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2016年不良事件原因分析图
欧阳家百（2021.03.07）
图1 用药错误原因分析鱼骨图
加床与病房内的床号共用呼叫器
护理人力资源不足
警示教育不够
操作不带执行单
护士思想不够重视
实习护士单独操作
未严格执行操作规范薄弱环节督导不到位
护士违反操作规程未严格执行查对制度
图2 健康教育不到位（主要） 未做患者跌倒风险评估
（主要）
未做好住院宣教 患者入院时未及时评估患者的低血糖病史 未告知患者外出注意事项
未告知患者低血糖的注意事项
险 当班护士未及时清点病人
当班护士未及时了解患者的去向 未做好病区管理
图
3 发生压疮原因分析鱼骨图
预防压疮措施不到位（主要） 健康教育不到位(主要)
为保护皮肤受压部位 未向患者告知压疮的重要性 未及时发现皮肤受压情况 未告知患者预防压疮的措施
交接班制度没有落实 护士发现病情
和巡视病人不到位。
第一节护理全院性突发事件应急预案演练参考脚本一、化疗药物外渗应急处理流程及演练参考脚本场景：护士甲在巡视病房时发明12床李红正在输注化疗药物柔红霉素的手呈现约1cm的输液外渗，局部皮肤呈红色。
角色饰演：护士甲(组织者)、医生、病人护士甲：李红，你的输液有些外渗，你先别动，我马上来处理。
(关闭输液调节器，通知医生，陈述护士长，回治疗室准备用物)医生：利多卡因O．1g加地塞米松5mg扇形封闭，半小时后冰敷。
病人：医生，这怎么办啊，会不会烂失落啊?医生：你别急，我们会处理的。
护士甲：李红，我现在先来给你抽回血，做个封闭，会有一点疼，坚持一下，我会尽量轻一点，你别紧张啊。
(由原部位抽取3—5ml血液，拔针，局部行利多卡因地塞米松放射状封闭。
)病人：医生，那我的药没打到血管里去怎么办，药量不敷会影响治疗吗?医生：别担心，根据外渗的面积估计你的药量损失缺乏lO％，不会影响治疗的。
护士甲：(将病人的患肢用绷带悬吊抬高)李红，封闭已经做完了，这只胳膊吊起来，恢复会快一些，你先休息，待会儿我再来看你。
病人：好，谢谢你们。
半小时后护士甲：李红，你的外渗处好一些了，现在再给你做个冰敷，冰敷可以使局部血管收缩，减轻因化疗药物安慰而引起的水肿，医生已经给你开了一支欧莱凝胶，冷敷6小时后我再来给你擦。
病人：谢谢你，我的手会烂失落吗?护士甲：李红，你别太紧张，我们对你药物渗漏的处所已经做了积极的处理，我们会密切观察并及时针对你渗漏处的恢复情况进行治疗、护理的，别担心!病人：好的，谢谢!护士甲：不客气，你先休息，待会儿我再来看你。
(回护士站记录，向护理部陈述，详细交接班)二、急性溶血性输血反响应急处理流程及演练参考脚本场景：12床病人在输血过程中突然呈现寒战、发热，全身多处疼痛角色饰演：护士甲(组织者)、护士乙、医生、病人、家属家属：护士，12床李红不断的喊冷，全身多处疼痛，我摸她的额头有点烫，你快辅佐看看吧。
护士甲：李红，你怎么昵?病人；李护士，我输血后一直感到不舒服，现在全身燥热、疼痛护士甲：输血后才呈现的吗?李红，你别急，我们马上处理。
曲阳县人民医院欧阳家百（2021.03.07）医疗安全（不良）事件报告管理制度病人安全是医疗的基本原则，是质量管理的核心。
为了鼓励全院职工及时、主动、方便的报告影响病人安全的事故隐患或潜在风险，通过管理人员及时分析原因，采取相应措施，最大限度的避免类似事件的发生，以达到持续改进医疗质量，减少医疗缺陷，确保医疗安全的目的，为此我院制定了本工作制度，同时本工作制度对于上报行为是非惩罚性，而且对于重要事件的上报将予以适当奖励。
一、概念与分类医疗安全不良事件是指医院在诊疗活动中或医院运行过程中，任何可能影响病人诊治的结果，增加痛苦或负担，并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医院正常运行或医务人员、患者、家属的人身安全的因素和事件。
我院将医疗安全（不良）事件分为七类：（一）医疗不良事件：诊治过程中的不良事件（含差错等行为），无论患者知晓与否。
（二）护理不良事件：病人护理范畴的不良事件（含差错等行为），无论患者知晓与否。
（三）药品不良事件：药物反应、无论患者知晓与否。
（四）设备、器械、耗材不良事件：使用中发生的不良事件（含差错等行为），无论患者知晓与否。
（五）环境不良事件：是指医院的环境导致的或可能导致的不良事件。
（六）医院感染不良事件：院内感染事件（含意外暴露）。
（七）服务态度与沟通不良事件：是指在予患者服务或沟通时由于服务态度、语言不良或非患者因素导致不能及时就医就诊、或产生投诉。
各类的具体需要上报的事件见附件三、不良事件分级医疗安全（不良）事件按照事件的严重程度可分为四级Ⅰ级事件（警告事件）——非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成的永久性功能的丧失。
Ⅱ级事件（不良后果事件）--在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。
Ⅲ级事件（未造成后果事件）--虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能早成任何损害，或有轻微后果而不需要任何处理可完全康复。
Ⅳ级事件（隐患事件）--由于及时发现错误，但未形成事实。
不良事件教育培训与原因阐发讨论护理不良事件：因护士责任心不强、不执行操纵规程、不执行核心制度，给病人未造成伤害、造成轻微伤害、造成严重伤害，引发或未引发投诉纠纷的事件。
事件1: 22:00一患儿以发热收入沾染病病房，入院后两名护士给予入院介绍，并告知紫外线灯的开关不克不及随意掀开。
早晨6点护士巡视病房，发明紫外线灯开着，从速关了，并问了一句：什么时间掀开了？事后，患儿和陪人产生了不合水平的不良反响，屡次到医院要求赔偿阐发原因：1、紫外线的开关装置的位置不合适。
2、护士巡视不到位。
3、护士的平安意识不强事件2：一患者做B超检查显示有尿，但患者自述排不出，于早晨7点行导尿术。
晨会8点护士交班说：患者行导尿术后无尿液排出。
交班后到患者床前检查，发明尿管和尿袋内无尿液。
检查后发明导尿管的管道堵头未拔，拔出后，尿液顺利排出阐发原因：1、护士未按操纵规程进行操纵。
2、操纵结束后，未有尿液排出，应查找原因。
3、患者1小时没有尿液排出，应该陈述医生，及时处理，应考虑患者病情异常。
事件3：患者惯例输液，液体未滴完，护士拔了针（情况一患者未挂输液卡，情况二患者悬挂输液卡），发明还有液体后给患者解释，偏重新进行输液。
阐发原因：1、护士未做好三查七对。
2、护士未执行操纵流程输液流程：医生下长期医嘱→ 主班护士转抄到治疗本上并与治疗班护士核对医嘱→ 护士缮写巡视卡和输液贴→治疗班护士核对姓名、药物，配制药液→ 责任护士再次核对姓名、床号，进行输液操纵，在巡视卡上签名，注明时间→ 护士更换液体，每瓶要签名注明时间→ 液体滴完，检查巡视卡，拔针事件4：一位甲状腺术后的病人，感觉憋闷，医生叮咛护士带其去走廊活动，第二天清晨，病人窒息死于床上。
护士承担所有的责任。
阐发原因:1、护士首先执行了口头的毛病的医嘱。
2、是未及时巡视病房。
1、6月29日上午，常州一家医院一名护士在给病人挂盐水时，误将打入食道的营养液当作了盐水输入了病人的静脉，虽经医院积极救治，但病人还是不治而亡。
护理不良事件管理制度欧阳家百（2021.03.07）一、护理不良事件的防备与平安隐患陈述制度（一）护理不良事件陈述制度1.护理不良事件上报规模：包含院内压疮、坠床、颠仆、给药毛病、输血毛病、输液反响、管道脱落／拔出、误吸／窒息、药物外渗、运输途中产生病情变更、走失、自杀、猝死、吸入异物、识别患者毛病、暴力行为、外伤／割伤、咬破体温计、烫伤∕烧伤、火灾、失窃、蓄意破坏、医疗器械故障、争吵、打斗、针刺伤等不良事件。
(1)可疑即报：只要护士不克不及排除事件的产生和护理行为无关就报。
(2)濒临事件上报：有些事虽然那时并未造成伤害，但根据护理人员的经验认为，再次产生同类事件的时候，可能会造成患者伤害，也需上报。
2.护理不良事件上报法度（1）一般不良事件：当事人立即口头陈述上级分担护士或护士长，并及时采纳办法，将损害减至最低。
当事人24小时内填报《护理不良事件主动上报表》，签字后上报护理部。
(2)严重不良事件：当事人应立即陈述护士长、科主任或总值班人员，并及时采纳办法，将损害减至最低，需要时组织进行全院多科室抢救、会诊等工作，同时汇报主管领导、医务科、护理部等部分，重年夜事件的陈述时限不超出6小时。
当事科室应在24小时内填报《护理不良事件主动上报表》。
护理部于抢救或紧急处理办法结束后立即组织人员进行调查、核实。
3.科室设立护理不良事件和平安隐患陈述文件夹，保管科室存档资料，要求整齐规范。
4.每月统计护理不良事件和平安隐患的件数。
5.需求科室存档的陈述表格护理不良事件主动陈述表、护理投诉记录、患者皮肤压疮陈述表、患者颠仆或坠床陈述表、患者管路脱落陈述表、患者意外伤害陈述表、输液反响挂号表。
6.护理不良事件的处理（1）产生护理不良事件时，当事者立即向科室担任人陈述，科室担任人在2472小时内向护理部陈述并填写护理不良事件陈述单，科室做好挂号，情况特殊应立即陈述，护理部在根据情况逐级陈述。
（2）当产生护理不良事件时，除积极上报并采纳挽救及抢救办法，尽量减少或消除造成的不良后果。
护理不良事件报告流程欧阳家百（2021.03.07）发生护理不良事件1、白天当班护士向病房护士长汇报、夜班向总值班或保卫科汇报。
2实施相应护理工作流程、预案、程序，同时上报主管医生，积极采取相关补救措施3、保存与实物，密切观察病情变化做好相关人员的安抚沟通工作。
4相关人员现场了解情况,并跟踪事件发展情况根据具体情况5、护理部向护理部主任汇报情况上报主管院长不良事件内容：1、手术病人识别错误2、病人识别错误3、用药错误4、输血意外5、病人院内走失、自杀6、病人院内跌倒7、静脉输液意外8、意外针刺伤9、使用呼吸机意外10、病人约束意外11、各种管脱12、分娩意外13、药物不良反应14、其他需要上报的意外不良事件报告制度：1、自愿报告依据保密性、自愿性、非处罚性、为原则，鼓励从业人员主动报告，2、报告者可以报告自己发生的问题，也可以报告他人发生的问题。
如果报告系统采取了匿名的形式，对报告人严格保密。
（1）自愿报告者应遵循真实，本人亲身经历的原则陈述事实，不得故意编造虚假情况，不得诽谤他人，否则将根据其造成的后果和影响，承担相关的行政和法律责任。
（2）报告中违法相关规定和制度的行为，属于非主观故意，未造成后果的免于处罚。
（3）自愿报告人员为消除护理安全隐患提出合理化建议的，对保障护理安全有贡献的，经护理部讨论决定给予适当奖励。
（4）如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，须按情节严重给予处分。
3、发生严重的不良事件的各种有关记录、检验报告及造成事故的药具器具均要妥善保管，医患双方封存签字保管。
不但擅自涂改、销毁、隐匿、转移、转换等方式来改变其原貌。
有意违法规定者要追究行政责任。
4、各科室建立护理不良事件登记本，发生不良事件的科室要组织及时分析讨论会，各科室对当月的护理不良事件要进行统计，组织全科护理人员讨论、分析、制定整改措施。
每月5号前报护理部，护理部将设不良事件收集箱进行收集。
5、护理部设护理不良事件鉴定小组，对全院护理不良事件进行鉴定，并每季度组织护士长分析讨论，提出防范。
三、医疗不良事件分类（一）按医疗不良事件发生后对病人或家属的影响程度，从小到大分为6类：1、潜在不良事件：由于不经意或是及时的介入行为，而使原本可能导致的不良事件或情况并未真正发生在病人身上。
2、无伤害：事件虽发生在病人身上，但是没有造成任何的伤害。
3、轻度伤害：事件虽然造成伤害，但不需或仅需稍微的处理或观察，如捏伤、擦伤、皮肤小撕裂伤。
或者需额外的探视、评估或观察，但仅需要简单的处理，如缝合、夹板固定、冰敷、抽血检查、包扎或止血治疗。
4、中度伤害：除需要额外的探视、评估或观察外，还需住院、延长住院时间或会诊等特别处理。
5、重度伤害：造成病人永久功能障碍或永久残疾。
6、极重度伤害：造成患者死亡的。
（二）按照医疗不良事件发生的原因及过错的大小，分为一般医疗不良事件和重大医疗不良事件。
1、符合下列条件之一者，为一般医疗不良事件：（1）医务人员在诊疗护理过程中按技术操作规程进行诊疗护理,但由于诊断、治疗、护理水平有限等原因过失而造成或未造成患者人身损害的事件。
（2）医务人员在诊疗护理过程中按技术操作规程进行诊疗护理,但因实验检查器械或设备原因过失而造成或未造成患者人身损害的事件。
（3）医务人员在诊疗护理过程中按技术操作规程进行诊疗护理,但因在诊疗或操作过程中，未能预见或预见不够等原因过失而造成或未造成患者人身损害的事件。
（4）医务人员在诊疗护理过程中按技术操作规程进行诊疗护理,但因在诊疗或操作过程中，未能尽到足够的注意义务而造成或未造成患者人身损害的事件。
（5）医务人员在诊疗护理过程中未能充分尊重病人的知情同意权，使医疗信息沟通过程或沟通信息失真导致的不良事件。
（6）设施存在缺陷，未能尽到足够的安全义务导致的不良事件。
2、符合下列条件之一者,为重大医疗不良事件：（1）擅离职守或对急、危重病人借故推诿拖延,贻误诊治和抢救时机。
（2）诊治中遇到明知复杂疑难问题,不请示或不执行上级医师指导,擅自处理;或在抢救危重病人时,上级医师接到下级医师报告后不及时处理。
不良事件原因分析及整改措施1.坠床，跌倒：原因:坠床、跌倒均发生在老年病人上，护士对高龄患者未起到重视，未做到班班交接，未及时巡视，对高龄患者陪护指导不到位，患者及陪护均未掌握防跌倒措施。
措施：护士要提高对高龄患者的重视，对高龄患者及其陪护加强防跌倒宣教，告知可能出现的严重后果，要求其家属24小时陪护，加强科室内的防跌倒措施，保持地面干燥，责任护士及中夜班护士要经常巡视病房，了解病人需要，给予适当的帮助。
2.用药错误、医嘱查对不到位，：原因：查对不到，未进行三查七对，简化及违反操作流程，执行医嘱存在定势干扰，存在想当然思想，发药时未查对姓名，换瓶时未再次查对姓名，注射前未询问姓名及过敏史。
新护士对未执行过的医嘱未认真查看说明书及询问高年资护士用法后经仔细思考后按自己理解直接执行，责任护士对自己所管病人治疗不熟悉，执行口头医嘱。
未认真核对及书写唯一标识—手表带。
宣教不到位，操作后未认真清点物品，特检单未进行班班交接（发现特检单未预约的要查找原因，及时通知医生，并交给下一班）。
交接不到位（包括液体，治疗，肌注，特检单发放）。
护士工作分心（工作压力，家庭压力）。
措施：严格执行查对制度，交接班制度，严格遵循操作流程，执行医嘱不能存在定势干扰及想当然的思想，发药、换瓶、注射前均需再次询问姓名及过敏史。
新护士对未执行过的医嘱必须认真查看说明书及询问高年资护士用法后经仔细思考推敲后再准确执行。
责任护士要熟悉本组病人病情，告知患者所有的治疗项目，让患者参与到治疗中，能起到提醒及监督作用，认真查对及书写患者手腕标识带。
宣教到位（对特殊物品使用要特殊交待及及时查看患者执行情况），操作后要认真清点物品，特检单要班班交接，工作不分心，不把私事、情绪带到工作中。
3.非计划性拔管，药液外渗原因：各引流管固定不到位，放置宣教不到位，护士巡视不到位。
对高龄及躁动的患者未做到有效的防范措施，有管道病人，转运过程有疏漏，未认真查看各路管道是否通畅。
护理不良事件的原因分析及护一、护理不良事件（一）定义护理不良事件是指伤害事件并非由原有疾病所致，而是由于医疗护理行为造成患者死亡、住院时间延长，或离院时仍带有某种程度的失能，分为可预防性不良事件和不可预防性不良事件。
（二）护理不良事件相关等级概念1. 护理不良事件一般分为事故、差错（一般差错、严重差错）、护理缺陷三个等级。
（ 1 ）医疗（护理）事故：在医疗活动中违反医疗卫生管理法规、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。
（ 2 ）护理一般差错：是未对患者人身造成影响，或对患者有轻度影响，未产生不良后果者。
（ 3 ）严重差错：由于护理人员失职行为或技术过失，给患者造成一定痛苦，延长了治疗时间。
（ 4 ）护理缺陷：为在临床护理工作中，某一环节有错误，但被发现后得到及时纠正，未在患者身上发生不良后果。
2. 按事件的严重程度分四个等级（中国医院协会分类）：警告事件、不良事件、未造成后果事件和隐患事件。
（ 1 ）警告事件：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
（ 2 ）不良事件：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。
（ 3 ）未造成后果事件：虽然发生的错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害。
（ 4 ）隐患事件：由于及时发现错误，未形成事实。
（三）护理不良事件类型护理不良事件的类型主要包括以下几个方面：1. 患者在住院期间发生跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与患者安全相关的护理意外。
2. 诊断或治疗失误导致患者出现严重并发症、非正常死亡、严重功能障碍、住院时间延长或住院费用增加等医疗事件。
3. 严重药物或输血不良反应。
4. 因医疗器械或医疗设备的原因给患者或医务人员带来的损害。
5. 因医务人员或陪护人员的原因给患者带来的损害。
6. 院内感染。
7. 门急诊、保卫、信息等其他相关不良事件。
（四）不良事件常见原因1. 查对制度落实不到位因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。
护理不良事件陈述制度一、护理不良事件界说护理不良事件是指在护理过程中产生的对患者不服安的、增加痛苦和承担的事件；护士不希望产生的、未预计到的事件；包含颠仆、坠床、压疮、用药毛病、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者平安相关的、非正常的护理意外事件。
二、护理不良事件的规模1、患者在住院期间产生压疮、颠仆、坠床、导管滑脱、用药毛病、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者平安相关的护理意外。
2、因护理操纵失误招致患者呈现严重并发症、住院时间延长或住院用度增加等。
3、严重药物不良事件或输血不良反响。
4、严重院内感染。
三、不良事件陈述的原则非处罚性、主动陈述的原则。
护理部鼓励护理人员主动、自愿陈述不良事件，包含陈述自己的或本科室的，也可以陈述他人的或其他科室的，可以实名陈述也可以匿名陈述，对主动陈述的科室和个人的有关信息，护理部将严格保密。
一、上报内容包含患者一般资料、不良事件产生的时间地址、不良事件项目分类、产生的主要原因、采纳的办法、患者损害的严重水平及后果和改进办法等。
上报形式以个人或科室为上报单位。
二、陈述形式1、口头陈述：产生严重护理不良事件时，护理人员立即向护士长、科主任、总值班、护理部口头陈述事件情况。
2、书面陈述：护理人员书面填写《护理不良事件陈述单》四、激励机制1、鼓励自愿陈述，对主动、及时上报不良事件的人员或科室给予表扬，并依照陈述人的意愿对陈述人给予保密。
2、对主动上报不良事件的非责任目击护士奖励人民币1050元。
3、对不良事件首先提出建设性意见的科室或个人奖励人民币1050元。
4、不良事件产生后，不及时陈述，虽然未形成医疗纠纷，但被职能部分检查发明的，给予惩罚人民币50100元。
5、根据不良事件品级划分给予责任人10—100元罚金。
五、护理人员在诊疗护理中做到如下几点：1.在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法令，行政律例，部分规章和诊疗护理规范、惯例，遵守护理办事职业品德。
2.各护理单位有防备处理护理不良事件的预案，预防其产生。
昭通市第二人民医院医疗安全（不良）事件上报制度和流程医疗安全（不良）事件报告是发现医疗过程中存在的安全隐患、防范医疗事故、提高医疗质量、保障患者安全、促进医学发展和保护患者利益的重要措施。
为了更好地保障医疗安全，减少医疗（安全）不良事件，确保患者安全，根据卫生部“医疗质量万里行”活动方案文件精神，为达到卫生部提出的病人安全目标，落实建立与完善主动报告医疗安全（不良）事件的要求，特制定医院医疗（安全）不良事件报告制度，具体如下：一、医疗（安全）不良事件的目的规范医疗安全（不良）事件的主动报告，增强风险防范意识，及时发现医疗不良事件和安全隐患，将获取的医疗安全信息进行分析，反馈并从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。
二、医疗（安全）不良事件的定义及等级划分（一）定义本制度所称医疗（安全）不良事件指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响患者的诊疗结果、增加患者的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。
（二）等级划分医疗安全（不良）事件按事件的严重程度分4个等级：Ⅰ级事件（警告事件）——非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
Ⅱ级事件（不良后果事件）——在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。
Ⅲ级事件（未造成后果事件）——虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。
Ⅳ级事件（隐患事件）——由于及时发现错误，但未形成事实。
三、医疗（安全）不良事件类别根据医疗（安全）不良事件所属类别不同，我院划分为9类：1、临床诊治类：包括错误诊断、严重漏诊、错误治疗、治疗不及时、手术患者部位和术式选择错误、患者术中死亡、术中术后出现并发症、手术器械遗留在体内、住院期间同一手术的再次手术、麻醉相关事件等。
2、医技诊查类：包括报告错误、标本丢失、标本错误、检查过程中出现严重并发症等。
不良事件讨论记录时间 1111 地点：骨一科示教室主持人：张永玲护士长事件内容：药物事件（错给药）参加人员签到（手写）：一、事件的描述11月10日16：00医生为13床苏照玲开出阿司匹林口服药一盒的医嘱，主班护士姜彦宏审核后将其登记在口服药本上（登记床号、姓名），让实习同学孔娜发给13床患者。
实习同学孔娜错把13床口服药发给11床患者黄玉梅，第二日，责任护士交班时间询问13床服用药物情况时发现药品并未发送，及时查找原因，找回药品，幸好病人未服用，主动道歉解释，患者及家属未表示不满。
二、处理方式1、护士长召集全科护士会议，讨论此事件的发生原因，杜绝此类事件的发生。
2、重新调整工作流程，划分各班护士职责，由主班护士审核登记药品，责任护士发送药品到床前，看其服药到口。
3、严格带教，做到放手不放眼。
4、建议药剂科规范发药单，登记床号，姓名。
三、原因分析（参加人员发言）石青岩：主班护士工作量大，每天要执行医嘱收费，取药，发药等，每天执行长期医嘱不容易出现遗漏，开具临时医嘱后忘记转抄口服药本上，未及时取药，耽误患者服药，有时发药时患者不在，过后忘记发给病人，又未向下一班交待，致使患者漏服药。
顾风云：口服药管理松懈，医患双方重视不够。
医生开具的口服药不能中心摆药，又不能拆开包装盒，客观上造成了一定的困难。
医生认为开了医嘱，具体操作是护士的事，病人认为静脉输液治疗是主要的，口服药作用缓慢，治疗效果是辅助的，以上原因造成医患双方责任感减弱，造成发错药原因之一。
张守云：实习同学未能严格执行查对制度，核对时只问床号不问姓名，护士发药前做不到核对无误后发药。
秦明：实习同学轮转科室多，更换频繁，实习同学对环境适应能力差容易发生错误。
李雪：药剂科打印出的发药单没有床号姓名，取药后无法及时发给患者，耽误患者服药。
护士长总结：口服药发送是病人住院期间接受治疗和护理的重要部分，发药是护士一项经常性的基本工作，病人能否得到及时准确安全的药物疗效，关键取决于护士的责任心和工作质量。
护理不良事件上报管理流程1、2、发生不良事件后，要本着病人第一、安全第一的原则，先救治病人，在规定时限内逐级上报。
3、发生不良事件后，当班护士在本班内填写相应的电子版上报单并保存，护士长或安全员审核、签字，在规定时间将电子版上报单传送护理部。
4、各种不良事件上报单科室留存一份，电子版上传护理部。
上报单应在护士站固定位置集中存放，防止遗失。
5、一般情况只允许护士长上传，特殊情况护士长可授权副护士长或安全员上传。
6、不良事件上报时限：一般事件3个工作日内上报，严重事件或事故立即口头上报，1个工作日内上传电子版上报单。
7、压疮上报流程见附件。
8、以下事件护理督导组需现场督查并记录：一级差错、二级差错、事故、压疮、三级跌倒/坠床、重要管路滑脱以及事件引发医疗纠纷等情况。
9、发生不良事件后，科内应及时查实事件真相，分析事件原因，组织讨论，制定整改措施，并记录于安全手册、护士长手册的相应栏内。
严重事件、引发纠纷或投诉至媒体、上级部门者科内必须写出书面的整改措施及处理意见并上报护理部。
附件1:护理不良事件上报管理流程图电纸子 情版版压疮上报、难免压疮申报流程电纸 子版 版护士长或安全员上传。
3、对发生压疮或存在风险者，主管护士应及时告知，告知内容包括：压疮形成的原因、好发部位、后果、预防及治疗措施等。
告知后请患者或家属在报告单或申报单上签字，说明已被告知相关事宜。
4、病人出院、转科或死亡，当班护士应及时填写转归单，护士长负责监督，并电话报告护理部。
5、报告单或申报单应在在护士站固定位置存放，以免丢失。
妇产科产婴室护理不良事件汇总分析（2013）年度2013年妇产科产婴室共发生2起护理不良事件，现对科室发生的护理不良事件进行汇总及分析，提出相应的改进措施进行跟踪落实。
具体情况报告如下：一、2013年度护理不良事件分类汇总情况表1 2013年各季度护理不良事件分类情况从表1可以看出：本年度主要存在问题是产后阴道血肿没有及时发现、漏执行医嘱，作为本科重点改进内容。
2013年度护理不良事件主要发生在夜班、白班，发生不良事件的主体是工作十年内的护士。
二、2013年度护理不良事件原因分析及整改措施（一）产后阴道血肿没有及时发现的主要原因分析及整改措施本年度不良事件中，产后阴道血肿没有及时发现1例。
原因分析：本年度产后阴道血肿没有及时发现的主要原因是缝合过程中没有看到；缝合技术有待改进；母婴同室，医生组在产后观察方面有待改进；医生识别产后血肿和处理方法上有待改进。
主要整改措施：现针对以上主要原因整改如下：1、每班要对产妇的会阴情况进行认真评估；2、再次培训：产后血肿的防范；3、初级新手上台，上级老师一定要一起核查；4、每位接产者要对产妇进行产后跟踪，下班时再去看望产妇。
（二）漏执行医嘱主要原因分析及整改措施本年度不良事件中，漏执行医嘱 1例。
原因分析：1、当班助产士对核心制度执行不够规范，临时医嘱执行时应该二人核对后执行；2、当班医生没有按规定开医嘱；3、科内没有对医嘱执行情况及时进行督查。
主要整改措施：现针对以上主要原因整改如下：1、临时医嘱执行要规范，一定要医嘱打出来；2、执行临时医嘱必须二人核对；3、今后黄疸等新生儿异常情况处理，每天连班、二头班同时跟踪，并于15:30交班；4、交班本上体现黄疸处理情况；5、制定婴儿工作执行单。
2014-1-2。
护理不良事件陈述流程
欧阳家百（2021.03.07）
产生护理不良事件
1、白日当班护士向病房护士长汇报、夜班向总值班或捍卫科汇报。
2实施相应护理工作流程、预案、法度，同时上报主管医生，积极采纳相关解救办法
3、保管与实物，密切观察病情变更做好相关人员的安抚沟通工作。
4相关人员现场了解情况,并跟踪事件成长情况根据具体情况
5、护理部向护理部主任汇报情况上报主管院长
不良事件内容：1、手术病人识别毛病2、病人识别毛病3、用药毛病4、输血意外5、病人院内走失、自杀6、病人院内颠仆7、静脉输液意外8、意外针刺伤9、使用呼吸机意外10、病人约束意外11、各种管脱12、临蓐意外13、药物不良反响14、其他需要上报的意外
不良事件陈述制度：
1、自愿陈述依据保密性、自愿性、非惩罚性、为原则，鼓励从
业人员主动陈述，
2、陈述者可以陈述自己产生的问题，也可以陈述他人产生的问
题。
如果陈述系统采纳了匿名的形式，对陈述人严格保密。
（1）自愿陈述者应遵循真实，自己亲身经历的原则陈述事实，不
得故意假造虚假情况，不得诋毁他人，不然将根据其造成的
后果和影响，承担相关的行政和法令责任。
（2）陈述中违法相关规定和制度的行为，属于非主观故意，未造成后果的免于惩罚。
（3）自愿陈述人员为消除护理平安隐患提出合理化建议的，对包管护理平安有贡献的，经护理部讨论决定给予适当奖励。
（4）如不按规定陈述，有意隐瞒，事后经领导或他人发明，须按情节严重给予处罚。
3、产生严重的不良事件的各种有关记录、检验陈述及造成事故
的药具器具均要妥善保管，医患双方封存签字保管。
不单擅自涂改、销毁、隐匿、转移、转换等方法来修改其原貌。
有意违律例定者要追究行政责任。
4、各科室建立护理不良事件挂号本，产生不良事件的科室要组
织及时阐发讨论会，各科室对当月的护理不良事件要进行统计，组织全科护理人员讨论、阐发、制定整改办法。
每月5号前报护理部，护理部将设不良事件收集箱进行收集。
5、护理部设护理不良事件鉴定小组，对全院护理不良事件进行
鉴定，并每季度组织护士长阐发讨论，提出防备。
坠床颠仆：
患者颠仆/坠床的护理防备办法1. 当患者入院后应及时对患者做出评估，评估有无坠床颠仆相关因素。
如有相关的危险因素时，应进行有关预防颠仆的评估。
2. 给予相应的护理办法1) 一览表与床头挂“预防颠仆/坠床”的警示标识。
2) 病历上有记录，提示患者有颠仆的危险性。
3) 每班评估患者的认知、感觉及活动能力。
4) 向
患者交代如需要协助，可使用呼叫仪求助；确保患者可以随手触到呼叫器。
5) 病床高度要适中，床、椅的轮子要固定，床两边要加床栏。
6) 、增添需要的设备：使用坐式马桶，在楼梯、浴室等处装置扶手，并将扶手调整至适当的高度。
7) 将环境中的危险源移除，室内家具的安排定位放置，尽量设置无障碍空间，需要用的物品尽量放置在手能拿及的位置。
8) 指导患者选择适当的鞋子：购买合脚的鞋子或拖鞋，鞋底要粗糙、防滑，且鞋内不要垫太厚的鞋垫，以免影响脚底感觉。
9) 给予颠仆高危患者平安的帮助器材，如拐杖、助步器及轮椅等，并将其放置于靠床边。
10) 楼梯的收边处须有止滑条处理，浴室、洗手间空中应坚持干燥，地板应有止滑设备，如防滑砖、具吸水及底面有防滑功能的垫子。
11) 指导老年人如何在颠仆后爬起，老年人颠仆勿用手撑，避免手腕骨折，一旦查觉疼痛，就应该找医师做详细检查。
12) 协助生活护理及移动协助。
13) 让家属陪护患者并交代有关注意事项。
13）．对具有颠仆、坠床危险因素的患者，护士应对病人或家属进行平安教育并采纳相应防备办法。
14）对有颠仆、坠床的危险因素的患者，需实施逐级上报和监控。
15）加强病情观察，及预防颠仆、坠床办法的落实，并加以记录。
各护理单位对已产生“患者坠床、颠仆”事件的，立即通知值班医生、病区护士长、科护士长，并向护理部汇报备案
1．加强平安意识，及时发明存在招致患者颠仆、坠床的高危因素，其中包含：
（1）意识不清、躁动不安、精神异常、肢体活动受限、视觉障碍的患者；
（2）体质虚弱、需搀扶行走或坐轮椅患者；生活不克不及完全自理且无专人看护患者；年老和婴幼儿无约束或无效约束患者；
（3）服用特殊药物、近期有颠仆史（1周内）、以晕厥、黑蒙为主要症状者、经常产生体位性低血压者。
（4）病室空中湿润或有积水未设防滑标记等；
（5）患者穿的鞋底易滑跌等；
陈述制度
1. 患者产生颠仆或坠床事件后，护士应立即赴现场及时了解产生颠仆或坠床的经过，并在第一时间通知医生。
2. 医生赶到现场后，护士应向医生详细描述事件的经过，并协助医生对患者进行救治及伤情的判断。
3. 医生参加后应立即监测患者的血压、心率、呼吸、神志、意识等生命体征，并根据患者的伤情实施需要的体格检查，以便对其伤情做出初步的判断。
4. 如病情许可，护士和医师可将病人移至病床/推车，并进行后续治疗及需要的帮助检查和检验。
5. 执业医师应当依据患者的情况，结合检验、检查结果，依据《医疗事故处理条例》、《人体损伤水平鉴定标准》等相关法令、律例，对患者的伤情如实、科学、合理地作出轻、中、重水平的判定；需要时请相关的科室医生会诊，共同判断患者的伤情。
6. 当班护士立即通知患者家属，告知患者产生颠仆或坠床的经过、目前的伤情、治疗办法、预后等，并向家属做好解释工作。
7. 立即陈述：
a) 口头陈述时间节点：产生或发明者立即（1小时内）陈述护士长或当班主管护士、相关医生；护士长或当班主管护士接报后立即（1小时内）陈述科护士长、科主任；科护士长接报后立即（1
小时内）将该事件陈述护理部分担副主任及相关职能部分汇报。
b) 书面陈述时间节点：发明者8小时内完成并交予护士长；护士长在24小时内交予护理部。
8. 认真记录患者坠床或颠仆的经过，伤情与抢救记录。
9. 如患方不克不及认同院方的伤情判定结果，可通过司法鉴定等相关法令法度依法主张其合法权利
消毒灭菌
灭菌是指杀灭一切活的微生物。
而消毒则是指杀灭病原微生物和其他有害微生物，但其实不要求清除或杀灭所有微生物（如芽胞等）。
灭菌和消毒都必须能杀灭所有病原微生物和其他有害微生物，达到无菌术的要求。
一：分类根据医疗器械污染后使用所致的危险性年夜小及在患者使用之间的消毒或灭菌要求，将医疗器械分为三类，即高度危险性物品、中度危险性物品、低度危险性物品。
1、高度危险性物品是进入正常无菌组织、脉管系统或有无菌体液（如血液）流过，一旦被微生物污染将招致极高感染危险的器材。
例如：注射针、穿刺针、针灸针、外科手术器械、植入物、输血器材、输液器材、血液和血制品、注射的药物和液体、透析器、气管
插管、导尿管、膀胱镜、腹腔镜、移植器官、心脏导管、非一次性的阴道窥器等。
2、中度危险性物品是直接或间接与黏膜相接触，而不进人无菌的组织内器材。
例如，呼吸机管道、胃肠道内镜、气管镜、结肠镜、麻醉机管道、避孕环、压舌板、喉镜、体温表（口温／肛温计）、肛门直肠压力丈量导管等。
3、低度危险性物品是仅与完整皮肤接触，而不与黏膜接触的器材。
虽有微生物污染，但一般情况下无害。
只有当受到一定量病原菌污染时才造成危害的物品。
例如血压计袖带、听诊器、止血带、腋表、痰盂（杯）、便器、病床围栏、床面以及床头柜、被褥、墙面、空中、固定德律风等。
穿刺部位的皮肤消毒
（1）消毒办法：用浸有皮肤消毒原液的无菌棉签、棉球或其他替代物品局部擦拭23遍，作用时间遵循产品的使用说明。
（2）消毒规模：肌肉、皮下、静脉注射、针灸部位、各种诊疗性穿刺等消毒办法主要是涂擦，以注射或穿刺部位为中心，
由内向外缓慢旋转，逐步涂擦，共23次，消毒皮肤面积
≥5cmX5cm。
cvc、picc 植入式血管通路的消毒规模直径
应>15cm，至少那个年夜于敷料面积（10cmx12cm）。
各种消毒液的有效期
使用浓度参考。
