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2016年不良事件原因分析图
欧阳家百（2021.03.07）
图1 用药错误原因分析鱼骨图
加床与病房内的床号共用呼叫器
护理人力资源不足
警示教育不够
操作不带执行单
护士思想不够重视
实习护士单独操作
未严格执行操作规范薄弱环节督导不到位
护士违反操作规程未严格执行查对制度
图2 健康教育不到位（主要） 未做患者跌倒风险评估
（主要）
未做好住院宣教 患者入院时未及时评估患者的低血糖病史 未告知患者外出注意事项
未告知患者低血糖的注意事项
险 当班护士未及时清点病人
当班护士未及时了解患者的去向 未做好病区管理
图
3 发生压疮原因分析鱼骨图
预防压疮措施不到位（主要） 健康教育不到位(主要)
为保护皮肤受压部位 未向患者告知压疮的重要性 未及时发现皮肤受压情况 未告知患者预防压疮的措施
交接班制度没有落实 护士发现病情
和巡视病人不到位。
第一节护理全院性突发事件应急预案演练参考脚本一、化疗药物外渗应急处理流程及演练参考脚本场景：护士甲在巡视病房时发明12床李红正在输注化疗药物柔红霉素的手呈现约1cm的输液外渗，局部皮肤呈红色。
角色饰演：护士甲(组织者)、医生、病人护士甲：李红，你的输液有些外渗，你先别动，我马上来处理。
(关闭输液调节器，通知医生，陈述护士长，回治疗室准备用物)医生：利多卡因O．1g加地塞米松5mg扇形封闭，半小时后冰敷。
病人：医生，这怎么办啊，会不会烂失落啊?医生：你别急，我们会处理的。
护士甲：李红，我现在先来给你抽回血，做个封闭，会有一点疼，坚持一下，我会尽量轻一点，你别紧张啊。
(由原部位抽取3—5ml血液，拔针，局部行利多卡因地塞米松放射状封闭。
)病人：医生，那我的药没打到血管里去怎么办，药量不敷会影响治疗吗?医生：别担心，根据外渗的面积估计你的药量损失缺乏lO％，不会影响治疗的。
护士甲：(将病人的患肢用绷带悬吊抬高)李红，封闭已经做完了，这只胳膊吊起来，恢复会快一些，你先休息，待会儿我再来看你。
病人：好，谢谢你们。
半小时后护士甲：李红，你的外渗处好一些了，现在再给你做个冰敷，冰敷可以使局部血管收缩，减轻因化疗药物安慰而引起的水肿，医生已经给你开了一支欧莱凝胶，冷敷6小时后我再来给你擦。
病人：谢谢你，我的手会烂失落吗?护士甲：李红，你别太紧张，我们对你药物渗漏的处所已经做了积极的处理，我们会密切观察并及时针对你渗漏处的恢复情况进行治疗、护理的，别担心!病人：好的，谢谢!护士甲：不客气，你先休息，待会儿我再来看你。
(回护士站记录，向护理部陈述，详细交接班)二、急性溶血性输血反响应急处理流程及演练参考脚本场景：12床病人在输血过程中突然呈现寒战、发热，全身多处疼痛角色饰演：护士甲(组织者)、护士乙、医生、病人、家属家属：护士，12床李红不断的喊冷，全身多处疼痛，我摸她的额头有点烫，你快辅佐看看吧。
护士甲：李红，你怎么昵?病人；李护士，我输血后一直感到不舒服，现在全身燥热、疼痛护士甲：输血后才呈现的吗?李红，你别急，我们马上处理。
曲阳县人民医院欧阳家百（2021.03.07）医疗安全（不良）事件报告管理制度病人安全是医疗的基本原则，是质量管理的核心。
为了鼓励全院职工及时、主动、方便的报告影响病人安全的事故隐患或潜在风险，通过管理人员及时分析原因，采取相应措施，最大限度的避免类似事件的发生，以达到持续改进医疗质量，减少医疗缺陷，确保医疗安全的目的，为此我院制定了本工作制度，同时本工作制度对于上报行为是非惩罚性，而且对于重要事件的上报将予以适当奖励。
一、概念与分类医疗安全不良事件是指医院在诊疗活动中或医院运行过程中，任何可能影响病人诊治的结果，增加痛苦或负担，并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医院正常运行或医务人员、患者、家属的人身安全的因素和事件。
我院将医疗安全（不良）事件分为七类：（一）医疗不良事件：诊治过程中的不良事件（含差错等行为），无论患者知晓与否。
（二）护理不良事件：病人护理范畴的不良事件（含差错等行为），无论患者知晓与否。
（三）药品不良事件：药物反应、无论患者知晓与否。
（四）设备、器械、耗材不良事件：使用中发生的不良事件（含差错等行为），无论患者知晓与否。
（五）环境不良事件：是指医院的环境导致的或可能导致的不良事件。
（六）医院感染不良事件：院内感染事件（含意外暴露）。
（七）服务态度与沟通不良事件：是指在予患者服务或沟通时由于服务态度、语言不良或非患者因素导致不能及时就医就诊、或产生投诉。
各类的具体需要上报的事件见附件三、不良事件分级医疗安全（不良）事件按照事件的严重程度可分为四级Ⅰ级事件（警告事件）——非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成的永久性功能的丧失。
Ⅱ级事件（不良后果事件）--在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。
Ⅲ级事件（未造成后果事件）--虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能早成任何损害，或有轻微后果而不需要任何处理可完全康复。
Ⅳ级事件（隐患事件）--由于及时发现错误，但未形成事实。
不良事件教育培训与原因阐发讨论护理不良事件：因护士责任心不强、不执行操纵规程、不执行核心制度，给病人未造成伤害、造成轻微伤害、造成严重伤害，引发或未引发投诉纠纷的事件。
事件1: 22:00一患儿以发热收入沾染病病房，入院后两名护士给予入院介绍，并告知紫外线灯的开关不克不及随意掀开。
早晨6点护士巡视病房，发明紫外线灯开着，从速关了，并问了一句：什么时间掀开了？事后，患儿和陪人产生了不合水平的不良反响，屡次到医院要求赔偿阐发原因：1、紫外线的开关装置的位置不合适。
2、护士巡视不到位。
3、护士的平安意识不强事件2：一患者做B超检查显示有尿，但患者自述排不出，于早晨7点行导尿术。
晨会8点护士交班说：患者行导尿术后无尿液排出。
交班后到患者床前检查，发明尿管和尿袋内无尿液。
检查后发明导尿管的管道堵头未拔，拔出后，尿液顺利排出阐发原因：1、护士未按操纵规程进行操纵。
2、操纵结束后，未有尿液排出，应查找原因。
3、患者1小时没有尿液排出，应该陈述医生，及时处理，应考虑患者病情异常。
事件3：患者惯例输液，液体未滴完，护士拔了针（情况一患者未挂输液卡，情况二患者悬挂输液卡），发明还有液体后给患者解释，偏重新进行输液。
阐发原因：1、护士未做好三查七对。
2、护士未执行操纵流程输液流程：医生下长期医嘱→ 主班护士转抄到治疗本上并与治疗班护士核对医嘱→ 护士缮写巡视卡和输液贴→治疗班护士核对姓名、药物，配制药液→ 责任护士再次核对姓名、床号，进行输液操纵，在巡视卡上签名，注明时间→ 护士更换液体，每瓶要签名注明时间→ 液体滴完，检查巡视卡，拔针事件4：一位甲状腺术后的病人，感觉憋闷，医生叮咛护士带其去走廊活动，第二天清晨，病人窒息死于床上。
护士承担所有的责任。
阐发原因:1、护士首先执行了口头的毛病的医嘱。
2、是未及时巡视病房。
1、6月29日上午，常州一家医院一名护士在给病人挂盐水时，误将打入食道的营养液当作了盐水输入了病人的静脉，虽经医院积极救治，但病人还是不治而亡。
护理不良事件管理制度欧阳家百（2021.03.07）一、护理不良事件的防备与平安隐患陈述制度（一）护理不良事件陈述制度1.护理不良事件上报规模：包含院内压疮、坠床、颠仆、给药毛病、输血毛病、输液反响、管道脱落／拔出、误吸／窒息、药物外渗、运输途中产生病情变更、走失、自杀、猝死、吸入异物、识别患者毛病、暴力行为、外伤／割伤、咬破体温计、烫伤∕烧伤、火灾、失窃、蓄意破坏、医疗器械故障、争吵、打斗、针刺伤等不良事件。
(1)可疑即报：只要护士不克不及排除事件的产生和护理行为无关就报。
(2)濒临事件上报：有些事虽然那时并未造成伤害，但根据护理人员的经验认为，再次产生同类事件的时候，可能会造成患者伤害，也需上报。
2.护理不良事件上报法度（1）一般不良事件：当事人立即口头陈述上级分担护士或护士长，并及时采纳办法，将损害减至最低。
当事人24小时内填报《护理不良事件主动上报表》，签字后上报护理部。
(2)严重不良事件：当事人应立即陈述护士长、科主任或总值班人员，并及时采纳办法，将损害减至最低，需要时组织进行全院多科室抢救、会诊等工作，同时汇报主管领导、医务科、护理部等部分，重年夜事件的陈述时限不超出6小时。
当事科室应在24小时内填报《护理不良事件主动上报表》。
护理部于抢救或紧急处理办法结束后立即组织人员进行调查、核实。
3.科室设立护理不良事件和平安隐患陈述文件夹，保管科室存档资料，要求整齐规范。
4.每月统计护理不良事件和平安隐患的件数。
5.需求科室存档的陈述表格护理不良事件主动陈述表、护理投诉记录、患者皮肤压疮陈述表、患者颠仆或坠床陈述表、患者管路脱落陈述表、患者意外伤害陈述表、输液反响挂号表。
6.护理不良事件的处理（1）产生护理不良事件时，当事者立即向科室担任人陈述，科室担任人在2472小时内向护理部陈述并填写护理不良事件陈述单，科室做好挂号，情况特殊应立即陈述，护理部在根据情况逐级陈述。
（2）当产生护理不良事件时，除积极上报并采纳挽救及抢救办法，尽量减少或消除造成的不良后果。
护理不良事件报告流程欧阳家百（2021.03.07）发生护理不良事件1、白天当班护士向病房护士长汇报、夜班向总值班或保卫科汇报。
2实施相应护理工作流程、预案、程序，同时上报主管医生，积极采取相关补救措施3、保存与实物，密切观察病情变化做好相关人员的安抚沟通工作。
4相关人员现场了解情况,并跟踪事件发展情况根据具体情况5、护理部向护理部主任汇报情况上报主管院长不良事件内容：1、手术病人识别错误2、病人识别错误3、用药错误4、输血意外5、病人院内走失、自杀6、病人院内跌倒7、静脉输液意外8、意外针刺伤9、使用呼吸机意外10、病人约束意外11、各种管脱12、分娩意外13、药物不良反应14、其他需要上报的意外不良事件报告制度：1、自愿报告依据保密性、自愿性、非处罚性、为原则，鼓励从业人员主动报告，2、报告者可以报告自己发生的问题，也可以报告他人发生的问题。
如果报告系统采取了匿名的形式，对报告人严格保密。
（1）自愿报告者应遵循真实，本人亲身经历的原则陈述事实，不得故意编造虚假情况，不得诽谤他人，否则将根据其造成的后果和影响，承担相关的行政和法律责任。
（2）报告中违法相关规定和制度的行为，属于非主观故意，未造成后果的免于处罚。
（3）自愿报告人员为消除护理安全隐患提出合理化建议的，对保障护理安全有贡献的，经护理部讨论决定给予适当奖励。
（4）如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，须按情节严重给予处分。
3、发生严重的不良事件的各种有关记录、检验报告及造成事故的药具器具均要妥善保管，医患双方封存签字保管。
不但擅自涂改、销毁、隐匿、转移、转换等方式来改变其原貌。
有意违法规定者要追究行政责任。
4、各科室建立护理不良事件登记本，发生不良事件的科室要组织及时分析讨论会，各科室对当月的护理不良事件要进行统计，组织全科护理人员讨论、分析、制定整改措施。
每月5号前报护理部，护理部将设不良事件收集箱进行收集。
5、护理部设护理不良事件鉴定小组，对全院护理不良事件进行鉴定，并每季度组织护士长分析讨论，提出防范。
三、医疗不良事件分类（一）按医疗不良事件发生后对病人或家属的影响程度，从小到大分为6类：1、潜在不良事件：由于不经意或是及时的介入行为，而使原本可能导致的不良事件或情况并未真正发生在病人身上。
2、无伤害：事件虽发生在病人身上，但是没有造成任何的伤害。
3、轻度伤害：事件虽然造成伤害，但不需或仅需稍微的处理或观察，如捏伤、擦伤、皮肤小撕裂伤。
或者需额外的探视、评估或观察，但仅需要简单的处理，如缝合、夹板固定、冰敷、抽血检查、包扎或止血治疗。
4、中度伤害：除需要额外的探视、评估或观察外，还需住院、延长住院时间或会诊等特别处理。
5、重度伤害：造成病人永久功能障碍或永久残疾。
6、极重度伤害：造成患者死亡的。
（二）按照医疗不良事件发生的原因及过错的大小，分为一般医疗不良事件和重大医疗不良事件。
1、符合下列条件之一者，为一般医疗不良事件：（1）医务人员在诊疗护理过程中按技术操作规程进行诊疗护理,但由于诊断、治疗、护理水平有限等原因过失而造成或未造成患者人身损害的事件。
（2）医务人员在诊疗护理过程中按技术操作规程进行诊疗护理,但因实验检查器械或设备原因过失而造成或未造成患者人身损害的事件。
（3）医务人员在诊疗护理过程中按技术操作规程进行诊疗护理,但因在诊疗或操作过程中，未能预见或预见不够等原因过失而造成或未造成患者人身损害的事件。
（4）医务人员在诊疗护理过程中按技术操作规程进行诊疗护理,但因在诊疗或操作过程中，未能尽到足够的注意义务而造成或未造成患者人身损害的事件。
（5）医务人员在诊疗护理过程中未能充分尊重病人的知情同意权，使医疗信息沟通过程或沟通信息失真导致的不良事件。
（6）设施存在缺陷，未能尽到足够的安全义务导致的不良事件。
2、符合下列条件之一者,为重大医疗不良事件：（1）擅离职守或对急、危重病人借故推诿拖延,贻误诊治和抢救时机。
（2）诊治中遇到明知复杂疑难问题,不请示或不执行上级医师指导,擅自处理;或在抢救危重病人时,上级医师接到下级医师报告后不及时处理。
护理不良事件陈述流程
欧阳家百（2021.03.07）
产生护理不良事件
1、白日当班护士向病房护士长汇报、夜班向总值班或捍卫科汇报。
2实施相应护理工作流程、预案、法度，同时上报主管医生，积极采纳相关解救办法
3、保管与实物，密切观察病情变更做好相关人员的安抚沟通工作。
4相关人员现场了解情况,并跟踪事件成长情况根据具体情况
5、护理部向护理部主任汇报情况上报主管院长
不良事件内容：1、手术病人识别毛病2、病人识别毛病3、用药毛病4、输血意外5、病人院内走失、自杀6、病人院内颠仆7、静脉输液意外8、意外针刺伤9、使用呼吸机意外10、病人约束意外11、各种管脱12、临蓐意外13、药物不良反响14、其他需要上报的意外
不良事件陈述制度：
1、自愿陈述依据保密性、自愿性、非惩罚性、为原则，鼓励从
业人员主动陈述，
2、陈述者可以陈述自己产生的问题，也可以陈述他人产生的问
题。
如果陈述系统采纳了匿名的形式，对陈述人严格保密。
（1）自愿陈述者应遵循真实，自己亲身经历的原则陈述事实，不
得故意假造虚假情况，不得诋毁他人，不然将根据其造成的
后果和影响，承担相关的行政和法令责任。
（2）陈述中违法相关规定和制度的行为，属于非主观故意，未造成后果的免于惩罚。
（3）自愿陈述人员为消除护理平安隐患提出合理化建议的，对包管护理平安有贡献的，经护理部讨论决定给予适当奖励。
（4）如不按规定陈述，有意隐瞒，事后经领导或他人发明，须按情节严重给予处罚。
3、产生严重的不良事件的各种有关记录、检验陈述及造成事故
的药具器具均要妥善保管，医患双方封存签字保管。
不单擅自涂改、销毁、隐匿、转移、转换等方法来修改其原貌。
有意违律例定者要追究行政责任。
4、各科室建立护理不良事件挂号本，产生不良事件的科室要组
织及时阐发讨论会，各科室对当月的护理不良事件要进行统计，组织全科护理人员讨论、阐发、制定整改办法。
每月5号前报护理部，护理部将设不良事件收集箱进行收集。
5、护理部设护理不良事件鉴定小组，对全院护理不良事件进行
鉴定，并每季度组织护士长阐发讨论，提出防备。
坠床颠仆：
患者颠仆/坠床的护理防备办法1. 当患者入院后应及时对患者做出评估，评估有无坠床颠仆相关因素。
如有相关的危险因素时，应进行有关预防颠仆的评估。
2. 给予相应的护理办法1) 一览表与床头挂“预防颠仆/坠床”的警示标识。
2) 病历上有记录，提示患者有颠仆的危险性。
3) 每班评估患者的认知、感觉及活动能力。
4) 向
患者交代如需要协助，可使用呼叫仪求助；确保患者可以随手触到呼叫器。
5) 病床高度要适中，床、椅的轮子要固定，床两边要加床栏。
6) 、增添需要的设备：使用坐式马桶，在楼梯、浴室等处装置扶手，并将扶手调整至适当的高度。
7) 将环境中的危险源移除，室内家具的安排定位放置，尽量设置无障碍空间，需要用的物品尽量放置在手能拿及的位置。
8) 指导患者选择适当的鞋子：购买合脚的鞋子或拖鞋，鞋底要粗糙、防滑，且鞋内不要垫太厚的鞋垫，以免影响脚底感觉。
9) 给予颠仆高危患者平安的帮助器材，如拐杖、助步器及轮椅等，并将其放置于靠床边。
10) 楼梯的收边处须有止滑条处理，浴室、洗手间空中应坚持干燥，地板应有止滑设备，如防滑砖、具吸水及底面有防滑功能的垫子。
11) 指导老年人如何在颠仆后爬起，老年人颠仆勿用手撑，避免手腕骨折，一旦查觉疼痛，就应该找医师做详细检查。
12) 协助生活护理及移动协助。
13) 让家属陪护患者并交代有关注意事项。
13）．对具有颠仆、坠床危险因素的患者，护士应对病人或家属进行平安教育并采纳相应防备办法。
14）对有颠仆、坠床的危险因素的患者，需实施逐级上报和监控。
15）加强病情观察，及预防颠仆、坠床办法的落实，并加以记录。
各护理单位对已产生“患者坠床、颠仆”事件的，立即通知值班医生、病区护士长、科护士长，并向护理部汇报备案
1．加强平安意识，及时发明存在招致患者颠仆、坠床的高危因素，其中包含：
（1）意识不清、躁动不安、精神异常、肢体活动受限、视觉障碍的患者；
（2）体质虚弱、需搀扶行走或坐轮椅患者；生活不克不及完全自理且无专人看护患者；年老和婴幼儿无约束或无效约束患者；
（3）服用特殊药物、近期有颠仆史（1周内）、以晕厥、黑蒙为主要症状者、经常产生体位性低血压者。
（4）病室空中湿润或有积水未设防滑标记等；
（5）患者穿的鞋底易滑跌等；
陈述制度
1. 患者产生颠仆或坠床事件后，护士应立即赴现场及时了解产生颠仆或坠床的经过，并在第一时间通知医生。
2. 医生赶到现场后，护士应向医生详细描述事件的经过，并协助医生对患者进行救治及伤情的判断。
3. 医生参加后应立即监测患者的血压、心率、呼吸、神志、意识等生命体征，并根据患者的伤情实施需要的体格检查，以便对其伤情做出初步的判断。
4. 如病情许可，护士和医师可将病人移至病床/推车，并进行后续治疗及需要的帮助检查和检验。
5. 执业医师应当依据患者的情况，结合检验、检查结果，依据《医疗事故处理条例》、《人体损伤水平鉴定标准》等相关法令、律例，对患者的伤情如实、科学、合理地作出轻、中、重水平的判定；需要时请相关的科室医生会诊，共同判断患者的伤情。
6. 当班护士立即通知患者家属，告知患者产生颠仆或坠床的经过、目前的伤情、治疗办法、预后等，并向家属做好解释工作。
7. 立即陈述：
a) 口头陈述时间节点：产生或发明者立即（1小时内）陈述护士长或当班主管护士、相关医生；护士长或当班主管护士接报后立即（1小时内）陈述科护士长、科主任；科护士长接报后立即（1
小时内）将该事件陈述护理部分担副主任及相关职能部分汇报。
b) 书面陈述时间节点：发明者8小时内完成并交予护士长；护士长在24小时内交予护理部。
8. 认真记录患者坠床或颠仆的经过，伤情与抢救记录。
9. 如患方不克不及认同院方的伤情判定结果，可通过司法鉴定等相关法令法度依法主张其合法权利
消毒灭菌
灭菌是指杀灭一切活的微生物。
而消毒则是指杀灭病原微生物和其他有害微生物，但其实不要求清除或杀灭所有微生物（如芽胞等）。
灭菌和消毒都必须能杀灭所有病原微生物和其他有害微生物，达到无菌术的要求。
一：分类根据医疗器械污染后使用所致的危险性年夜小及在患者使用之间的消毒或灭菌要求，将医疗器械分为三类，即高度危险性物品、中度危险性物品、低度危险性物品。
1、高度危险性物品是进入正常无菌组织、脉管系统或有无菌体液（如血液）流过，一旦被微生物污染将招致极高感染危险的器材。
例如：注射针、穿刺针、针灸针、外科手术器械、植入物、输血器材、输液器材、血液和血制品、注射的药物和液体、透析器、气管
插管、导尿管、膀胱镜、腹腔镜、移植器官、心脏导管、非一次性的阴道窥器等。
2、中度危险性物品是直接或间接与黏膜相接触，而不进人无菌的组织内器材。
例如，呼吸机管道、胃肠道内镜、气管镜、结肠镜、麻醉机管道、避孕环、压舌板、喉镜、体温表（口温／肛温计）、肛门直肠压力丈量导管等。
3、低度危险性物品是仅与完整皮肤接触，而不与黏膜接触的器材。
虽有微生物污染，但一般情况下无害。
只有当受到一定量病原菌污染时才造成危害的物品。
例如血压计袖带、听诊器、止血带、腋表、痰盂（杯）、便器、病床围栏、床面以及床头柜、被褥、墙面、空中、固定德律风等。
穿刺部位的皮肤消毒
（1）消毒办法：用浸有皮肤消毒原液的无菌棉签、棉球或其他替代物品局部擦拭23遍，作用时间遵循产品的使用说明。
（2）消毒规模：肌肉、皮下、静脉注射、针灸部位、各种诊疗性穿刺等消毒办法主要是涂擦，以注射或穿刺部位为中心，
由内向外缓慢旋转，逐步涂擦，共23次，消毒皮肤面积
≥5cmX5cm。
cvc、picc 植入式血管通路的消毒规模直径
应>15cm，至少那个年夜于敷料面积（10cmx12cm）。
各种消毒液的有效期
使用浓度参考。
