下肢大隐静脉曲张伴血栓性静脉炎.ppt

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处理原则
3.处理并发症： 血栓性浅静脉炎 热敷等，症状消退后手术治疗 湿疹和溃疡： 控制感染、湿敷创面、抬高患肢、局部换药 曲张静脉破裂出血： 抬高患肢。加压包扎、必要时缝扎止血
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处理原则
手术治疗
治疗下肢静脉曲张的根本方法 适应症：深静脉通畅、无手术禁忌症者
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护理措施
促进下肢静脉回流
2.弹力袜的周径小于人腿的周径，早上起床下地前，一般患 者的静脉血管是平复状态而不是凸出的，这时床上弹力袜 坚持用一天，弹力袜的压力保证静脉血管始终不凸出皮肤 表面，晚上睡觉的时候再脱下来，长时间坚持穿用弹力袜 ，凸出的静脉血管会逐渐萎扁平复。
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处理原则
2.硬化疗法：曲张静脉内硬化剂注射 适应症：静脉曲张轻而局限，深浅静脉瓣膜功能良好者
循环 3.保护患肢保暖避免受寒 4.指导病人进行患肢的功能锻炼，促进侧肢循环建立，改善
局部症状 5.弹力袜松紧要适宜 6.不穿过紧的裤子 7.避免腹内压增高影响血液循环 8.定期复查
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多发于持久站立、坐立工作或重体力劳动者
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病因
1.先天发育异常： 静脉瓣膜稀少或缺如，静脉壁薄弱 2.后天致病因素： 增加血柱重力的因素： 致静脉瓣膜承受过度压力而逐渐松弛——瓣膜不全 经常循环超负荷——静脉扩张——瓣膜相对关闭不全
比如：长期站立、重体力劳动、妊娠、习惯性便秘等因素 是腹腔内压力增高影响下肢静脉血回流
1. 大隐静脉瓣膜功能试验（Trendlenburg Test） 2. 深静脉通畅试验(Perthes Test)：有条件宜行深静脉彩
超或血管造影了解通畅情况（决定是否手术的关键） 3. 交通静脉瓣膜功能试验(Pratt Test).7辅助检查影像学检查

（3）感染性损伤 化脓性血栓性静脉炎由静脉周围感染灶引起，如感染性子宫内膜炎，可 引起子宫静脉的脓毒性血栓性静脉炎。
3.血液高凝状态
先天性高凝状态：血栓抑制剂的缺乏、血纤维蛋白原的异常、纤维蛋白溶解异常 后天性高凝状态：创伤、妊娠、休克、手术、肿瘤组织裂解产物、长期使用雌激素和避孕
药等。
病理
血 向主干静脉近端和 远端蔓延
溶解消散，脱落裂 解成为栓子
栓 激发静脉壁和周围 组织的炎症反应
形
血栓与静脉壁粘 连，纤维机化
静脉瓣膜 破坏
成
继发性下肢深静脉瓣膜功能不全 （深静脉血栓形成后综合征）
肺栓
边缘毛糙，管径粗 细不一的再通静脉
临床表现：
一般表现 下肢肿胀、疼痛和浅静脉曲张
根据下肢肿胀平面可估计血栓的上界：
小腿中部以下水肿病变在腘静脉 膝以下水肿疼痛为股浅静脉 大腿中部以下水肿为股静脉 臀部以下水肿为髂总静脉 双侧下肢水肿为下腔静脉
分型（三种类型）：
中央型：髂股静脉血栓 形成
周围性：小腿肌肉静脉 丛血栓形成
混合型：全下肢深静脉 及肌肉静脉丛内均有血 栓形成
中央型：髂股静脉血栓形成。
大腿小腿踝足背中趾均明显
抬高患肢
水肿消退快
水肿消退慢
（
并发症：
（一）肺栓塞
80%~90%的肺栓塞栓子来源于下肢静脉血栓。 肺栓塞典型症状：呼吸困难、胸痛、咳嗽、咯血。听诊：肺动脉瓣区第二音亢进奔马律。
目前临床上预防肺栓塞多采用腔静脉滤器置入下腔,放入下腔静脉，以拦截血流中较大血栓，避免随血流 进入肺动脉，造成致死性肺栓塞。但安置滤器可发生滤器移位阻塞出血等并发症，故临床上要掌握其适 应：①DVT禁忌抗凝治疗或抗凝治疗有严重出血并发症②抗凝治疗仍有肺栓塞者③动脉血栓摘除术或肺 动脉血栓内膜剥脱术④首次肺栓塞后残留DVT⑤广泛大面积髂股静脉血栓形成下腔静脉滤器置入途径应 选择健侧,若双侧髂股静脉血栓，则应选择经右侧颈内静脉置入。

小结

下肢静脉曲张，无论程度轻重、手术与否，均应改变生活方式，避免久坐久站。 药物治疗可以有效缓解症状、延缓病情发展。压力治疗是防止病情加重和术后复 发的关键。下肢静脉曲张的微创治疗已经成为主流，与传统手术相比,微创手术具 有安全、美观、痛苦小、恢复快、手术和住院时间短等优点。各种术式都存在各 自的优势和不足，应该根据患者的病情,选择最适宜的术式或术式组合，以期获得 最佳的治疗效果。
（4）其他药物
①纤维蛋白分解药物： 改善局部血液循环，逆转皮肤损害，尤其对脂性硬 皮病的炎症反应和组织硬化的效果较好。
②前列腺素E1：可降低皮肤病变的炎症反应，抑制血小板聚集和改善肢体微 循环。对瘀滞性皮炎、脂性硬皮病和静脉性溃疡均有治疗作用。
③己酮可可碱：具有扩张血管、减少白细胞与血管内皮细胞黏附和拮抗氧自 由基等作用，可用于脂性硬皮症和静脉溃疡的治疗。
下肢静脉曲张的规范治疗
流行病学
下肢静脉曲张是血管外科最常见的疾病，其病变可累及大隐静脉系统、小隐静脉 系统和交通静脉系统，多数病人发生在大隐静脉，在我国成年男女的患病率分别 为10％～15％与20％～25％。
病因学
下肢静脉曲张主要危险因素包括：家族史、年龄、妊娠、既往深静脉血栓形成 （DVT）和先天条件如Klippel－Trenaunay综合征。长期站立、久坐、肥胖、从 事重体力劳动是常见的发病原因。
5.2.1.2交通静脉结扎术：针对交通静脉功能不全，阻断交通静脉内的异常反 流，如处于 CEAP 临床分级为C4～C6 的患者，以及排除下肢动脉缺血并且能耐 受手术的患者。传统手术是Linton手术，但因其创伤大、并发症多，已经被微创 的交通支结扎手术取代。
5.2.2 微创手术
目前微创方法包括：泡沫硬化剂、电凝、激光、射频和微波等，都是利用把不同 的方法对病变血管的损伤来达到替代手术的效果。微创治疗与传统的大隐静脉高 位结扎加剥脱术相比，具有创伤小、疼痛轻、手术时间短、恢复快、无瘢痕、美 观、近期治疗效果满意等优势，但同时也有远期容易复发的劣势。微创手术应严 格把握适应证，其优缺点有待长期临床实践检验。

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3、髂静脉的局部解剖
腔外压迫
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3、髂静脉的局部解剖
腔内结构异常
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内容提要
一、概述 二、下肢静脉曲张的诊断 三、下肢静脉曲张的治疗 四、泡沫硬化剂的临床应用 五、治疗方案的选择和优化
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(一) 治疗目的
1、减轻症状 2、美化外观 3、预防后续疾病 4、改变恢复皮肤症状和促进溃疡愈合
THANK YOU
2020/6/23
4、切口选择
腹股沟：斜切口 股部：纵切口 腘膝：横切口 小腿：纵切口 踝部：横切口
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5、手术步骤
腹股沟处解剖并高位结扎大隐静脉主干近心端； 泡沫硬化剂注射治疗； 内踝处解剖并结扎大隐静脉主干远心端； 切除（旋切）曲张静脉团； 剥脱大隐静脉主干； 关闭切口并加压包扎。
1、术前准备
明确诊断 严格评估 充分沟通 仔细标记
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2、麻醉方式
局部浸润麻醉 神经阻滞麻醉 腰麻 硬膜外麻醉 腰硬联合麻醉 全麻
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3、术中体位
仰卧位，患肢伸直或 膝稍屈外旋。
俯卧位，膝关节稍屈 曲，即踝关节前垫一 枕垫。
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SUCCESS
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（三）治疗现状
药物治疗 医用弹力袜 大隐静脉高位结扎加剥脱术 硬化疗法 腔内激光闭合术 腔内射频消融术 透光旋切术
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(四)手术适应症
1、原发性大隐静脉曲张有症状，影响正常 生活和工作者。
2、深静脉通畅，瓣膜功能正常。 3、作为矫正下肢深静脉瓣膜功能不全手术

❖ 血栓性静脉炎：因血流长期淤滞而形成，包 括感染性静脉炎和曲张静脉周围炎，患处疼 痛，呈现红肿硬结或条索状物，有压痛。
❖ 出血：多发生于足靴区和踝部，曲张静脉自 发破裂出血表现为皮下淤血，皮肤溃疡或外 伤处出血则表现为外出血，因静脉压力高， 出血速度较快。
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下肢静脉曲张的临床表现－并发症
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下肢静脉曲张的临床表现－诊断
长期站立
引起浅静脉曲 张的后天因素
重体力劳动 妊娠
慢性咳嗽
习惯性便秘等
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下肢静脉曲张的发病机制－分类 分类
原发性：即 单纯性，深 静脉正常。
继发性：深静脉病 变；动静脉瘘的合 并症或盆腔肿瘤、 妊娠子宫等压迫髂 外静脉使静脉回流 受到影响。
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下肢静脉曲张的 临床表现
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下肢静脉曲张的临床表现
下肢静脉曲张
浅静脉 隆起
酸胀乏 力
水肿
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并发症
下肢静脉曲张的临床表现
❖ 患肢常感酸胀、沉重、胀痛、乏 力易疲劳。
❖ 患肢浅静脉隆起、扩张迂曲蚯蚓 状，甚至呈团块状，站立时更加 明显。
❖ 踝部、足背出现轻微水肿，严重 者小腿下段亦有水肿。
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下肢静脉曲张的临床表现－并发症
❖ 皮肤营养障碍：皮肤萎缩变薄、脱屑、瘙痒、 色素沉着、湿疹样皮炎、慢性溃疡等；
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缝扎法：
下肢静脉曲张的治疗
❖高位结扎 ❖小腿曲张静脉隔皮缝扎
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3、微创手术： ❖电凝术 ❖刨吸术 ❖激光治疗 ❖射频消融
下肢静脉曲张的治疗
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下肢静脉曲张的治疗
总结： ❖下肢静脉曲张原因不同，治疗方法不同 ❖单纯性下肢浅静脉曲张，微创美容手术已成
为重要方法 ❖传统手术仍然是主要的方法，许多改良术式，

家庭护理建议
保持患肢清洁干燥，避免感染
穿着宽松舒适的衣物，避免紧 身衣物压迫患肢
避免长时间站立或久坐，适当 进行活动
定期进行复查，及时了解病情 变化
大隐静脉曲张的科研进展与 展望
第七章
科研进展概述
科研背景：介绍大 隐静脉曲张的发病 原因、危害及治疗 现状
科研进展：介绍近 年来在大隐静脉曲 张领域的研究成果 和突破
大隐静脉曲张的治疗方法
第三章
保守治疗
弹力袜或绷带治疗
药物治疗
物理治疗
生活方式调整
手术治疗
手术适应症：大 隐静脉曲张严重， 影响生活质量
手术方式：大隐 静脉高位结扎加 分段剥脱术
手术并发症：出 血、感染、静脉 血栓形成等
术后护理：抬高 患肢，避免剧烈 运动，定期随访
微创治疗
微创治疗的概念和优点 微创治疗的适应症和禁忌症 微创治疗的方法和步骤 微创治疗的注意事项和并发症处理
发病机制：多种因素导致静脉瓣膜功能不全，血液倒流，下肢静脉压 力增高，浅静脉扩张、迂回。
临床表现与诊断依据
临床表现：下肢浅静脉迂曲扩张、下肢沉重、乏力感 诊断依据：下肢血管彩超、下肢静脉造影等检查
危害与并发症
危害：影响下肢血液循环，导致下肢疼痛、肿胀、溃疡等
并发症：血栓性静脉炎、深静脉血栓形成、肺栓塞等
注意事项与建议
避免长时间站立或久坐，定期活动下肢，促进血液循环 穿着舒适、合适的鞋子，避免长时间穿高跟鞋 保持适当的体重，避免过度肥胖 定期进行体检，及时发现并治疗大隐静脉曲张
大隐静脉曲张的案例分析
第五章
典型案例介绍
患者基本信息：姓名、年龄、性别、职业等 病史及症状描述：发病时间、症状表现、治疗过程等 诊断结果及治疗方案：诊断依据、手术方式、术后恢复情况等 患者感受及效果评估：患者对治疗的满意度、治疗效果评估等

静脉瓣膜向心单向开放功能
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大隐静脉瓣膜
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大隐静脉曲张的病理 9
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临床表现
其最典型的症状是下肢表浅静脉增粗、迂曲、扩张 、凸出皮肤。根据病情轻重不同，可仅表现为下肢局 部毛细血管扩张，网状静脉扩张，或大隐静脉行程及 属支广泛静脉曲张。可以伴有下肢胀痛或烧灼痛、踝 关节肿胀、皮肤干燥易激惹等不适。若不处理，可以 因长期淤血出现下肢皮肤色素沉着、静脉性溃疡、血 栓性浅静脉炎等并发症。
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射频消融的禁忌证是大隐静脉内血栓形成。其远
射
期效果与开放手术相当，5 年后大隐静脉闭塞发生
频
率可达到87.2%。术后并发症主要包括皮肤烧伤、感
消
觉异常、血栓性浅静脉炎、深静脉血栓形成等。
融
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射频消融
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治疗
自 1999 年腔内激光首次被报道用于治疗下肢静 激 脉曲张以来，EVLA治疗下肢静脉曲张已在国内外 光 得到广泛应用。EVLA是使用特定波长的激光通过 消 热效应诱导静脉全程血栓形成，纤维化，最终闭合 融 静脉达到治疗目的。光束进入血液后，血液吸收热
腔内手术优势在于创伤小、并发症少、疼痛轻、恢复快等
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治疗
原理是使用双极导管在静脉内产生高热（80～ 120℃），高热相关的炎性反应可导致静脉内皮破 射 坏以及静脉壁肿胀，以及弹力纤维重塑及成纤维 频 细胞增殖，从而使静脉闭锁。 消 融
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首先穿刺大隐静脉，向大隐静脉近端送入射频消融 射 导管直至隐股静脉汇合处（saphenous-femoral 频 veinjunction，SFJ）。彩超确认导管位于SFJ 远端2 cm 消 处，再向远端逐渐后撤导管使大隐静脉全程闭锁。 融

3、保持大便通畅，以防便秘，避免长时间站 立和过多的负重，肥胖者应有计划减肥。
4、避免用过紧的腰带、吊袜和紧身衣物。 5、局部皮肤如已出现变薄、光亮、汗毛稀释
等症状注意保护。尤其是糖尿病病人，以免破 11
损后形成慢性溃疡，不宜愈合。
6、缚扎弹力绷带或穿弹力袜，应用前，先躺 下并抬高患肢。
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潜在并发症
（1）血栓性静脉炎：热敷，症状消退后手术。 （2）湿疹和溃疡：控制感染、湿敷创面、抬高 患肢、局部换药。 （3）曲张静脉破裂出血：抬高患肢、加压包扎、 必要时缝扎出血。
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健康教育
1、平时应进行适当的体育锻炼，增加血管壁 弹性。
2、坐时双膝勿交叉过久，以免压迫、影响静 脉回流。卧床时抬高患肢30-40°，以利静脉回 流。
一般
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临床表现
早期症状是：长时间站立后，腿酸胀不适，容 易疲劳、乏力；一般来说早晨起床时症状较轻， 工作忙碌一天后晚上症状加重；有的患者在足 踝内侧会有麻木和轻度的疼痛感；双小腿有类 似蚯蚓状蓝色的曲张静脉团块。
后期的症状是：双腿长时间的站立后酸胀很重， 甚至影响工作；双小腿布满曲张静脉团；出现 足踝部的湿疹、溃疡，由曲张静脉发展到中晚 期出现足踝部的溃疡。
在下肢静脉曲张中，大隐静脉曲张占90%,也常有
人（甚至很多外科医院）把下肢静脉曲张叫大隐
静脉曲张。多发生于从事持久站立工作、体力活
动强度高，或久坐少动的人。
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病情介绍
基本资料 姓名：杨明侠 性别：女 年龄：65岁 床号：37 民族：汉 入院时间：2016.5.17 诊断：双下肢大隐静脉曲张
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护理诊断
（1）活动无耐力 于下肢静脉回流障碍有关

1概述 2病因 3临床表现 4并发症 5检查 6治疗 7护理
目录
概述
大隐静脉曲张又称下肢静脉功能不全，俗称 “老烂脚”，是外科常见病。大隐静脉曲张 发病机理是大隐静脉瓣膜处瘤样扩张，使下 肢浅静脉与深静脉汇合处的瓣
膜失去“单向阀门”的作用，下 肢血液回流障碍，静脉血液倒 流，大隐静脉瘀血，使静脉迂 曲、扩张。
或作为手术的辅助治疗
手术治疗
大隐静脉高位结扎、分段剥脱术——手术创伤大、 住院时间长，恢复慢、术后需绷带加压包扎止血， 术后较痛苦。
大隐静脉钬激光微创治疗术：在局麻下将治疗探头 置入大隐静脉腔内，在激光光标的定位下精确启动 治疗系统，快速封闭曲张的静脉管腔，达到瞬间治 疗疾病的效果，手术创伤小，仅需一个很小的穿刺 点，术后无需绷带包扎伤口、痛苦小，手术时间短， 治疗效果满意。
治疗经过
患者于2018-08-03 15:30入手术室， 在腰硬联合麻醉下行“双下肢大隐静脉 高位结扎+剥脱术”，于18:10术毕回房， 回房神志清，NRS疼痛评分2分，Braden 压疮评分19分，Autar下肢深静脉血栓形 成评分8分，自理能力评分86分，遵医嘱予 以一级护理、心电监护、补液、抗炎等 对症治疗。
入院体征
T:37℃ P:80次/分 R:19次/分 BP:130/80mmHg
既往史
患者既往有较长时间的在田间站立劳动的工 作史
否认肝炎、结核、疟疾病史，否认心脏病史， 否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史，否 认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过 敏史，预防随社会进行。
辅助检查B超：双下肢深部动静脉通畅
病人资料
床号：34床
姓名：王以才
性别：男
住院号：732615
年龄：62岁

原发性下肢静脉曲是指单纯涉及隐静脉和浅静 脉伸长、迂曲呈曲张的状态；多发生于从事久站立 工作、体力活动强度高，或久坐少动的人。
原发性下肢静脉曲的解剖和生理
• 下肢静脉曲张是静脉系统最常见的疾病，也是四肢血管疾 患中最常见的疾病之一。通常在四肢血管疾病的大多数病 例中，常因静脉曲张及其合并症尤其是溃疡而就医。静脉 曲张可分为原发性与继发性两大类，而继发性静脉曲张将 在有关章节讨论，现在主要介绍下肢原发性静脉曲张。
原发性下肢静脉曲的解剖和生理 • 1．大隐静脉系统：大隐静脉自足背静脉弓的内侧开始直向上 行，经内踝前方沿胫骨缘而抵达股骨内侧髁后部，再向上外 行，位于大腿内侧面在卵圆窝处注入股静脉。在大隐静脉进 入股静脉之前的5～7cm一段中接纳许多属支，它们分别是： ①旋髂浅静脉，接受腹壁下外侧和大腿外侧近端皮肤的血液； ②腹壁浅静脉，接受腹壁下内侧皮肤的血液；③阴部浅静脉， 引流男性之阴囊与阴茎部血液以及女性之大阴唇血液；④股 外侧浅静脉，它位于大隐静脉的外侧；⑤股内侧浅静脉，它 位于大隐静脉的内侧。
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原发性下肢静脉曲的解剖和生理
• 3．交通静脉支：交通静脉在下肢静脉曲张中占有 重要地位，这是因为交通静脉破坏必然导致浅静 脉曲张。下肢浅、深静脉之间和大、小隐静脉之 间，都有许多交通支互相沟通。大腿部浅、深静 脉之间的交通支，主要位于缝匠肌下，内收肌管 和膝部三处；小腿部以内踝交通静脉和外踝交通 静脉最重要，内踝交通静脉有3支，引流小腿下1 ／3内侧面的静脉血；外踝交通静脉引流小腿下1 ／3外侧面的静脉血。它们的瓣膜功能不全，往往 与大、小隐静脉曲张的发生和静脉淤滞性溃疡的 形成有密切关系。大、小隐静脉之间最重要的一 个交通支位于膝部附近。
原发性下肢静脉曲的辅助检查