循证医学和Meta分析

循证医学的四大证据循证医学证据主要分为四类，即证据层次，包括系统评价和Meta分析的结果，随机对照试验的结果，临床研究的结果以及专家意见和案例研究。

1. 系统评价和Meta分析系统评价和Meta分析是循证医学中最为重要的证据层次。

系统评价是一种对已有研究进行全面系统的总结和分析，采用标准化方法对所有相关研究进行评估和归纳，并提供相应的结论。

Meta分析是在系统评价的基础上，采用统计学方法对不同研究的结果进行汇总，通过合并现有研究，确定某种治疗手段的效果和安全性。

2. 随机对照试验随机对照试验是循证医学中进行治疗干预研究的主要方法。

该方法通过随机分组比较不同干预措施的效果，最大限度地控制干预组和对照组之间的影响因素，并保证结果的真实性和可靠性。

随机对照试验是一种优秀的循证医学证据层次，并广泛用于评估各种临床干预手段的疗效和安全性。

3. 临床研究临床研究是指应用方法学原理和科学方法进行医学研究，试图回答某些临床问题的研究。

该类研究包括回顾性研究、队列研究、病例对照研究和横断面研究等。

临床研究虽然说明有一定的局限性，但仍被广泛运用于临床实践中。

4. 专家意见和案例研究专家意见和案例研究是循证医学中最薄弱的证据层次。

专家意见主要是从临床经验和专业知识出发，对临床问题进行探讨和判断。

案例研究是以个别或少量病例为对象的临床研究，通过描述和分析患者的临床表现和治疗结果，探讨临床干预手段的适用性和有效性。

这类证据虽然在一定程度上能够提供参考，但由于其缺乏更加规范化的研究方法和多样性的结果，因此需要非常谨慎和慎重地对待和应用。

总之，循证医学证据分为四个层次，分别为系统评价和Meta 分析、随机对照试验、临床研究和专家意见以及案例研究。

在运用这些证据的时候，需要根据实际情况和研究问题选择合适的证据来源，并且需要考虑到证据的质量和可靠性。

第十三章循证医学和Meta分析第一节循证医学概述一、循证医学的定义著名的临床流行病学家David L. Sackett在2000年版《怎样实践和讲授循证医学》中，定义循证医学为“慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最佳的研究依据，同时结合临床医生的个人专业技能和多年的临床经验，考虑患者的权利、价值和期望，将三者完美地结合以制定出患者的治疗措施。

二、循证医学的基础1、素质良好的临床医生实践循证医学的主体是临床医生，素质良好的临床医生不仅要具备良好的专业水平和崇高的职业道德，而且还需要随时更新和丰富自己的知识。

2、最佳的研究证据最佳的研究证据是指对当前临床研究的文献，应用临床流行病学的原则和方法以及有关质量评价的标准，进行认真分析和严格评价获得的新近最真实可靠且有实际临床应用价值的研究成果或证据。

3、临床流行病学的基本方法和知识要想收集最佳证据，必然要分析其研究设计是否科学；要评价文献的质量，必须要掌握严格的评价标准，分析所报道的研究结果的真实性、可靠性、偏倚的影响及其可被接受的程度；要评价文献的重要临床意义，必须分析研究终点指标的合理性、准确程度以及临床价值等，而这些因素正是临床流行病学研究的核心内容。

4、患者的参与及合作医生任何诊治决策的实施，都必须通过患者的接受和合作，才会取得相应的效果。

5、必要的医疗环境和条件创造和应用临床最佳的研究成果，都离不开相应的硬件设施。

三、循证医学的特点1、证据的来源 EBM是个人经验和外部最佳证据的结合，强调证据尤其是证据的可靠性。

2、对研究方法的要求 EBM要求提供证据的临床研究一定要符合临床科研方法学的原则，用科学的研究方法尽可能将多种偏倚控制在最小范围内，保证研究结果的可靠性和可信性。

3、对样本量的要求 EBM要求大样本。

4、结果评价的指标 EBM以结局终点指标(outcome end-point)为主要观察指标。

弥补了传统医学以适度疗效指标(surrogate end-point)，为主进行评价的缺陷。

循证医学和Meta分析第一节循证医学的概述一、循证医学的产生的背景循证医学的实践，最早的记载于中国。

在清乾隆年间，就有“考证”古代医书的做法（Woodhouse，1998）。

在欧洲，法国革命后期，Pierre Louis 医生通过系统观察病人，就反对权威人士提出的伤寒病人静脉放血疗法。

在近代，循证医学的名称于1992年由加拿大McMaster大学的Gordon Guyatt 博士正式提出。

我国从1995年起，也将循证医学的核心内容，融入到医学教学和实践当中。

循证医学的产生和发展是建立在人类社会疾病谱的变化、科技革命和信息网络技术的革命，特别是在建立和发展临床流行病学的基础上。

首先，二十一世纪的到来，人类疾病谱发生了明显的变化，旧的医学理论知识的不断更新，“一种新的医学实践模式”正在兴起。

某些权威、专家经验的失误以及大量医学期刊中眼花缭乱，相互矛盾的报道。

飞跃发展的依赖经验较少的现代医学技术，大大不同于依赖经验较多的传统诊疗技术。

我们平时日常医疗活动中，需要大量有关疾病诊断、治疗、预后判断和预防方面的可靠信息。

还有临床经济学的发展对临床医疗实践提出新的要求，制药业的蓬勃发展给临床决策带来困惑。

其次，临床医学的不断的发展，对医生们的临床决策提出了更高的要求。

随着临床医学近些年来的迅速发展，人们越来越认识到动物试验不能取代人的试验，因为人体远较动物复杂，并长期以来所认识的一些经验知识包括某些用来指导指导临床治疗现状的病理生理机制产生了疑问，许多学者认为随机对照试验在医学研究中的研究证据可以作为处理病人的依据。

再次，现代流行病学的蓬勃发展，临床流行病学异军突起,不断地产生出新临床科研方法，为循证医学的兴起创造了条件。

新的临床科研方法学对于我们的临床决策提出了需要有效查寻和评价科学依据的策略。

找到和运用行之有效的方法来提高我们临床技能和不断知识更新。

如随机对照临床试验（RCT），它应用流行病学的随机化分组方法，可以有效的地消除一些混杂因素。

循证医学证据五类三级循证医学（Evidence-Based Medicine，EBM）是一种以临床实践为基础，通过收集、评价和应用临床研究的证据，为患者提供最佳健康护理的方法。

循证医学证据主要分为五类三级，即主观证据、生物医学基础证据、临床病例证据、系统综述与Meta分析以及随机对照试验。

一、主观证据：主观证据是医生根据自身临床经验和专业判断所得出的结论，也是循证医学证据的最底层。

主观证据可以是医生的专业看法、专家的意见、医学书籍和教科书中的描述、医学会议的讨论等。

虽然主观证据常常受到个体经验的限制，但在一些新兴领域或临床情况特殊的情况下仍然具有重要的参考价值。

二、生物医学基础证据：生物医学基础证据是基于实验室和动物研究的结果得出的证据。

这些证据包括细胞实验、动物模型实验和体外研究等。

生物医学基础证据是循证医学中的二级证据，可以提供疾病发生机制、病理生理学、药物作用机制等方面的信息，对临床实践具有辅助作用。

三、临床病例证据：临床病例证据是指医生从其日常工作实践中获得的关于患者的详细信息和疗效的证据。

这些证据包括个案报告、病例对照研究、横断面研究等。

临床病例证据是循证医学中的三级证据，可以提供某种干预措施对患者疾病进展、生活质量、死亡率等方面的影响情况。

四、系统综述与Meta分析：系统综述是对多个独立研究进行全面综合和分析的过程。

Meta分析是对多个独立研究的结果进行统计学合并的过程。

系统综述和Meta分析可以排除一些偏倚性研究的影响，得出更加可靠和准确的结果。

这些证据是循证医学中的四级证据，可以提供比单个研究更具说服力的结果和结论。

五、随机对照试验：随机对照试验是循证医学证据的最高级别。

随机对照试验是通过随机分组和对照组的设计，比较不同干预措施的效果。

这种试验设计可以最大程度地排除偏倚性的影响，可以提供最可靠的治疗效果证据。

随机对照试验是循证医学证据的金标准。

除了随机对照试验还有伪随机对照试验、非随机对照试验等不同级别的试验。

尽可能搜集最大量得各种经验事实,并把这些事实加以比较,然后以最简单最全面得命题总结出来。

换句话说,我们必须采用归纳法。

普朗克(德国物理学家,1８58—1947)第二十章循证医学与Ｍeｔa分析随机对照试验就是过去半个世纪中医疗卫生领域中得最重要发展,而未来2０年得最重要发展将就是借助Cocｈrane协作网传递随机对照试验得系统评价、目前得最重大挑战之一就是为一线工作得医生提供有用得信息,帮助她们采纳证据与实施循证医学。

第一节循证医学简介一、循证医学得提出及涵义半个世纪前,英国Saｃkｅｔt教授首先开始了随机对照临床试验,率先把严格得数理统计理论应用于临床研究中,此后英国流行病学专家Aｒchie Cｏｃhrane教授于197９年提出各专业应将所有得随机对照试验(ＲCT)资料收集起来进行系统评价(systｅmａtiｃrｅviｅw,SR),并随着新得试验得出现随时更新,为临床医疗实践提供可靠依据。

这一观点得到世界医学界得强烈反响,于上世纪８０年代出现了跨国合作,对心血管、癌症、消化道疾病等常见病得疗法进行系统评价,这些评价报告对改进临床实际工作与指导临床研究课题得方向,产生重大影响,被认为就是临床学发展史上得一个重要里程碑,也由此导致了循证医学得诞生、那么什么就是循证医学呢？循证医学就是以科学证明得最佳临床研究为依据,谨慎、明确与确切地做出医疗决策。

在大规模临床试验结果基础上,同时注重结合医生个人专业知识与临床经验,考虑病人得情况后做出得医疗决策,目得就是更好地解决临床实际问题,包括发病与危险因素、疾病得早期诊断与提高诊断得准确性、疾病得正确合理治疗与应用有疗效得措施、疾病预后得判断与改善预后以及提高病人生存质量等内容。

循证医学将试验结果与结论应用到某个疾病得治疗中,使治疗方案更趋合理化。

它得最大特点就是评价治疗方式得有效性及安全性时,以患者得“预后”为指标,进行大规模得随机对照研究。

循证医学实践由三部分内容组成:第一部分就是病人,病人得知识、态度、行为及所处得社会背景对治疗决策就是有影响得,因此病人需要参与到治疗决策中来;第二部分就是医生,医生面临着疾病得诊断与治疗,要正确诊疗疾病,除了丰富得临床经验与已掌握得医学理论知识之外,还需要因地制宜地解决病人得疑难问题,不断地更新知识以及掌握新技能;第三部分内容就就是需要发掘与掌握当前研究得最佳证据。

一、名词解释1.循征医学(EBM)慎重、准确与明智地应用当前所能获得的最佳的研究依据。

同时结合临床医生的个人专业技能与多年临床经验、考虑患者的权利、价值与期望,将三者完美地结合以制定出患者的治疗措施。

2、meta分析对具有相同目的且相互独立的多个研究结果进行系统的综合评价与定量分析的一种研究方法。

广义上包括提出问题、检索相关研究文献、制定文献纳入与排除标准、描述基本信息、定量综合分析等一系列过程。

狭义上,meta分析则专指系统评价的定量分析。

又称荟萃分析支队具有相同研究题目的多个医学研究进行综合分析的一系列过程,包括提出研究问题,制定纳入与排除的标准,检索相关研究,汇总基本信息,综合分析并报告结果。

3、随机对照试验就是采用随机分配方法将符合要求的研究对象分配到实验组或对照组,分别接受相应的试验与对照措施,在一致条件或环境里同步进行研究并观察试验效应,再用客观效应指标测量试验结果。

4、随机分配方案的隐藏指研究者按随机方法产生的分配序列分配患者,研究对象与参与分组的研究人员均不能预先知道分配方案,以防止研究人员在纳入患者时产生偏倚。

5、PICO原则P(Population)特定的患病人群;I(intervention)干预;C(comparator)对照组或另一种可用于比较的干预措施; O(outcome)结局6、异质性广义上描述参与者、干预措施与一系列研究间测量结果的差异与多样性,或研究中内在真实性的变异;狭义上用于描述一系列研究中效应量的变异程度(指纳入同一个meta分析的所有研究间存在的差异)7、系统评价就是一种综合文献的研究方法,即按照特定的问题,系统、全面地收集已有的相关与可靠的临床研究结果,采用临床流行病学严格评价文献的原则与方法,筛选出符合质量标准的文献并进行科学的定性或定量合并,最终得出综合可靠的结论。

8、卫生技术评估就是用于疾病预防、筛查、提高、诊断、治疗与康复及促进健康、提高生存质量与生存期的技术手段。