疟疾病例个案调查表(2019版)

疟疾个案调查表
（市CDC地防所提供）
编号：
一、一般情况
姓名性别年龄职业
联系电话户籍所在地省县现住详细地址
二、发病、诊断情况
发病日期：年月日发病地点：
初诊日期：月日初诊医疗单位：（包括私人诊所和村卫生室）就诊经过（就诊的时间、医疗单位、给予的处理）：
确诊前花费的医疗费用（元）采血镜检疟原虫日期：年月日确诊单位：
诊断结果：①间日疟原虫②恶性疟原虫③混合感染
诊断方法：①采血镜检疟原虫②快速诊断法③其他
病例诊断类型：①临床诊断病例
②确诊病例（血片镜检疟原虫阳性或快速诊断法疟疾抗XX性）
本次发病：①初发②复发
既往疟疾病史：①无②有（年月日，在何处发病）当时的治疗情况：①无②有（年月日，在何处给药）
三、感染途径调查
1．发病前10-30天内外出史：①无②有（月日到，住天）住地防蚊措施：①无②有（蚊帐、纱门、纱窗）
2．来（回）甬日期：年月日
3．病家防蚊设施：①无②有（蚊帐、纱门、纱窗）
4．病家成员一个月内发热史：①无②有
5．患者15日内输血史：①无②有
6．本次发病的感染分类：①当地原发②输入继发③外地输入④外出感染四、本次治疗情况
抗疟药试治：①无②有试治方法
住院治疗：①无②有；正规治疗：①无②有方法
五、疫点处置情况
1、杀虫剂名称：滞留喷洒范围：m2
2、周围人群预防服药人预防服药者姓名：
六、病例随访情况
随访日期：年月日，随访方式：①入户②患者上门③电话
随访结果：（症状、复查及处理情况）
七、调查处理小结：（传染途径、病例类型分析）
调查者：调查日期：年月日。

尊敬的受访者：您好！为了解我国疟疾门诊的现状，提高疟疾防治水平，我们特设计此问卷。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您根据实际情况认真填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（）男（）女2. 您的年龄：（）18岁以下（）18-30岁（）31-45岁（）46-60岁（）60岁以上3. 您的职业：（）医生（）护士（）公共卫生人员（）其他二、疟疾门诊设施与条件4. 您所在地区的疟疾门诊数量：（）1个（）2-3个（）4-5个（）5个以上5. 疟疾门诊的设施条件：（）较好（）一般（）较差6. 疟疾门诊的设备配备：（）齐全（）较齐全（）不齐全7. 疟疾门诊的药品储备：（）充足（）基本充足（）不足三、疟疾门诊服务与质量8. 疟疾门诊的接诊能力：（）较强（）一般（）较弱9. 疟疾门诊的医生专业水平：（）较高（）一般（）较低10. 疟疾门诊的护士服务质量：（）一般（）较差11. 疟疾门诊的公共卫生宣传与教育：（）到位（）基本到位（）不到位四、疟疾防治工作12. 您所在地区疟疾的发病率：（）较高（）一般（）较低13. 您所在地区疟疾的治愈率：（）较高（）一般（）较低14. 您认为当地政府及相关部门对疟疾防治工作的重视程度：（）高度重视（）一般（）不够重视15. 您认为当地居民对疟疾防治知识的了解程度：（）较高（）一般五、其他意见与建议16. 您对疟疾门诊现状有何看法？（）（请在此处简要描述）17. 您对疟疾防治工作有何建议？（）（请在此处简要描述）感谢您的参与！祝您生活愉快！——（问卷填写说明）1. 请根据您的实际情况，在相应选项前打“√”。

2. 如有其他意见或建议，请在“其他意见与建议”部分详细说明。

3. 请在规定时间内完成问卷，并确保信息真实、准确。

4. 本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

疟疾病例疟疾1、病例资料：患者刘某，男，29岁。

于9天前⽆明显诱因出现畏寒、发热，伴头痛、呕吐胃内容物，体温40℃左右，在村诊所给予输液治疗（青霉素等），症状缓解。

隔⽇患者因发热、体温39℃左右，⼜在当地诊所给予输液治疗（先锋霉素等），连续治疗4⽇，症状缓解后停⽌治疗。

就诊前3天患者出现畏寒发热，输液及退热治疗后热退。

5⽉1⽇患者再次出现畏寒、发热，伴头痛、恶⼼、呕吐，急诊厉⼭镇中⼼医院诊治。

2、⼊院时检查：体温40℃，精神、饮⾷、睡眠差，巩膜黄染，全⾝⽪肤黏膜未见出⾎点，未见肝掌及蜘蛛痣。

医院初步诊断为：不明原因发热，伤寒、疟疾待查。

3、检查结果：5⽉2⽇，疾控中⼼对患者⾎⽚、⾻髓穿刺涂⽚进⾏镜检：发现疟原⾍，但未能分型。

5⽉3⽇，⾎⽚、⾻髓穿刺⽚经省疾控中⼼鉴定为疟原⾍，但未能分型。

5⽉5⽇给予患者注射蒿甲醚针剂，⾸剂300mg肌内注射，第2、3⽇各再肌内注射150mg，由于患者患有葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症，故未服⽤伯氨喹。

5⽉8⽇镜检未发现疟原⾍，疟疾症状消失，患者治愈出院。

4、流⾏病学调查：患者在刚果布⼀⽔电⼯地从事劳务输出，⼯种为汽车驾驶兼修理。

所在⼯地位于⾮洲中部，为森林、草原结合部，为恶性疟疾、霍乱等传染病流⾏区，⼈烟稀少。

劳务⼯程队200余⼈居住在⼀起，与当地居民并⽆往来。

中国⼯程⼈员按要求应每⼀个半⽉服青蒿素1次，但患者未遵守，仅6个⽉前服⽤1次。

4⽉8⽇患者从刚果⾸都机场乘飞机回国，19⽇上午达到北京，20⽇回到⽼家。

24⽇感到畏寒、发热、恶⼼、呕吐，全⾝乏⼒、厌油，到当地诊所进⾏治疗，但效果不理想。

遂⾄厉⼭镇中⼼医院诊治。

全国疟疾病人个案调查表编号：□□□□□□□□一、一般情况户籍所在地：省县（市）乡（镇) 村住址: 省县(市) 乡（镇）村户主姓名：患者姓名：性别：□男＝1,女＝2; 年龄：职业: □农民=1；渔民=2；船民=3；牧民=4；商业服务=5；民工=6；家务=7;幼托儿童＝8;学生=9；教师、干部=10 ；其他＝11文化程度:□文盲＝1；小学＝2；初中＝3；高中＝4；大专以上＝5患者家中有无防蚊设施：□蚊帐＝1,纱门＝2，纱窗＝3，蚊帐、纱门＝4,蚊帐、纱窗＝5,纱门、纱窗＝6，蚊帐、纱门、纱窗＝7，全无＝8患者是否有使用蚊帐习惯:□无＝1 有＝2；患者是否有露宿习惯：□无＝1 有＝2；二、本次发病情况1、发病地点：省县(市) 乡（镇）村2、发病日期：年月日初诊日期：年月日3、初诊单位：□县（市、区）综合医院＝2,乡镇卫生院＝3，村卫生室＝4，个体医生＝5，其他＝6。

4、主要临床表现：□隔天发热＝1，持续发热＝2，发热不规则5、本次发病诊断方式：□临床诊断＝1，实验室诊断（镜检、快速诊断等)＝2，抗疟药试治有效＝3,其他＝46、血检疟原虫日期：年月日7、镜检结果：□未检＝1，间日疟原虫＝2，恶性疟原虫＝3，三日疟原虫＝4, 混合感染＝5,不明＝6，检查阴性＝7。

8、本次发病是：□初发＝1，复发＝2；9、病情程度：□轻(门诊治疗）＝1，重（住院治疗）＝2，危重(有昏迷等凶险症状）＝3;10、并发症：□无＝1 有＝2（何种并发症)11、病例是否死亡：□是＝1，否＝2；三、本次治疗情况1、抗疟药试治：□是＝1,否＝2；试治方法：2、治疗药物名称: ；是否全程足量（正规）治疗:□是＝1，否＝23、住院治疗：□是＝1,否＝2;四、既往病史情况1、曾患疟疾次数：2、最近1次患疟疾时间: 年月；发病地点：省县乡(镇)3、当时抗疟治疗药品：；治疗时间：年月;治疗地点：;3、当时治疗是否全程足量（正规）:□是＝1，否＝2；4、是否进行清理治疗:□是＝1,否＝2；5、是否进行休根治疗:□是＝1，否＝2；五、传染原及传播途径调查1、发病前10－30天内是否外出：□是＝1，否＝2；外出地点: 省市县（市、区）;外出地是否疟区：□是＝1，否＝2；外出天数：;住地是否有防蚊措施：□是＝1，否＝2；2、近一月内家中是否有亲友来访：□是＝1,否＝2；来访亲友地址：省市县（市、区);该地是否疟区：□是＝1，否＝2；来访亲友留宿天数: ;来访者一个月内发热史:□是＝1，否＝2；来访者是否血检疟原虫：□未检＝1，检查阴性＝2，检查阳性＝33、患者家庭成员中有无发热病人：□有＝1，无＝2；发热者是否血检疟原虫:□未检＝1，检查阴性＝2，检查阳性＝34、者发病前15日内是否有输血史：□有＝1，无＝2；5、本次发病的感染分类：□本地人口本地感染＝1, 本地人口本省外地感染＝2，本地人口外省感染＝3，本省外地人口本地感染＝4，外省人口本地感染＝5，外省人口外地感染本地发病＝6。

疟疾个案流调表（2011年版）疟疾病例流行病学个案调查表编号1.病例基本情况1.1 患者姓名：；1.2 户主姓名：；1.3 联系电话：；1.4 年龄：周岁；1.4 性别：①男②女；1.5 职业：①幼托儿童②散居儿童③学生④农民⑤境外务工人员⑥其他；1.6 文化程度：①学龄前②文盲③小学④初中⑤高中⑥大专及以上；1.7 户籍所在地：省县乡镇行政村自然村；（如为境外，填国家或地区名）；1.8 现住址省县乡镇行政村自然村；2.本次发病、诊断和报告情况2.1 主要临床表现(可多选)：①发热②发冷③出汗④头痛⑤腹泻；2.2* 有无并发症：①无②有, 如有请填2.3 项；2.3* 主要并发症：①脑损害②胃肠损害③休克④溶血⑤严重的肝肾损害⑥肺水肿⑦严重贫血⑧酸中毒⑨其他；2.4 最初发热时间：年月日2.5 发热情况：①持续发热②隔天发热③发热间隔时间不规则2.6 发病地点：省县乡镇行政村自然村；（如为境外，填国家或地区名）；2.7* 镜检结果：①未做②阴性③间日疟原虫④恶性疟原虫⑤三日疟原虫⑥卵形疟⑦混合感染；2.8* RDT 检测结果：①未做②阴性③间日疟原虫④恶性疟原虫；2.9* 开展实验室检查单位：，该单位属于：①个体医生②村卫生室③乡镇卫生院④县级医疗机构⑤县级疾控机构⑥地市级医疗机构⑦地市级疾控机构⑧省级医疗机构⑨省级疾控机构⑩其它；2.7 初次就诊单位：，该单位属于：①个体医生②村卫生室③乡镇卫生院④县级医疗机构⑤县级疾控机构⑥地市级医疗机构⑦地市级疾控机构⑧省级医疗机构⑨省级疾控机构⑩其它；2.8 初次就诊时间：年月日2.9 初次就诊诊断结果：①疟疾②其他疾病；2.10 做出疟疾诊断的单位：，该单位属于：①个体医生②村卫生室③乡镇卫生院④县级医疗机构⑤县级疾控机构⑥地市级医疗机构⑦地市级疾控机构⑧省级医疗机构⑨省级疾控机构⑩其它；2.11* 病例诊断分类：①疑似病例②临床诊断病例③确诊病例④带虫者；2.16* 病例报告时间：年月日2.17* 报告单位：，该单位属于：①个体医生②村卫生室③乡镇卫生院④县级医疗机构⑤县级疾控机构⑥地市级医疗机构⑦地市级疾控机构⑧省级医疗机构⑨省级疾控机构⑩其它。

广西疟疾病例个案调查表编号：一、一般情况：1.患者姓名家长姓名（7岁以下患者需填写）2.性别年龄职业联系电话3.现住址省（区）县乡（镇）村村民组(屯)4.籍贯省（直辖市、自治区）市（县、区）街道（乡、镇）村5.外出时间年月日6.外出地点：国家（国外地区）、国内省市县乡（镇）（农林矿场）7.外出原因：务工、经商、旅游、探亲、其他（注明）8.外出方式：自行、中介（名称及联系方式），组团（名称及联系方式）9.返回时间年月日10.同行返回人数27 及相关联系方式：二、外出前疟疾病史：1.本次外出前是否有疟疾病史：（1）有（2）无2.有疟疾病史者需填写：1）本次外出前最近一次发病时间：年月日；就诊时间：年月日；就诊单位：；诊断结果：疟疾(①间日疟②恶性疟③混合感染)、不明发热、其他（注明）2）.治疗措施：口服注射（挂水）未治疗3）.治疗药物：青蒿素类、奎宁、氯/伯、其他、不知道4）.用药天数：1 天、＜3天、＞5天三、外出期间疟疾病史：1.输血史：（1）有（2）无；输血时间：年月日2.患疟（出现发热、发冷、出汗等疟疾症状）次数：3.最近一次发病时间：年月日；就诊时间：年月日；就诊单位：；诊断结果：疟疾(①间日疟②恶性疟③混合感染)、不明发热、其他（注明）4.治疗措施：口服注射（挂水）未治疗5.治疗药物：青蒿素类、奎宁、氯/伯、其他、不知道6.用药天数：1天、＜3天、＞5天四、本次发病：1.发病时间：年月日；就诊时间：年月日；就诊单位：；诊断结果：疟疾(①间日疟②恶性疟③混合感染)、不明发热、其他（注明）；诊断方式：血片镜检（结果）检查者：，PCR检查（结果），临床诊断（有典型疟疾症状），试治有效（3天内发热症状已控制）2.治疗措施：口服注射（挂水）未治疗3.治疗药物：青蒿素类、奎宁、氯/伯、其他、不知道4.用药天数：1天、＜3天、＞3天、＞5天5.治疗效果：痊愈、好转、病重、死亡调查者：审核者：联系电话：调查日期：年月日单位：（公章）。

疟疾病例流行病学个案调查表及疟疾暴发疫情报告表编号：1.病例基本情况1.1 患者姓名：；1.2 身份证号：；1.3 联系电话：；1.4 年龄：周岁；1.5 性别：①男②女；1.6户籍所在地（请详细注明行政村/居委会、自然村/居民组名称）：省市县（市、区）乡（镇、街道）（如为境外，国籍：）；1.7现住址（请详细注明行政村/居委会、自然村/居民组名称）：省市县（市、区）乡镇。

1.8 现住址GPS坐标：2.本次发病、诊断和报告情况2.1主要临床表现(可多选)：①发热②发冷③出汗④头痛⑤腹泻⑥其他（请描述）2.2 有无并发症：①有②无，如无请跳转至2.4项；2.3 主要并发症：①脑损害②ARDS ③休克④溶血⑤严重肾损害⑥肺水肿⑦严重贫血⑧酸中毒⑨肝损害⑩胃肠损害⑪其他（请描述）；2.4 发病日期：年月日；2.5 发热情况：①持续发热②隔天发热③发热间隔时间不规则2.6 病情程度：①轻（门诊治疗）②重（住院治疗）③危重（有昏迷等凶险症状）2.7 发病地点（请详细注明行政村/居委会、自然村/居民组名称）：省市县（市、区）乡镇（如为境外，填国家或地区名：）；2.8 镜检结果：①未做②阴性③间日疟原虫④恶性疟原虫⑤三日疟原虫⑥卵形疟⑦混合感染；⑧其他2.9 RDT检测结果（请注明RDT生产厂家：产品批号：）①未做②阴性③阳性④恶性疟原虫⑤其他2.10 开展实验室检查单位：，该单位属于：①个体医生②村卫生室③乡镇卫生院④县级医疗机构⑤县级疾控机构⑥地市级医疗机构⑦地市级疾控机构⑧省级医疗机构⑨省级疾控机构⑩其它2.11 初次就诊单位：，该单位属于：①个体医生②村卫生室③乡镇卫生院④县级医疗机构⑤县级疾控机构⑥地市级医疗机构⑦地市级疾控机构⑧省级医疗机构⑨省级疾控机构⑩其它2.12 初次就诊时间：年月日；2.13 初次就诊诊断结果：①疟疾②其他疾病；2.14诊断日期：年月日；诊断单位：，该单位属于：①个体医生②村卫生室③乡镇卫生院④县级医疗机构⑤县级疾控机构⑥地市级医疗机构⑦地市级疾控机构⑧省级医疗机构⑨省级疾控机构⑩其它2.15 病例诊断分类：①疑似病例②临床诊断病例③确诊病例④带虫者；2.16 病例报告时间：年月日；2.17 报告单位：，该单位属于：①个体医生②村卫生室③乡镇卫生院④县级医疗机构⑤县级疾控机构⑥地市级医疗机构⑦地市级疾控机构⑧省级医疗机构⑨省级疾控机构⑩其它2.18 病例发现途径：①患者就医（常规发热病人血检、患者自述等）；②主动病例侦查（疫点传染源筛查、病例线索调查/同行人员筛查等）；2.19 实验室复核情况（请注明实验室名称：）2.19.1 镜检复核结果：①阴性；②间日疟；③恶性疟；④三日疟；⑤卵形疟；⑥混合感染（请注明虫种：）；⑦其他2.19.2 PCR复核结果（请注明实验室名称：）①阴性；②间日疟；③恶性疟；④三日疟；⑤卵形疟；⑥混合感染（请注明虫种：）；⑦其他3.本次治疗情况3.1 G6PD检测结果：①未检测②检测（A缺乏B不缺乏）3.2服用抗疟药物名称：①氯喹加伯氨喹②青蒿素类复方③青蒿素类注射剂型④其他（请注明药物名称：）⑤不知道；3.3是否住院治疗：①是②否；3.4获取药物频次：①每天取药②一次性取药③其他方式；3.5获取药物机构：①个体医生②村卫生室③乡镇卫生院④县级医疗机构⑤县级疾控机构⑥地市级医疗机构⑦地市级疾控机构⑧省级医疗机构⑨省级疾控机构⑩其它3.6 第一次服药时间：年月日；3.7 最后一次服药时间：年月日；3.8 服药天数：天。

1例疟疾病例调查报告发表时间：2010-06-02T10:39:16.000Z 来源：《中外健康文摘》2010年第4期供稿作者：褚发军[导读] 与当地政府沟通对周围居民进行防疟疾知识和灭蚊宣传，告知村民户外活动穿长袖衣裤，注意防蚊叮咬。

褚发军（东港市疾病预防控制中心辽宁东港 118300）【中图分类号】R18 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085 (2010)04-0041-011 患者基本情况兰某,男,40岁,职业：农民,住址：辽宁省东港市某乡镇某村。

2 病例临床诊断及治疗情况该患于2009年8月15日开始出现发热、寒战、出汗等症状，开始时隔天发热（下午2点左右开始发热），体温40℃左右。

8月15日至9月15日期间在多家基层医疗机构治疗未见好转，2009年9月15日到丹东市中心医院，经血检检出疟原虫，随即转入丹东市传染病医院住院治疗，经注射蒿甲醚80mg（首日倍量）治疗，症状好转。

2009年9月16日丹东市传染病医院确诊为间日疟，于2009年9月25日出院。

3 流行病学史该患者2008年做过阑尾手术（没有输血），无外出打工和远行史，患者所居住的自然屯50年代中期曾有数人患过疟疾，症状描述清晰，愈后再无此病，所在自然村无人出国和跨省打工，无人从事海上捕捞，无到南方读书学生。

4 蚊虫监测情况该患者所在自然屯，位于为我市中部丘陵地带坡岗区，次生低灌植被，村落纵向横列，布局整齐，近村旱地种植玉米、蔬菜杂粮，水田远离。

患家居中，自然成屯，80余户，350余人。

村周无坑泡，地表无积水，自备压把井水源，饮用或浇地，菜地有缸积水，孳生孑孓，为库蚊1-3令幼虫，密度不等，家禽散放或圈养，有猪无牛，无大型牲畜，无专业养殖户，生态条件一般，无按蚊孳生条件，居民反映无蚊。

5 采取措施5.1 我中心于2009年9月17日下午该患者所在自然屯，对患者的亲属及周围邻居采血膜27人份，未检出有隐形感染。

5.2 与当地政府沟通对周围居民进行防疟疾知识和灭蚊宣传，告知村民户外活动穿长袖衣裤，注意防蚊叮咬。