中医病历书写规范

2023年中医病历书写基本规范一、病历的起始页1. 病历的起始页应当包括患者就诊日期、姓名、性别、年龄、联系方式等基本信息。

2. 医生在填写病历时，应注明医师的姓名、职称，以及记录病历的时间。

3. 患者的就诊目的和主诉应简洁明了地记录在病历的起始页上。

二、病史部分1. 病史部分应包括现病史、既往史、个人史、婚育史、家族史等内容。

2. 病史记录应具体详细，包括疾病的起病时间、发展过程、主要症状、就诊经过等。

3. 既往史应包括患者的过往疾病、药物使用、手术史等。

4. 个人史应包括患者的个人生活习惯、吸烟、酗酒、饮食等情况。

5. 婚育史应包括患者的婚姻情况、生育情况等。

6. 家族史应包括患者的家族疾病史，如高血压、糖尿病、癌症等。

三、现病史部分1. 现病史部分应包括患者的主要症状、起病时间、病程、就诊经过等。

2. 症状应详细描述，包括症状的性质、程度、时间、位置等。

3. 疼痛部位应具体描述，如左侧/右侧、上腹/下腹等。

4. 尿量、频率、颜色等与尿液相关的症状应记录在病历中。

5. 睡眠情况、饮食情况、排便情况等患者的生活习惯和日常行为也应记录在病历中。

四、体格检查部分1. 体温、呼吸频率、心率、血压等患者的生命体征应记录在病历中。

2. 查体部分应包括头颈、胸部、腹部、四肢等系统的体格检查结果。

3. 患者的体格检查记录应客观、详细、准确，包括观察、触诊、叩诊、听诊等。

五、辅助检查部分1. 辅助检查部分应包括患者的实验室检查、影像学检查、病理检查等结果。

2. 实验室检查结果应具体记录，包括血常规、尿常规、血生化等各项指标。

3. 影像学检查结果应详细描述，包括X线、CT、MRI等检查的结果和结论。

4. 病理检查结果应准确记录，包括病理报告的内容和诊断结论。

六、诊断部分1. 诊断部分应包括中医诊断和西医诊断。

2. 中医诊断应根据患者的症状和体征，运用中医理论进行判断和归类。

3. 西医诊断应根据现代医学的知识，运用西医诊断标准进行判断和归类。

中医病历记录书写基本规范
1. 书写格式
- 病历应使用标准纸张，书写清晰，字迹工整。

- 使用黑色或蓝色墨水的钢笔或签字笔进行书写，避免使用铅
笔或彩色墨水。

- 在每个病历页的右上角标明病历编号，并在每页的左上角写
下病人的姓名、性别、年龄和日期。

- 在书写时，应保持文字段落清晰，避免涂改和错别字的出现。

2. 信息内容
病历应包含以下基本信息：
- 主诉：详细记录病人的主要症状和不适感。

- 现病史：详细记录病人的疾病起因、病程、症状、相关检查
结果等。

- 既往史：包括过去疾病、手术、外伤、药物过敏等。

- 个人史：包括个人的生活方式、饮食、吸烟、嗜酒等惯。

- 家族史：记录病人的家族中是否有相关疾病史。

- 体格检查：详细记录病人的身体状况，包括外貌、舌苔、脉象等。

- 诊断：根据病人的症状和体征，给出合理的中医诊断。

3. 技术要求
- 病历中的描述要具备客观性和准确性，避免主观臆断。

- 使用简洁明了的语言表达，避免使用专业术语和复杂的表达方式。

- 遵循中医规范和原则进行诊断和治疗建议的陈述。

- 注意病人的隐私保护，不要在病历中泄露个人身份信息。

4. 病历签名
- 每份病历必须由医生亲笔签名，并注明签名日期。

- 签名要清晰可辨认，避免使用简写或模糊不清的字迹。

- 签名应包括医生的姓名和职称，确保医生的身份可查证。

以上是中医病历记录书写的基本规范，医生在书写病历时应遵循这些规范，以确保病历的准确性和可读性，同时保护病人的隐私和权益。

中医病历书写基本规范文中医病历书写是医生与患者之间沟通的重要环节，准确、规范地书写病历能够保证医患双方对患者病情的理解一致，提高医疗质量。

下面将介绍一些中医病历书写的基本规范。

一、病历格式规范1. 书写工具：使用黑色或蓝色签字笔书写，避免使用红色签字笔，以免让患者感到焦虑或紧张。

2. 病历纸张：使用规定格式的中医病历纸张，规格为A4，即210mm×297mm。

除非特殊情况，病例应逐页完整连贯。

3. 页眉：在每张病历纸的顶部设计页眉，包括医院名称、科室、病历编号、日期等。

4. 病历编号：每个患者的病历都应有唯一编号，编号应分别按照年份、月份和患者序号组成。

例如，202101001，表示2021年1月份第一个患者的病历。

5. 病历项目：根据中医的诊疗规范，病历应包含以下项目：主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、中医四诊等。

二、内容书写规范1. 主诉：患者来诊时所述的主要症状，应详细描述患者所感觉到的不适和疼痛部位，比如头痛、腹痛等。

2. 现病史：详细描述患者目前疾病发生的情况，包括发病时间、病情变化、伴随症状等。

3. 既往史：患者以往患有的疾病史和手术史，包括疾病名称、发作时间、治疗方法、疗效等。

4. 个人史：患者的生活习惯和行为，包括饮食习惯、睡眠情况、体育锻炼等，对于一些慢性疾病如高血压等有重要意义。

5. 家族史：患者的一些遗传性疾病，可通过询问家族成员的病史了解。

6. 体格检查：医生应进行仔细的体格检查，包括测量体温、血压、脉搏等。

详细记录体检结果，如有异常情况应注明。

7. 辅助检查：根据患者的病情需要进行相应的辅助检查，包括血常规、尿常规、CT扫描等。

记录辅助检查结果，以及医生的分析与判断。

8. 中医四诊：中医重视四诊合参，包括望、闻、问、切四个方面的诊断。

医生应详细记录患者体形、肤色、舌苔、脉搏等情况，以及患者口述的病情。

三、语言表达规范1. 语言简洁：书写病历时，应注意语言简洁明了，避免使用过多的专业术语，以便患者能够理解。

中医病历书写基本规范
中医病历是中医医师记录患者就诊信息和诊疗过程的重要文档，具有重要的临床价值。

以下是中医病历书写的基本规范：
1. 病历首页：包括患者基本信息，如姓名、性别、年龄等，就诊医师和就诊日期等。

2. 主诉：患者的主要症状和就诊目的，应简明扼要地描述。

3. 现病史：详细询问患者疾病发生、发展、症状等情况，包括起病时间、病程演变、症状特点、影响因素等。

要求客观、准确地记录。

4. 既往史：患者以往患有的疾病史、手术史、过敏史、家族史等，应将与当前疾病有关的重要内容记录清楚。

5. 个人史：包括患者的生活习惯、饮食偏好、职业、婚育史、月经史、孕产史等。

6. 查体：详细描述对患者的体格检查结果，包括观察、望闻问切四诊信息，如面色、舌质、脉象等。

7. 辨证论治：根据中医辨证体系，对患者病症进行辨证分型，描述病位、病因、病机等。

提出中医诊断及治疗原则。

8. 方药治疗：根据辨证结果，开出适合的中药方剂，包括药名、用量、用法等。

如果需要使用针灸、推拿等治疗手段，也应注明治疗方法和要点。

9. 随访观察：记录患者治疗过程中的观察结果、效果和不良反应等。

10. 处理意见：对患者的治疗进展、后续管理和建议进行总结和阐述。

中医病历书写要求简明扼要，内容准确，诊断符合中医理论和实际情况，并遵守医疗隐私和保密原则。

同时，书写应规范整齐，字迹清晰，避免模糊不清或有歧义的表达。

以上仅为基本规范，实际书写应根据具体情况和医院规范进行。

中医病历书写基本规范中医病历是中医临床医生记录患者病情的重要文书，对于确诊和治疗起到了关键性的作用。

规范的病历书写不仅能够提高工作效率，还能够保护医生和患者的权益。

下面是中医病历书写的基本规范：一、病历的开头：病历的开头应明确标明患者的个人信息，例如姓名、年龄、性别、职业等。

同时，还要记录患者来诊的时间及就诊目的。

二、主诉：主诉是指患者自己提出的主要症状和来就诊的原因，应详细记录患者所述症状的具体表现，例如疼痛的部位、性质、程度以及起止时间等。

三、现病史：现病史是指患者患上当前疾病到就诊前的时间段内所经历的病程情况。

在记录现病史时，要包括疾病的发生时间、主要症状的表现及演变过程。

四、既往史：既往史是指患者过去患有的疾病、手术、外伤等病历。

在记录既往史时，要包括疾病的名称、患病时间、治疗方法及效果等。

五、个人史：个人史是指患者的生活习惯和工作环境等。

例如，吸烟、饮酒、饮食习惯、职业暴露史等。

这些因素对患者的病情有可能产生重要影响，应予以记录。

六、家族史：家族史是指患者直系亲属中是否有类似疾病的病史，例如家族中是否有高血压、糖尿病、肿瘤等。

这些疾病有时可能与患者自身患病有关。

七、体格检查：体格检查是中医诊断的重要环节。

应详细记录患者的身高、体重、体温、血压等基本指标。

同时，根据患者的症状进行有针对性的检查，例如舌诊、脉诊、面色、皮肤等。

八、辅助检查：根据需要，进行必要的辅助检查，如血常规、尿常规、血生化、影像学检查等。

应将检查结果详细记录，以便分析病情。

九、中医诊断：根据患者的主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查等综合分析，给出中医诊断。

中医诊断应准确、简明。

十、治疗方案：根据中医的辨证论治原则，给出相应的治疗方案。

包括疾病的治疗方法、药物的使用及剂量、针灸疗法等。

十一、用药记录：应记录患者所使用的西药、中药、针灸等治疗方法及剂量，同时还要记录不良反应和疗效的观察结果。

十二、随访情况：随访情况是指患者接受治疗后的病情观察。

中医门诊病历书写规范1、主诉：患者本次就诊最想解决的问题+时间。

2、现病史：（1）以前发病情况：人称+发作时间+病因+症状+持续时间+缓解+其他医院诊断+服药情况+服药后缓解情况。

（2）从以前发病到近日的发病情况。

（3）近日发病情况：人称+发作时间+病因+症状+持续时间+缓解（遂来我院就诊）+现症+开放式提问（你还有哪里不舒服吗？）。

（结合十问歌：一问寒热二问便，三问头身四问汗，五问头身六胸腹，七聋八渴九睡眠，十问旧病与旧因，再兼服药参机变。

纳便眠苔脉尽量靠后。

）3、既往史：已往患病记录。

4、体格检查：体温、血压、脉搏、呼吸等。

5、辅助检查：心电图、胃镜等。

6、初步诊断：中医诊断病+证西医诊断。

7、治疗措施：治疗大纲+方剂用药。

胸痹心痛举例1、主诉：胸痛1年加重3天。

2、现病史：（1）患者1年前因劳累出现胸部闷痛，持续5-6分钟，经休息后缓解。

就诊于吉大一院查心电图诊断为冠心病心肌缺血。

（2）期间反复发作，服用丹参滴丸无效。

（3）患者2天前无明显原因胸部闷痛，持续5-6分钟，服用丹参滴丸不缓解，遂来我院就诊。

现症：胸部闷痛、气短乏力、手脚寒冷、头身无疼痛、饮食正常、二便正常、睡眠正常、苔薄白、脉细弱。

（结合十问歌，纳便眠苔脉。

）3、既往史：颈椎病五年。

4、体格检查：体温、血压、脉搏、呼吸、触扣视听。

5、辅助检查：心电图6、初步诊断：中医诊断：胸痹心痛心肾阳虚证西医诊断：冠心病7、治疗措施：益气温阳、通脉止痛。

参附汤加减、金匮肾气丸加减。

欢迎补充更正，此致给热爱中医的你。

中医病历书写基本规范
中医病历书写是中医临床工作的重要环节之一，良好的病历书写规范可以保证病历的完整、准确和可读性，有助于医生进行确诊和治疗。

下面是中医病历书写的基本规范：
1. 书写格式：按照统一的书写格式，包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等内容。

2. 字迹清晰：书写应使用整洁、工整的汉字，不得有涂改、错别字或潦草字迹。

3. 用词准确：用词要准确、简洁明了，避免使用口语化、方言化的表达方式。

4. 顺序清晰：按照病程的时间顺序，逐步叙述病情变化和治疗过程，包括患者主诉、病史、病因、病理变化、症状、体征、辅助检查结果等。

5. 内容完整：书写时要确保所有必要的信息都包含在内，不得遗漏重要信息，如过敏史、药物治疗史、手术史等。

6. 格式规范：按照统一规定的书写格式，包括使用标点符号、空行、缩进等规范，使病历易于阅读和理解。

7. 不得涂改：书写过程中不得涂改、划掉内容，如发现错误应使用横线删除并加注正确内容。

8. 注明签名：在病历书写结束后，应在末尾签上医生姓名、职称和签名，以便识别和负责。

总之，中医病历书写规范是中医临床工作的必备技能，医生应该严格按照规范进行书写，以确保病历的质量和可靠性。

中医门诊病历书写规范中医门诊病历书写规范姓名：性别：年龄：科别：日期：主诉：病人最痛苦的主要症状（或体征）及持续时间。

病史：主症发生的时间、病情发展变化的情况，诊治经过。

既往史：必要的、特殊的既往史、药物食物过敏史等。

体格检查：包括望、闻、切诊内容，与诊断有关的望、闻、切诊的阳性所见，必要的体格检查等。

舌象：包括舌体、舌质、舌苔、舌底脉络。

脉象：两周岁以下小儿需察食指络脉。

实验室检查及特殊检查结果。

辨证分析：归纳四诊所得的主症、阳性体征、舌象、脉象等，扼要分析病位、病因、证候属性、病机转化。

诊断：含中医病（症）名，证名及西医病名诊断。

可写疑似诊断，但门诊三次，仍未确诊者，应请上级医师会诊，协助诊断。

治法：根据辨证写出指导用药的理法。

中医治疗：1、方：运用成方可写方名及加减，自拟方可写自拟方名或标示“自拟方”字样。

药：每行写四味药，药物名称右上角写特殊煎、服法，右下角写剂量“g”可写“克”。

药方下面写剂数、用法、用量频次、特殊注意事项等。

2、中成药3、非药物疗法医嘱：进一步诊治建议、护理、饮食宜忌、不适随诊、复诊建议等。

医师签名（盖章）：×××初诊记录中医门诊复诊病历规范复诊日期：主观症状的变化情况描述：客观体征的变化情况记录：包含望、闻、切诊内容。

检查结果：必要的检查结果，没有可不填。

辩证分析：对病情变化的简要病机分析。

诊断或更正诊断：含中医病（症）名，证名及西医病名诊断。

治法：根据辨证写出指导用药的理法。

中医治疗：1、方：运用成方可写方名及加减，自拟方可写自拟方名或标示“自拟方”字样。

药：每行写四味药，药物名称右上角写特殊煎、服法，右下角写剂量“g”可写“克”。

药方下面写剂数、用法、用量频次、特殊注意事项等。

2、中成药3、非药物疗法医嘱：医师签名（盖章）：×××复诊记录范例：姓名：XXX××性别：女年龄：29岁科别：内科时间：1994年2月5日（初诊）主诉：尿频、尿急、尿痛伴腰痛4天。