2016年最新子宫平滑肌瘤诊断与治疗标准流程图

子宫平滑肌瘤中西医结合临床路径表患者姓名：患者年龄：住院号：病房床号：入院时间：纳入路径时间：实际住院天数：主管医师：主管护士：结算费用：子宫平滑肌瘤中西医结合临床路径标准住院流程一、适用对象：第一诊断为子宫平滑肌瘤(ICD:D25.902)行经腹子宫全/次全切除术。

二、诊断依据：根据《中医妇科学》（新世纪第2版）1、病史：子宫有肿块，兼有胀满、疼痛、月经不调或带下异常者；2、妇检：盆腔内可触及子宫增大或子宫表面有结节状肿块；3、辅助检查：B超、CT或MRI等影像学检查提示明确诊断。

三、临床路径标准住院日为10～11 天，住院费用控制7500～8500元。

四、进入路径标准：1、第一诊断为子宫平滑肌瘤行经腹子宫全/次全切除术，除外子宫肌瘤剔除术；2、当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

五、术前准备3 天，所必须的检查项目：1、术前必查的项目：三大常规+血型、白带常规+BV、凝血四项、肝肾功能、空腹血糖、乙肝二对半、HIV、RPR、AFP、CEA、CA125、泌尿系B超、全腹B超、心电图以及胸片；2、根据患者的可疑症状，可根据情况选择性检查：血β-HCG检查、CT、MRI、TCT检查、HCV、CA50、阴道镜检查、宫颈刮片检查以及电解质。

六、预防性抗菌药物选择与使用时机：1、按《抗菌药物临床应用指导原则》应用预防性抗菌药物；2、预防性抗菌药物用药时间为术后；3、术后5天内停止预防性抗菌药物使用。

七、手术日为入院第4天1、麻醉方式：腰硬联合麻醉，必要时全麻；2、手术中使用：1号或1/0可吸收缝线1条；3、术中用药：麻醉用药或防粘连药物的使用。

八、术后住院恢复6～7 天1、术后必查：病理检查和血尿常规，必要时可选查：肝肾功能和电解质；2、术后根据辨证论治予以中医特色治疗以促进患者术后康复。

九、出院标准：（围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归）1、患者一般情况良好，恢复正常饮食，腹部无阳性体征；2、相关实验室检查结果基本正常，体温正常；3、腹部切口愈合良好并如期拆线。

子宫平滑肌瘤（2016版）一、子宫平滑肌瘤标准住院流程（一）适用对象。

第一诊断为子宫平滑肌瘤（ICD10：D25.900）行经腹/经阴道/经腹腔镜下子宫全/次全切除术（ICD9CM-3：68.39/68.49）（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南—妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）1.症状：经量增多、经期延长等；2.体征：子宫增大；3.辅助检查：盆腔超声检查（必要时需要行盆腔核磁和/或CT检查）。

（三）治疗方案的选择和依据。

根据《临床诊疗指南—妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）1.子宫肌瘤诊断明确，有子宫切除的手术指征2.无手术和麻醉禁忌证；3.术前检查齐全；4.征得患者和家属的同意。

（四）临床路径标准住院日为≤12天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD10：D25.900子宫平滑肌瘤疾病编码；2.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）术前准备1-3天，必须的检查项目。

1.所必须的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝肾功能、电解质、血糖、血型、凝血功能；（3）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（4）宫颈细胞学筛查（5）盆腔超声、心电图、胸部X片。

2.根据病情需要而定：血清肿瘤标记物，腹部超声，盆腔CT或MRI检查，肠道、泌尿系造影，心、肺功能测定等。

（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。

1.按《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）应用预防性抗菌药物；（八）手术日为入院第2-4天。

1.麻醉方式：腰麻或硬膜外麻醉或联合麻醉或全身麻醉；2.术中用药：麻醉常规用药、止血药物和其他必需用药。

3.输血：视术中情况而定。

4.病理：术后石蜡切片，必要时术中冰冻切片。

（九）术后住院恢复≤8天。

1.必须复查的项目：血常规、尿常规；2.术后用药；根据情况予镇痛、止吐、补液、维持水电解质平衡治疗。

子宫光滑肌瘤手术治疗临床路径一、子宫光滑肌瘤临床路径标准住院流程（一）合用对象第一诊疗为子宫肌瘤（ICD10：D25）行经腹子宫全/次全切除术或经腹剔除术（ICD9CM-：）（二）诊疗依照依据《妇产科学》（高等医学院校统编教材，第七版，人民卫生第一版社）病史：月经改变；妇检：子宫增大、表面不平、质硬；辅助检查：B超。

（三）归入标准子宫肌瘤诊疗明确，有手术指征；无基础疾病，无手术禁忌症，当患者同时拥有其余疾病诊疗，但住院时期不需要特别办理，也不影响第一诊疗时；各项辅助检查基本正常（贫血除外）。

（四）清除标准1.不切合归入标准者;有严重的其余科归并症需要特别治疗者。

（五）标准住院日为≤11天（六）治疗惯例硬膜外或腰硬结合麻醉下经腹行子宫全/次全切术或剔除术；药物：抗菌素预防感染，止血（必需时，依据术中状况），对症；术前准备2--3天；抗菌素使用不超出72小时。

（七）出院标准病人一般状况优秀；切口Ⅱ/甲愈合；体温正常；血象基本正常。

（八）有无变异及变异原由术中发现其余部位病变或术中出现并发症者；术后病理诊疗为非子宫肌瘤者;1.术中改变麻醉方式者;4.术后出现并发症者（如血管栓塞、下肢静脉栓塞等）;5.因宫颈细胞学异样需进一步检查致使住院天数延伸者。

二、子宫光滑肌瘤临床路径表单合用对象：第一诊疗为子宫光滑肌瘤（ICD10：D25）行经腹子宫全/次全切除术（ICD9CM-3：）患者姓名：性别：年纪：病房：床号：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年代日预期住院天数：≤11天/实质住院天数：天预期术前住院天数：2-3天/实质术前住院天数：天时住院第1-3天住院第1-3天住院第1-3天间□咨询病史、体格检查□下达医嘱、开出各项主检查单要□达成初次病程记录□实行各项实验室检查和影像学检查□上司医师查房及病程记录□三级医师查房□进行术前议论□向家眷交待病情和有关手术事项诊疗□达成住院记录□达成初步诊疗□持续术前准备□上司医师查房，进行术前评估，确立□签订“手术知情赞同书”□签订“输血知情赞同书”工□开始术前准备，连续手术方式□达成术前准备作2-3天□下达手术医嘱，并提交手术通知单□麻醉医师查察患者，签署“麻醉知情赞同书”□达成术前小结长久医嘱（必选项）:长久医嘱（必选项）:长久医嘱（必选项）:□Ⅱ级护理□Ⅱ级护理□Ⅱ级护理□普食□普食□普食□0.5%碘伏阴道擦洗,□阴道冲刷2次/日□阴道冲刷2次/日每天二次暂时医嘱（必选项）□妇科检查重□阴道洁净度检查点□宫颈刮片或TCT医□血惯例、血型、血糖、嘱肝功、肾功、电解质□尿惯例、大便惯例□凝血功能□艾滋病、梅毒、丙肝、乙肝表面抗原/五项术前医嘱（必选项）：□明天在腰硬结合麻醉下行经腹子宫全/次全切除术或剔除术□术晨禁食水□术区备皮□头孢唑肟皮试（）□交错备血□生理盐水100ml，皮试用□肠道灌洗□心电图□留置尿管（术晨）□胸部X光片或胸透□妇科彩超可选项:□肝胆脾肾输尿管彩超（必需时）□交错配血、备血必采用药（术前2小时内用暂时用药）住□0.9%NS500ml+头孢唑院肟钠ivgtt用药□奥硝唑100mlivgtt□阿托品im（术前30分钟）□按住院流程做住院介□指导患者到有关科□介绍术前准备内容、目绍室进行检查并讲明各的和麻醉方式种检查的目的□住院评估□指导患者正确排痰方法主及床上排便法□进行住院健康宣教要□术前备皮、洗浴、换衣□解说阴道准备的目的护及方法□术前健康宣教理□术前阴道擦洗□晚饭少许进食后禁食水工□肠道准备作□提示患者术晨禁食水□保持夜间病房寂静，患者口服冷静药入眠病□无□有，原由：□无□有，原由：□无□有，原由：情1. 1. 1.变2. 2. 2.异记录护白班小夜大夜白班小夜大夜白班小夜大晚班士班班班班班签名医师签名时住院第5日（术后第1日）住院第6日（术后第2日）住院第4日（手术当天）间□达成手术治疗□医师查房及病程记录□医师查房及病程记录□24小时内达成手术记录□必需时复查血、尿惯例及电解□抗菌药物治疗、预防感染主质要□达成术后病程记录□切口换药诊□抗菌药物治疗、预防感染□术后查房疗□向患者家眷交待术后注意事工□必需时切口换药作项□交代术中状况及大概标本送病理必选项：□子宫全/次全切除术或剔除重术后护理点□Ⅰ级护理医□术后标本送病理嘱□禁食水□留置尿管必选项:必选项:□Ⅰ级护理□Ⅱ级护理□禁食□半流食□保存导尿□会阴擦洗□会阴擦洗□抗菌素治疗□抗菌素治疗□必需时补液□补液、保持电解质均衡□切口大换药□会阴擦洗，每天二次可选项:□血、尿惯例检查（术后3-5天内达成）□抗菌药物治疗参照《国家基□止血药物本药物目录》□拔出尿管□切口换药□补液□生命体征监测，依据状况重症监护□吸氧可选项:□止血药物（必需时），必采用药必采用药必采用药：□0.9%NS500ml+头孢唑肟钠□0.9%NS500ml+头孢唑肟钠□0.9%NS500ml+头孢唑肟ivgttqd ivgttbid钠ivgttbid主□奥硝唑100mlivgttqd□奥硝唑100mlivgtt□奥硝唑100mlivgttbid bid要□10%GS500ml+维生素C用ivgttqd□10%GS500ml+维生素C□10%GS500ml+维生素Civgttqd ivgttqd药□10%GS500ml+15%氯化钾10mlivgttqd□10%GS500ml+15%氯化钾□10%GS500ml+15%氯化钾10mlivgttqd10mlivgttqd □林格氏液500mlivgttQd□林格氏液500mlivgtt可采用药可采用药Qd□5%GS500ml+止血芳酸□5%GS500ml+止血芳酸可采用药ivgttqdivgttqd5%GS500ml+止血芳酸ivgttqd主要□嘱患者术晨禁食水□辅助患者做好术前准备□术毕回病房，交接患者，认识麻醉及术中状况□保持尿管畅达，察看尿色、□拔掉尿管并辅助患者排小尿量并记录便□会阴擦洗保持外阴洁净□叩背及术后呼吸锻炼□取半卧位并见告患者半卧□术后饮食指导位的利处□按医嘱进行治疗护□随时察看患者状况理□术后6小时翻身工□手术后心理与生活护理作病□无□有，原由：情1.变2.异□认识患者术后心理状态并□指导并辅助患者准时床上赐予正确的指导翻身及下肢的屈膝运动，鼓□给患者解说各项治疗及护励下地活动，预防血栓形成理举措□术后健康教育□术后饮食指导□辅助患者生活护理□无□有，原由：□无□有，原由：1. 1.2. 2.记录护白班小晚班大晚班白班小晚班大晚班白班小晚班大晚班士签名医师签名时间住院第7-9日（术后第3-5日）住院第10-11日（术后6-7日）□医师查房□检查切口愈合状况与拆线主□停预防性静脉抗菌药物，必需时□确立患者出院日期要持续抗菌药物应用□向患者交代出院注意事项及诊□切口换药复查日期疗□通知出院处工□开具出院诊疗书作□达成出院记录重必选项:必选项：点□Ⅱ-Ⅲ级护理□通知出院医□普食□□向患者交代出院注意事项及复查日期嘱□复查血、尿惯例可选项：□切口换药□拆线可选项：□切口换药□必需时会阴擦洗□必需时抗菌药物治疗可采用药主要□0.9%NS500ml+头孢唑肟钠ivgttbid用药□奥硝唑100mlivgttbid主□术后饮食指导□辅助患者办理出院手续要□术后心理指导护□给患者解说各项治疗及护理举措理工作病情□无□有，原由：□无□有，原由：变异1. 1.记录2. 2.护士白班小晚班大晚班白班小晚班大晚班署名医师署名。

子宫平滑肌瘤手术治疗临床路径一、子宫平滑肌瘤临床路径标准住院流程（一）适用对象第一诊断为子宫肌瘤（ICD10：D25）行经腹子宫全/次全切除术或经腹剔除术（ICD9CM-3：68.39/68.49）（二）诊断依据根据《妇产科学》（高等医学院校统编教材，第七版，人民卫生出版社）1.病史：月经改变；2.妇检：子宫增大、表面不平、质硬；3.辅助检查：B超。

（三）纳入标准1.子宫肌瘤诊断明确，有手术指征；2.无基础疾病，无手术禁忌症，当患者同时具有其他疾病诊断，但住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断时；3.各项辅助检查基本正常（贫血除外）。

（四）排除标准1.不符合纳入标准者;2.有严重的其他科合并症需要特殊治疗者。

（五）标准住院日为≤11天（六）治疗常规1.硬膜外或腰硬联合麻醉下经腹行子宫全/次全切术或剔除术；2.药物：抗菌素预防感染，止血（必要时，根据术中情况），对症；3.术前准备2--3天；4.抗菌素使用不超过72小时。

（七）出院标准1.病人一般情况良好；2.切口Ⅱ/甲愈合；3.体温正常；4.血象基本正常。

（八）有无变异及变异原因1.术中发现其他部位病变或术中出现并发症者；2.术后病理诊断为非子宫肌瘤者;3.术中改变麻醉方式者;4.术后出现并发症者（如血管栓塞、下肢静脉栓塞等）;5.因宫颈细胞学异常需进一步检查导致住院天数延长者。

二、子宫平滑肌瘤临床路径表单适用对象：第一诊断为子宫平滑肌瘤（ICD10：D25）行经腹子宫全/次全切除术（ICD9CM-3：68.39/68.49）患者姓名：性别：年龄：病房：床号：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日预期住院天数：≤11 天/实际住院天数：天。

一、子宫光滑肌瘤临床路径标准住院流程（一）合用对象。

第一诊断为子宫光滑肌瘤（ICD10：D25）行经腹子宫全 / 次全切除术或经腹腔镜辅助下阴式全子宫切除术（ICD9CM-3：）（二）诊断依照。

依据《临床诊断指南—妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生第一版社）1.病史：月经杂乱等；2.体征：子宫增大、质硬；3. 辅助检查：超声检查（必需时需要行盆腔核磁和/ 或 CT检查）。

（三）治疗方案的选择和依照。

依据《临床诊断指南—妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生第一版社）1.子宫肌瘤诊断明确，有子宫切除的手术指征：（1）子宫增大，肌瘤≥妊娠10 周子宫；（2）月经过多、继发贫血；（3）有压迫症状；（4）可疑恶变。

2.无手术和麻醉禁忌证；3.术前检查齐备；4.征得患者和家眷的赞同。

（四）临床路径标准住院日为≤11 天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断一定切合 ICD10： D25 子宫光滑肌瘤疾病编码；2.当患者同时拥有其余疾病诊断时，但在住院时期不需特别办理也不影响第一诊断的临床路径流程实行时，能够进入路径。

（六）术前准备 3 天，一定的检查项目。

1.血惯例、血型；2.尿惯例；3.生化检查（包含电解质、肝肾功能、血糖）；4.凝血功能；5.感染性疾病筛查 ( 如乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒 ) ；6.心电图；7.胸部 X 光片；8.超声检查；9.宫颈刮片（有条件可选择 TCT或 CCT）；10.阴道洁净度检查；11.其余依据病情需要而定（如血清 CA125、 hCG等）。

（七）预防性抗菌药物选择与使用机遇。

1. 按《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕 285 号）应用预防性抗菌药物；2.预防性用药时间为术前 30 分钟；3.手术超时 3 小时加用一次抗菌药物；4.术后 72 小时内停止使用预防性抗菌药物。

（八）手术日为住院第 2-4 天。

1. 麻醉方式：请麻醉科医师会诊，腰麻或硬膜外麻醉或结合麻醉，必需时全麻；2.术顶用药：止血药物和其余必需用药；3.输血：必需时；4.病理：白腊切片（必需时行冰冻检查）。

子宫平滑肌瘤临床路径表单适用对象：第一诊断为子宫平滑肌瘤(ICD10: D25 )
行经腹子宫全/次全切除术(ICD9CM-3: 68.39/68.49 )
或行经腹或腹腔镜下子宫肌瘤切除术(ICD9CM-3: 68.2904/68.2501)患者姓名：______________ 性别： _年龄： _ 门诊号：_________________住院号：__________
住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日w 11天
重
占八、、
医嘱长期医嘱：
□妇科常规护理
□II级护理
□普食
□阴道冲洗
临时医嘱：
□妇科检查
□阴道清洁度检查
□静脉采血□
规+血型
□尿常规常规
□凝血功能化检查
长期医嘱：
□妇科常规护理
□ II级护理
□普食
□阴道上药
□药物（阴道上药）
血常
□感染性疾病筛查
□心电图
□胸部X光片
□超声检查（盆腔，必要时
上腹部：肝胆胰脾肾）
术前医嘱：
□明日在腰麻或硬膜外麻醉或
联合麻醉下行□经腹子宫全/
□次全切除术或□经腹/ □腹
腔镜下子宫肌瘤切除术
□术晨禁食水
□术区备皮
□静脉取血
□交叉备血
□抗菌药物皮试
□生理盐水10ml，皮试用
□肠道准备
□留置尿管（术晨）
□阴道擦洗（术晨）
□碘伏100ml，阴道擦洗用。

子宫平滑肌瘤子宫切除手术临床路径一、子宫平滑肌瘤临床路径标准住院流程（一）适用对象。

第一诊断为子宫平滑肌瘤（ICD10：D25.900）行经腹腔镜或经阴道或经腹子宫全/次全切除术（ICD9CM-3：68.39/68.49）（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南—妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）1.症状：月经紊乱等；2.体征：子宫增大；3.辅助检查：超声检查（必要时需要行盆腔核磁和/或CT检查）。

（三）治疗方案的选择和依据。

根据《临床诊疗指南—妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）1.子宫肌瘤诊断明确，有子宫切除的手术指征；2.无手术和麻醉禁忌证；3.术前检查齐全；4.征得患者和家属的同意。

（四）临床路径标准住院日为≤11 天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD10：D25.900子宫平滑肌瘤疾病编码；2.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）术前准备1-3 天，必须的检查项目。

1.血常规、血型；2.尿常规；3.生化检查（包括电解质、肝肾功能、血糖）；4.凝血功能；5.感染性疾病筛查(如乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒)；6.心电图；7.胸部X光片；8.超声检查；9.宫颈防癌筛查；10.其他根据病情需要而定（如血清CA125、hCG等）。

（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。

1.按《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）应用预防性抗菌药物；（八）手术日为入院第2-4天。

1.麻醉方式：请麻醉科医师会诊，腰麻或硬膜外麻醉或联合或全身麻醉；2.术中用药：止血药物和其他必需用药；3.输血：必要时；4.病理：石蜡切片（必要时行冰冻检查）。

（九）术后住院恢复≤7天。

1.必须复查的项目：血常规、尿常规；2.术后用药；3.预防性用药：按《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）应用预防性抗菌药物；（十）出院标准（围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归）。