附表2_对口支援服务情况鉴定表

附件1：
聊城市医疗机构对口支援派驻医师工作表
姓名：
专业：
技术职称：
工作单位：
派驻时间：年月—年月
说明
1、派驻医师指到农村医疗卫生单位服务或城市社区卫生服务中心（站），“万名医师支援农村卫生工程”、“卫生强基”工程、对口帮扶等从事医疗卫生服务及以带教形式完成服务任务的城市医生。

2、以带教形式完成任务的城市医生请在备注栏中注明。

3、此表既为医师在基层工作情况的评价，也是医师在基层工作的凭证。

4、此表一式三份（正反面打印），一份交卫生行政部门存档，一份交原工作单位，一份入本人档案。

派驻医师基层服务情况评价审核表
派驻医师基层服务月工作量统计表
派驻医师终末考核表
附件4：
城市医生对口支援工作服务情况鉴定表
注：1、本表一式三份填写，单位与市卫生局各留存一份，一份报相应职称评审委员会办事机构。

2、省、设区的市政府卫生行政部门意见一栏按照隶属关系填写。

其中，省属医疗卫生单位由省卫生厅医政和中医管理部门审核填写，其余报所在市卫生局审核填写。

3、“考核结果”以服务单位与所在县政府卫生行政部门考核鉴定结果为准。

4、本单位公示期应不少于7天。

城乡医院对口帮扶督导检查评价表（1）
表二：支援医院（1）城乡医院对口帮扶督导检查评价表（2）
城乡医院对口帮扶督导检查评价表（3）
城乡医院对口帮扶督导检查评价表（4）表二：支援医院（3）
城乡医院对口帮扶工作督导检查评价表（5）表三：受援医院（1）
城乡医院对口帮扶工作督导检查评价表（6）表三：受援医院（2）
城乡医院对口帮扶工作督导检查评价表（7）
城乡医院对口帮扶工作督导检查评价表（8）表三：受援医院（4）
说明：1.常见病、多发病：根据县级医院2015年到2017年病案首页信息，将出院患者病种按频数由大到小排序，排名靠前的病种为常见病、多发病。

2.危重急症：由临床专家根据县级医院病种情况确定。

3.重点病种：能够较好的体现不同地区县级医院医疗服务能力变化的病种。

一般从常见病、多发病和危重急症中选择一定数量的病种（例如内科、外科各5个）作为当地的重点病种进行评估。

对口支援个人工作
记录表
姓名__________________________
工作单位__________________________
制表时间__________________________
填表说明
一、“工作单位及从事专业变动记录〞栏，填写参加工作时的工作单位及从事专业，以及此后工作单位或从事专业的变动情况。

二、“申报晋升时，到基层效劳天数统计〞栏，从申报主治医师〔含主治中医师、主管医师，下同〕任职资格考试开始填写。

三、“累计完成天数〞栏，是指从晋升医师起，至申报晋升时，到基层效劳的累计时间。

四、本表由市卫生计生委人事科、基层卫生科每年申报职称前汇总，报省卫生计生委人事处、基层卫生处各一份。

五、累计时间计算方法：年平均工作日为250天、月平均工作日为20.83天。

六、“对口支援原始记录表〞，由派出单位分管部门填写并盖章，再经接收单位盖章后有效。

七、本表为申报晋升副主任医师、主任医师的必备材料，在申报时提供复印件，并经工作单位、县〔市、区〕卫生计生委〔卫生局〕审核盖章。

八、本表上报之前，在本单位公示两周。

在上报市卫生计生委之前在县卫生计生委公示两周；在上报省卫生计生委之前，在市卫生计生委公示两周；省卫生计生委收到材料后，在网络公示两周以上，广泛接受知情者X。

优选文档
对口支援原始记录表
姓名：
注：证据性材料可以另附影像、图片、实物以及效劳对象的联系方法等。

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安徽省三级医院对口支援县级医院支援人员工作鉴定表姓名专业派出单位派出时间工作时间起止安徽省三级医院对口支援县级医院支援人员工作鉴定表篇二：2014年度对口支援考核表派驻医师到基层医疗卫生机构服务（ 2014 ）年度考勤表2014年派驻医师到基层医疗卫生机构服务考核表注：此表作为卫生专业技术人员申报晋升专业技术职务任职资格的依据篇三：对口交流自我鉴定对口交流自我鉴定王华建2008年8月，根据安教[2008]202号文精神和安教[2008]245号文要求，按照县教育局的统一部署，安溪一中与安溪八中结成对口交流学校，我与八中信息技术组谢剑锋老师进行对口交流。

从2008年8月开始，到现在已过去两年，在这两年的对口交流中，我体会了工作环境的变化与角色的转换，面临新的挑战；同时也享受着安溪八中领导的关心，同事们的支持和集体的温暖。

在这两年中，自己得到了升华，无论在思想上、业务上等都受益非浅！现将这两年的对口工作做一自我鉴定。

一、基本情况王华建，男，1998年毕业于福师大，2006年通过一级教师职务，2007年被聘为中学一级教师。

按照教育局统一安排，一中信息技术由我到八中；而八中信息技术则由谢剑锋到一中。

我是2008年8月30日到八中报到的，从我踏进八中的那一刻起，就没有把自己当作一个“流水的教师”，而是以主人翁的精神，与八中的同事共同搞好教育教学工作。

2008~2009学年度：上课高一6~11班，每周12节共完成40周480节，每学期听课20节以上。

2009~2010学年度：上课高一7~12班，每周12节共完成40周480节，每学期听课20节以上。

二、履职情况在八中的时间里，我遵守学校的各项规章制度，不迟到，不早退，努力完成学校交给的各项任务，跟同事相处融洽。

两年的时间，我工作着，收获着。

1、师德师风方面做为一名老师，我首先要注重师德师风的学习，学习教育教学理论，学习党的路线方针与政策，学习相关法律法规，学习各种师德典范，做好师德师风学习笔记，认真参加学校的例会并做好笔记，参加五五普法学习并做好笔记。