预防接种登记表
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说明:一:请在相应栏目上选填具体内容:1、伤口部位:头面、躯干、上肢、下肢、手指。
2、暴露分级:Ⅰ级(接触或喂养宿主动物,完好皮肤被舔);Ⅱ级(裸露的皮肤被轻咬,无出血的轻微抓伤或擦伤); Ⅲ级(单处或多处贯穿性皮肤咬伤或抓伤,破损皮肤被舔 ,开放性伤口或粘膜被宿主动物体液污染)。
3、致伤动物:家犬、宠物犬、猫、鼠、其它(请注明)。
4、是否医方处理伤口:是、否。
二、接种工作须严格按照国务院《疫苗流通和预防接种管理条例》、卫生院《预防接种工作规范》、卫生部《狂犬病暴露后处置工作规范》、《四川省犬伤门诊犬伤医学处理工作指引(2007版)》实施、要准确、清晰登记,不得错登、漏登。
三、此登记表属预防接种行为的有效证据,须与《知情同意书》一并保存备查。
幼儿园入托、入学儿童预防接种证查验登
记表
幼儿园入托和入学的儿童需要进行预防接种证的查验登记。
在市(州)县(市、区)乡镇(街办)托儿所(幼儿园、小学)班上填写以下信息:
编号、姓名、出生年月、家长联系电话
麻疹疫苗、百白破疫苗、脊髓灰质炎疫苗、乙肝疫苗、乙脑疫苗、流脑疫苗的接种记录
是否需要补证或补种
复验情况
在表格上进行登记时,需要注意以下几点:
1.查验儿童验收接种证和接种记录;有无预防接种证用“√”表示有、是,“×”表示无、否;接种记录应具体填写接种日期。
2.对于1.5-2周岁的儿童,需要接种麻疹疫苗第2针、百
白破疫苗第4针、乙脑疫苗第2针;3周岁需要接种流脑疫苗
第3针;4周岁需要接种脊髓灰质炎疫苗第4针;6周岁需要
接种白破疫苗、乙脑疫苗第3针、流脑疫苗第4针,如果未达到接种年龄则记为“○”。
最后,单位负责人需要签字确认,登记查验人也需要签字,并在表格上注明验证时间。
复验人需要在表格上签字并注明复验时间。
附件3:疫苗补种通知-反馈二联单同学,未按国家免疫规划程序完成疫苗接种,需在入学前完成以下内容:补预防接种证(□就是,□否);补种以下疫苗:乙肝□ 百白破□ 百破□ 麻风腮□ 乙脑□ A群流脑□ A+C群流脑□ 甲肝□ ,其它疫苗补种通知-反馈二联单尊敬的同学家长,您好:我校在查验预防接种证时发现,您的孩子未依照国家免疫规划要求完成疫苗接种,根据国家有关规定,请您带小孩到所在地的接种单位补预防接种证(□就是,□否),补种缺漏疫苗,补种完成后哦请保存好自己的预防接种证及补种记录。
所有补种程序完成后,请于开学报到时将此联疫苗补种记录,接种证原件与复印件及时交给我校查验。
谢谢合作!种证与补种记录单中。
预防接种门诊: (章)附件4: 预防接种情况登记表( 年度)注:[1]有接种证的打“√”,无接种证的填“△”,补种证之后“△”中涂红色;[2]如已接种,请在相应疫苗处打“√”,未接种打“△”,补种之后根据反馈单在“△”中涂红色。
[3]如需补证(种),请在相应位置打“√”,否则打“×”。
[4]大于6岁儿童不查百白破疫苗。
[5]乙脑疫苗接种,若接种乙脑减毒活疫苗,只需2剂次。
其余空格打“/”,若接种乙脑灭活疫苗,填写4次,不足剂次划“△”。
填表人填表日期年月日附件4: 预防接种情况登记表( 年度)注:[1]有接种证的打“√”,无接种证的填“△”,补种证之后“△”中涂红色;[2]如已接种,请在相应疫苗处打“√”,未接种打“△”,补种之后根据反馈单在“△”中涂红色。
[3]如需补证(种),请在相应位置打“√”,否则打“×”。
[4]大于6岁儿童不查百白破疫苗。
[5]乙脑疫苗接种,若接种乙脑减毒活疫苗,只需2剂次。
其余空格打“/”,若接种乙脑灭活疫苗,填写4次,不足剂次划“△”。
填表人填表日期年月日附件4: 预防接种情况登记表( 年度)注:[1]有接种证的打“√”,无接种证的填“△”,补种证之后“△”中涂红色;[2]如已接种,请在相应疫苗处打“√”,未接种打“△”,补种之后根据反馈单在“△”中涂红色。
附件4
入托、入学儿童预防接种证查验登记表托幼机构和学校用
说明:1、此表由托幼机构或学校根据“儿童接种证”和“入托入学儿童预防接种情况查验证明”填写,每年9月底前和11月底前报本地乡镇卫生院或社区卫生服务中心;
2、对已完成全程接种儿童在“是否全程接种”栏内写“是”;对未完成全程接种者填写“否”,并在需要补种疫苗和剂次栏内打“/”;
3、对漏种儿童在完成相应疫苗和剂次补种后记录接种时间“日/月”,并在完成补种后在“补种是否完成”栏中填写结果;
4、以班级为单位汇总统计接种证查验、漏种和补种完成情况;
附件2
儿童预防接种情况审核报告参考格式
儿童姓名性别出生日期年月日接种证号:
家长姓名联系电话住址:
经审核预防接种记录,在“①全程接种、②需要补种、③因禁忌不补种”中选择一项打“√”
①该儿童已经按照免疫程序完成岁儿童免疫规划疫苗接种;
②该儿童未按照免疫程序接种疫苗,请幼儿园/学校督促该儿童到接种单位补种疫
苗,并在完成补种后再次查验接种证和本报告;
③该儿童因接种禁忌漏种疫苗,不需补种;
表:儿童漏种疫苗和剂次登记表
备注:
1.对于①全程接种、③因禁忌不补种疫苗的儿童,填写一联由家长交学校查验;
2.对于②需要补种的儿童,填写两联;一联交学校查验;另一联作为补种和再次查验凭证;
3.漏种儿童在漏种剂次对应栏打“╳”,补种后填写接种时间日/月;
4.因接种禁忌漏种疫苗,不需补种的儿童,在对应的漏种疫苗剂次栏填写“禁忌”;
审核人:审核日期:审核单位盖章:。
入托、入学儿童预防接种证查验工作登记表
查验证的学校名称:查验儿童所在班级:查验人员:
注:已接种的疫苗,在相对应栏里面画√,没有接种的疫苗,在相对应栏里面不作标记。
学校填写本表并保存。
附件1
入托、入学查验接种证工作统计表
填报单位:填报人:填报时间:年月日
注:卫生院填写本表,一式两份,卫生院一份,上报疾控中心一份。
本表格根据辖区内各幼儿园上报的《如托、入学儿童预防接种证查验工作登记表》表中汇总完成。
包括公办、私营、未注册和其它类型的幼儿园每年必须全部汇总登记在本表中;本表格必须在乡卫生院存档备查;
附件2
入托、入学查验接种证工作统计表
填报单位:填报人:填报时间:年月日
注:卫生院填写本表,一式两份,卫生院一份,上报疾控中心一份。
本表格根据辖区内各小学上报的《如托、入学儿童预防接种证查验工作登记表》表中汇总完成。
包括一年级和学前班每年必须全部汇总登记在本表中;本表格必须在乡卫生院存档备查;
重庆市免疫规划疫苗免疫程序。