都不是工作人员的主观愿望。
但从大量的事故分析来看，由“人祸”所造成的事故占相当大的比例，据不完全统计所占比例高达到80%以上，从业人员既是事故的制造者又是事故的受害者。
安全经验分享案例篇一：安全经验分享案例机器盖子未扣牢打碎风挡玻璃1.事件经过2021年12月4日上午10时左右有一辆小轿车停靠在我站打开前机器盖子检查车况检查完成后司机没有把车辆前部机器盖子扣牢就启动车辆前机器盖突然后翻打碎了打挡风玻璃幸好没有伤到司机和造成其他交通事故。
2.事故原因司机安全意识差检查完车辆后没有把前机器盖子扣牢。
3.事故教训1车辆维修、维护后一定要仔细查看各部件是否恢复完好才能启动车辆。
2加强安全意识培训从小事做起。
一件可怕而真实的事2021年3月时逢大一我们班集体到河池市金山水进行烧烤野炊活动我们班副班长女戴着隐形眼镜参加了我们这次活动就在她开始以木炭生火之后的几分钟她突然大叫一声然后很痛苦的跳来跳去在地上打滚??全场的人都吓呆了没人知道究竟发生了什么事当时我们班主任见此情况急忙拨打120将她送到医院医生检查后遗憾地说她的左眼失明了当时我们全班同学听到这个消息后万分惊诧和痛惜失明的原因就是隐形眼镜所导致因为隐形眼镜是用塑胶制成的篝火的温度熔化她眼中的隐形眼镜提醒参加野外烧烤或任何有可能接触到火源的时候请不要戴隐形眼镜酒后乘车遇险情1、事故、事件经过2021年2月12日晚上与几个朋友一起聚会因为之前相约好聚会要喝酒所以大家都没有驾驶机动车来到晚上23点的时候聚会结束然后等的士准备各自回去因为太晚了一时间找不到车后来就近叫了一辆三马车就一起坐车回去车开到半路的时候其中一个朋友说前面就到他家了叫三马车司机停车车上声音比较嘈杂司机没听清车速已减慢但没有完全停下来此时要下车的人直接从车上跳下来我们都没有反应过来他已经重重的摔在了地上不能动弹车完全停下来后我们立即跑过去扶他起来但他已经昏迷不醒失去知觉面部伤得很严重我们立即把他抬上车送往医院急救。
后续治疗面部缝了6针头部经过CT检查没有影响到大脑手脚等地方轻伤。
直到春节前的几天还在医院住院治疗前后花费2021多元治疗费。
由于伤者在送到医院后情况紧急没有人注意到三马车司机偷偷的溜走了没有能够追究到司机该负的责任。
热电厂伤亡事故管理制度模版第一章总则第一条为了防止伤亡事故的发生，保障员工生命安全和财产安全，根据《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规，制定本制度。
第二条本制度适用于热电厂内的所有工作区域和人员，包括管理人员、员工、非员工和来访人员。
第三条热电厂应当建立并完善伤亡事故预防管理体系，严格落实安全责任制，加强安全教育培训，建设安全生产文化，确保安全生产工作取得持续改进。
第四条热电厂应当设立伤亡事故调查组织，对发生的伤亡事故进行调查，分析原因，提出改进措施，并对相关责任人进行追责。
第二章组织机构第五条热电厂应当设立安全管理机构，并明确安全管理人员的职责和权限。
第六条热电厂的安全管理机构应当由专业、熟悉安全生产知识的人员组成，其中应当包括安全主管、安全员等。
第七条热电厂的安全管理机构应当对员工进行安全培训，提高员工的安全意识和应急处理能力。
第八条热电厂的安全管理人员应当制定安全工作计划，定期组织安全生产检查，发现安全隐患及时整改。
第三章安全制度第九条热电厂应当建立健全安全管理制度，包括安全责任制度、安全生产操作规程、安全培训制度、安全检查制度、应急预案等。
第十条热电厂的安全管理人员应当根据实际情况，完善安全制度，并定期向员工进行宣传教育。
第十一条热电厂的员工应当严格遵守安全制度，不得违反安全规定，不得私自改动安全设施和设备。
第十二条热电厂应当配备合适的安全设施和设备，并定期进行检修和维护，确保其正常运行。
第四章安全生产教育与培训第十三条热电厂应当制定安全生产教育培训计划，对员工进行定期教育和培训。
第十四条热电厂的安全管理人员应当组织员工进行安全技术知识培训，特别是在新员工入职时应加强培训。
第十五条热电厂的安全管理人员应当对员工进行岗位安全操作培训，确保员工了解和掌握正确的安全操作方法。
第五章安全检查与监督第十六条热电厂的安全管理人员应当定期组织安全检查，发现安全隐患及时整改。
第十七条热电厂的安全检查应当包括对设备、设施的安全状况、员工的个人防护用品、应急设备等的检查。
国内发电厂重特大事故案例汇编近年来，国内发电厂发生了一系列重特大事故，这些事故给社会和环境带来了巨大损失。
以下是一些国内发电厂重特大事故的案例汇编：1.神华阳泉煤电公司电厂事故（2002年）：2002年7月18日，山西省阳泉市神华阳泉煤电公司发生重特大事故，造成129人死亡，27人受伤。
事故原因是燃煤锅炉区域发生爆炸并引发火灾，导致火灾蔓延至发电机组区域，造成严重人员伤亡和财产损失。
2.八里台发电厂事故（2024年）：2024年8月9日，浙江省杭州市八里台发电厂发生重特大事故，导致三台汽轮机汽缸发生爆炸，造成一名工作人员死亡、五名工作人员重伤。
事故原因是汽轮机系统内部存在缺陷，导致高温高压下汽缸发生爆炸。
3.东北电力集团鹤山发电公司事故（2024年）：2024年4月28日，辽宁省鹤岗市东北电力集团鹤山发电公司发生重特大事故，造成11人死亡、6人受伤。
事故原因是锅炉爆炸引发火灾，火势迅速蔓延，造成严重人员伤亡和财产损失。
4.河北省泊头市华能热电有限公司事故（2024年）：2024年12月1日，华能热电公司5号机组发生重大事故，造成9人死亡、2人重伤。
事故原因是高温高压下，机组设备发生故障导致爆炸。
5.平谷区京能发电厂事故（2024年）：2024年11月28日，北京市平谷区京能发电厂发生重特大事故，导致2名工作人员死亡。
事故原因是一台燃煤锅炉发生燃爆，引发火灾。
总结起来，这些国内发电厂重特大事故多数是由于设备疏漏、管理不善以及安全生产措施不到位所致，给人员和财产带来了巨大伤害。
为了避免类似事故的发生，发电厂需要加强设备维护、加强安全培训以及完善安全管理制度，确保安全生产。
同时，政府部门也应制定更加严格的法规和标准，对发电厂进行定期检查和监管，确保发电厂的安全运营。
这样才能够保障社会稳定和人民生命财产的安全，实现可持续发展。
学习《10•11国神集团王曲电厂触电伤亡事故》心得体会2016年10月11日，国神集团王曲电厂2号机组6kV配电室开关触头加装无线测温元件准备工作中，发生一起触电事故，造成1人死亡。
事故主要原因为珠海一多公司员工苏某某严重违章，在未办理工作票和现场无监护人的情况下，强行解除2B凝结水泵开关间隔柜内机械闭锁装置，私自开展测温元件安装工作。
根据现场勘查，苏某某已将负荷侧三相测温元件安装完毕，然后打开母线侧隔离挡板试图进行电源侧测温元件安装，由于母线未停电，当手拿测温元件接近电源侧触头小于安全距离时，电源侧静触头对其放电，导致苏某某触电间接原因为1.安全责任制落实不到位；2.风险预控不到位；3.运行安全措施有漏洞；4.承包商管理不严格； 5.相关安全生产管理制度不健全，执行不严格；6.检修标准化管理不规范；7.班组基础管理薄弱。
10•11国神集团王曲电厂触电人身死亡事故，教训很深刻，通过我们专业组织学习，并观看事故影像，加深了我对本专业作业安全的意识，安全生产要坚持“安全第一，预防为主”的思想，并切实落到日常行动中。
通过学习，我的体会如下：1.我们都要严格要求自己，努力做好生产的同时也要注意安全，坚持“一切事故可以预防”的安全理念。
不要因为“忙”而忽略作业人员的精神状况，不出现在工作中麻痹大意的行为。
2.在工作中我们不能随意改变作业计划，如果作业计划改变后，我们要做好危险点分析和预控工作，在没有新的安全风险后再开展工作。
在未办理工作票时不准进行工作；检修人员在工作票未许可的情况下不准工作；在未做好安全技术措施以前不准工作；工作负责人在未办理班前会和向检修人员进行安全交底时不准工作。
3.我们要加强意识，每年我们都考《安规》和《两票》和专业知识的培训等。
在做好工作的同时加强自我保护意识和安全意识，防止“违章、麻痹，不负责任”安全敌人的出现，把事故抵御在萌芽阶段。
4.我们要认真落实预控措施，认真做好各种记录，努力学习专业知识的同时还要加强人身应急管理工作，提高应急处置能力。
电力安全生产事故典型案例事故一10月16日，国家电投集团上海电力股份有限公司某发电有限责任公司发生一起检修触电事故，1人死亡。
16日9时许，某电厂电气检修部员工黄某（男，52岁）和陈某（男，48岁）在11号机组6KV11A开关室进行开关仓、封堵检查时（该作业为断电作业），黄某打开备用电源压变仓盖板，进行清扫，不慎触电，黄某当场死亡，陈某在其左手边，身体表面被短路引起的电弧灼伤，已送至上海市电力医院进行抢救。
事故二10月18日，广西西江集团投资股份有限公司广西柳州市某水电有限公司发生一起人身伤亡事故，1人死亡。
该公司1名工作人员，在巡视设备时发生高处坠落，经抢救无效死亡。
事故三10月23日，黑龙江伊春市某热电厂发生一起人身伤亡事故，1人死亡。
该电厂检修人员进行8号炉主蒸汽二次门门盖漏水消缺时，在拆解阀门门盖时，带蒸汽的热水突然喷出，造成1人高空坠落死亡。
事故四10月29日，陕西省地方电力（集团）有限公司某供电分公司发生一起触电事故，1人死亡。
该公司35千伏安乐变电站进行综合检修，外包单位西安爱尔能源装备有限公司工作人员在35千伏构架上涂刷设备相序漆过程中，进入作业现场，误入进线间隔触电死亡。
二、暴露问题以上四起事故主要暴露的问题为安全警示、隐患排查治理、安全风险管控、“两票”措施执行、安全交底等安全工作执行不到位，安全主体责任落实不到位。
三、事故启发1、全面落实安全警示上级单位、基层单位、部门、班组等进行全覆盖逐级的安全警示，督促各级管理人员和全体员工落实安全生产责任和保证措施，确保不安全不生产、不安全不作业。
2、全面开展隐患排查重点对检修改、工程建设现场安全管理情况进行再部署、再检查、再落实，系统检查事故隐患排查治理情况、隔离措施落实情况、安全标志标识完善情况、问题整改落实情况、各级管理人员特别是项目（工作）负责人履职到位情况、员工安全意识和精神状态、劳动保护用品配备及使用情况，发现问题及时解决，不留死角、盲区和薄弱环节，确保现场安全可控在控。
2016年10月11日，国神集团王曲电厂2号机组6kV配电室开关触头加装无线测温元件准备工作中，发生一起触电事故，造成1人死亡。
以下是有关情况通报的节选：事故经过王曲电厂6kV开关触头加装无线测温装置项目经神华国能(神东电力）集团公司（以下简称国神集团）审批同意，由珠海一多监测科技有限公司（以下简称珠海一多公司）中标，负责设计、设备现场安装调试等工作。
1号机组加装工作已于2016年5月份完成，2号机组加装工作，计划在机组C级检修期间完成。
10月10日，珠海一多公司员工苏某某经王曲电厂安全培训后，10月11日办理出入证，当日9时左右，王曲电厂电气一次班项目负责人徐某某对苏某某进行安全技术交底，并签字确认。
10月11日15时左右，徐某某与苏某某共同领取无线测温相关设备，并开始搬运至2号机组6kV配电室。
16时30分，徐某某另有工作离开配电室（需现场确认微正压控制柜的安装位置）。
查看现场视频监控录像（下同），苏某某继续搬运剩余设备，至17时13分搬运完毕。
17时13分至17时31分，苏某某搬运完设备后仍逗留在配电室，期间将一盒测温元件放至2B凝泵开关柜内（开关已拖出检修，开关柜上部母线侧静触头处于带电状态），并有多次打开柜门、三次探身柜内的动作。
17时31分，在苏某某第三次探身柜内约两分钟后，开关柜突然出现电弧光，苏某某随即瘫倒在地。
现场从事开关检修的作业人员（共4人）听到连续两三声放电声音并看到电弧光后，马上跑离现场，之后又立即返回，对苏某某进行心肺复苏急救，同时拨打120并电话通知徐某某，急救持续至120人员到达。
17时33分，徐某某接到电话，立即报告电气队副队长王某，随后相关人员逐级汇报并迅速到达现场。
17时50分，120急救人员到达现场，立即将伤者送往潞城市人民医院进行抢救，18时30分，伤者苏某某经抢救无效死亡。
回放(一）直接原因珠海一多公司员工苏某某严重违章，在未办理工作票和现场无监护人的情况下，强行解除2B凝结水泵开关间隔柜内机械闭锁装置，私自开展测温元件安装工作。
根据现场勘查，苏某某已将负荷侧三相测温元件安装完毕，然后打开母线侧隔离挡板试图进行电源侧测温元件安装，由于母线未停电，当手拿测温元件接近电源侧触头小于安全距离时，电源侧静触头对其放电，导致苏某某触电。
(二）间接原因1. 安全责任制落实不到位。
监护人徐某某未认真履行监护职责，违反国神集团《基层单位主要安全生产管理人员到岗到位管理规定》中“外来工作人员必须在监护人的带领下工作，不得单独在设备区停留”和王曲电厂《关于进一步完善现场作业点到岗到位的通知》中“安全监护人全程必须在现场”的要求，在离开现场进行其他工作时，未重新指定监护人或停止外委人员工作并带离现场。
2. 风险预控不到位。
对“6kV开关触头加装无线测温装置”工作危险源辨识不清，安全技术交底没有针对性，安全技术交底中对使用工器具，高处坠落、动火作业、受限空间作业等提出了安全要求，但没有针对6kV母线尚未停电存在触电的风险提出相应的安全要求及措施。
在配电室工作现场，也未指认6kV开关母线带电的部位和存在的危险。
3. 运行安全措施有漏洞。
《电力安全工作规程》规定“高压开关柜内手车开关拉至‘检修’位置时，隔离带电部位的挡板封闭后不应开启，并设置‘止步，高压危险！’的标识牌”，2B 凝结水泵手车开关已拉出间隔，但未在隔离挡板上设置“止步，高压危险！”的标识牌，且柜门未上锁，存在安全隐患。
4. 承包商管理不严格。
一是王曲电厂对承包商管理重视不够，没有吸取2016年集团公司电力板块多起承包商人员伤亡事故教训，没有做到对外来作业人员进行全程监护。
二是对珠海一多公司违反招标文件及合同约定“至少派出2人以上安装调试工程师现场服务”，只派出1名工作人员，不能满足现场实际作业需求的情况，王曲电厂未及时提出增加人员要求，合同条款执行不严，存在以包代管的现象。
5. 相关安全生产管理制度不健全，执行不严格。
一是配电室管理存在严重漏洞，更换门禁系统后，未及时修订《生产重点区域管理办法》相关条款，人员进出配电室失控，机组检修时外来人员随意进出配电室。
二是未根据国神集团《外委业务及承包商安全管理办法》中“两个以上外委承包商在同一区域作业时，应明确各自安全职责和应当采取的安全措施”的要求，制定相关管理制度。
6. 检修标准化管理不规范。
技改项目三级管理不严格，6kV开关触头加装无线测温装置项目“三措一案”把关不严，未履行审批手续，未指定施工方案；在策划项目时无明确工作安排，无施工计划；在具体执行时未编制检修文件包，不掌握外委人员的作业能力。
7. 班组基础管理薄弱。
工作计划性不强，班前会工作任务安排不全面，不具体，人员分配不合理，一人多点监护。
经调查认定，王曲电厂“10.11”人身触电伤亡事故为一起一般人身责任事故。
集团公司对国神集团提出严厉批评，要求国神集团深刻吸取此次事故教训，向集团公司做出深刻检查。
国神集团按照有关规定，对事故责任单位和相关责任人做出处理如下。
(一）对事故责任单位的处理。
1. 按照“五型企业”考核标准对王曲电厂进行考核。
2. 国神集团对王曲电厂10月份月度绩效考核的各项指标在原评价基上均降2档；安全管理工作目标考核扣15分。
3. 取消王曲电厂领导班子2016年度安全风险抵押金奖励资格，扣除抵押本金。
(二）对事故相关责任人的处理。
1. 王曲电厂总经理主持行政全面工作，负领导责任，给予行政警告处分。
2. 王曲电厂党委书记主持党委全面工作，负“一岗双责”领导责任，给予通报批评。
3. 王曲电厂生产副总经理分管生产安全管理工作，具体负责生产运营、科技环保、技术改造、节能降耗等工作，负分管领导责任，给予行政记大过处分。
4. 王曲电厂副总经理分管全厂检修管理、技术管理工作，负分管领导责任，给予行政记过处分。
5. 国神集团电力生产部总经理对本次事故负有一定的管理责任，扣罚5000元。
6. 国神集团安全监察部总经理对本次事故负有一定的管理责任，扣罚5000元。
(一）进一步深化承包商管理的责任意识。
(二）全面加强承包商安全管理。
(三）加强风险预控和作业风险管理。
(四）进一步加强作业现场安全管理。
(五）强化安全生产管理的体系化运行。
配电间应配置的安全用品：安全警示标识、地面划线、火灾报警系统、灭火器（一般用CO2的，变压器处使用干粉的）、挡鼠板、绝缘垫、绝缘手套、绝缘靴、防护头盔、高低压摇表、验电器、绝缘拉杆等，其中后几项防护、安全用品一般可以集中配置在值班室内，由操作人员携带或穿戴前往配电室进行专业操作。
配电房安全管理制度1、配电房应做好防雷、防雨、防火、防小动物等“四防”工作，注意随手关闭好门窗,经常查看防护网、密封条防护情况。
2、配电房应配齐配全消防器材和绝缘用具，摆放整齐，定期进行检查，保持有效完好；管理人员能熟练使用消防器材。
3、配电设备的操作应由专业人员严格按照操作规程单独进行，其他在场人员只作监护，不得插手；严禁两人同时操作,以免发生意外。
4. 配电房内严禁吸烟，严禁将易燃易爆危险物品带进配电房。
5. 检修人员或其他人员需要进入配电房，必须经管理人员同意后，方可进入。
6、管理人员应经常检查设施、设备运行情况，发现隐患，安排专业人员及时进行处理,确保正常安全供电。
7、管理人员应保持配电房地面、窗台及设备外表清洁无尘。
配电房安全操作规程1、配电房管理人员应坚持周巡视制度，发现小故障或隐患，可带电作业的及时安排专业人员处理。
如出现较大故障或发现重大隐患，应做好应急措施，抓紧联系专业人员，制定解决方案，及时处理。
2、低压设备带电工作时，应设专人监护。
工作中要戴绝缘手套，穿绝缘鞋，使用有绝缘柄的工具，并站在干燥的绝缘物上进行工作。
相邻的带电部分，应用绝缘板料隔开。
严禁使用锉刀、金属尺和带有金属物的毛刷、毛掸工具。
3、停电拉闸必须按照断路器(或负荷开关等)、负荷侧刀闸、母线侧刀闸的顺序依次操作。
4、电气设备停电后，在未拉开刀闸和做好安全措施以前，应视有电，不得触及设备，以防突然来电。
5、停电时必须切断各回路可能来电的电源。
变压器与电压互感器必须从高低压两侧断开，电压互感器的一、二次熔断器均要取下。
断路器的操作电源要断开。
刀闸的操作把手要锁住。
6、发生人身触电事故和火灾事故，值班人员应立即断开有关设备的电源，以便进行抢救。
7、电器设备发生火灾时，应该用二氧化碳灭火器或1211灭火器扑救。
变压器起火时，只有在全部停电后才能用泡沫灭火器扑救。
配电值班电工安全操作规程1．值班电工必须遵守电工作业一般规定，熟悉供电系统和配电室各种设备的性能和操作方法，并具备在异常情况下采取措施的能力。
2．值班电工严禁脱岗，必须严格执行值班巡视制度、倒闸操作制度、工作操作制度、交接班制度、安全用具及消防设备使用管理制度和出入制度等各项制度规定。
3．高压变配电室值班必须遵守高压配电装置运行规程。
4．不论高压设备带电与否，值班人员不得单人移开或越过遮栏进行工作。
若有必要移开遮栏时必须有监护人在场，并使之符合设备不停电时的安全距离。
5．雷雨天气需要巡视室外高压设备时，应穿绝缘靴并不得靠近避雷器与避雷针。
6．巡视配电装置，进出高压室，必须随手将门带好。
7．与供电单位或用户(调度员)联系，进行停、送电倒闸操作时，值班负责人必须将联系内容和联系人姓名复诵核对无误，并且作好记录。
8．停电拉闸操作必须按照真空开关(或负荷开关等)、负荷侧刀闸、母线侧刀闸的顺序依次操作，送电合闸的顺序与此相反。
严防带负荷拉闸。
9．高压设备和大容量低压总盘上的倒闸操作，必须由两人执行，并由对设备更为熟悉的一人担任监护。
远方控制或隔墙操作的真空开关和刀闸(和真空开关有连锁装置的)可以由单人操作。
允许单独巡视高压设备及担任监护的人员必须由设备动力部门领导批准。
10．用绝缘棒拉合高压刀闸或经传动机构拉合高压刀闸，都应戴防护眼镜和绝缘手套。
雨天操作室外高压设备时，绝缘棒应有防雨罩，还应穿绝缘靴站在绝缘站台上。
雷电时禁止进行倒闸操作。
11．装卸高压熔断器时，应戴防护眼镜和绝缘手套，必要时使用绝缘夹钳，并站在绝缘垫或绝缘台上。
12．电气设备停电后，在未拉闸和做好安全措施以前应视为有电，不得触及设备和进入遮栏，以防突然来电。
13．施工和检修需要停电或部分停电时，值班人员应该按照工作票要求做好安全措施，包括停电、验电、装设临时接地线、开关加锁、装设遮栏和悬挂警示牌，会同工作负责人现场检查确认无电，并交待附近带电设备位置和注意事项，然后双方办理许可开工签证，方可开始工作。
14．工作结束时，工作人员撤离，工作负责人应向值班人员交待清楚，并共同检查，双方办理工作终结签证，然后值班人员才可拆除安全措施，恢复送电。
严禁临时停，送电。
在未办理工作终结手续前，值班人员不准将施工设备合闸送电。
