椎间盘镜手术护理配合
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椎间盘镜手术护理配合
摘要】目的 讨论椎间盘镜手术护理配合。方法 配合手术进行配合护理。结论 神经损伤往往是在全麻下或神经根被麻醉下发生。为此，应避免使用全麻，一旦患者在术中感到明显的放射痛，应拔出器械，改变位置后重新放入。对于局麻患者，护士应守护床旁并询问患者的感受。
【关键词】椎间盘镜手术 护理配合
1 适应证
1.1 临床上有明显的腰椎间盘突出症状。
1.2 直腿抬高试验及加强试验为阳性。
1.3 CT、椎管造影或MRI证实为腰椎间盘突出。
1.4 肌电图显示无神经源性损害。
1.5 保守治疗无效者。
2 腔镜设备与器械
2.1 设备 摄像系统(光源、内镜、摄像头、录像机、监视器、彩色打印机等)。
2.2 器械 除基本器械外，还有如下专用器械：穿刺针、各种型号的长管(5.3mm、9.4mm、12.8mm、14.6mm、16.8mm)、通道管(6mm、18mm)、自由臂、各种型号的髓核钳、椎板咬钳、神经钩、双极电烧镊、各种型号的刮匙、带鞘小尖刀、拉钩型吸引管、环钻。
2.3 消毒方式基本器械、穿刺针等专用器械以预真空高压消毒；光源线、内镜、摄像头用环氧乙烷熏蒸消 毒。
3 基本操作
3.1 麻醉 采用局麻、全麻或硬脊膜外腔阻滞麻醉等方法。局麻用1％利多卡因局部浸润，浸润皮肤、皮下组织、筋膜及肌肉时，也可在局麻药中加肾上腺素，如在浸润椎旁肌肉时，可减少术后腰大肌血肿的发生。
3.2 体位 俯卧位，患者俯卧在可透过X线的床上，腹部悬空。
3.3 切口 (定位针插入方法) 用一根20号的克氏针在对应的椎间隙水平距离脊柱中线0.5～0.8cm插入，使用C型臂X线机拍侧位片来验证，纠正克氏针位置，直到它确实处于椎间隙上方。取下克氏针，在入口处切一条平行于中线的切口，长度与通道管直径相同。
3.4 特殊用物 C型臂能透X线的手术床，双极电凝。
4 手术方法
4.1 定位针插入方法
(1)用一根20号的克氏针在对应的椎间隙水平距离脊柱中线 0.5～0.8cm插入，使用C型臂X线机拍侧位片来验证，纠正克氏针位置，直到它确实处于椎间隙上方。
(2)取下克氏针，在入口处切一条平行于中线的切口，长度与通道管直径相同，即用几毫米的通道管就需要几毫米的切口。
(3)定位针从切口插入，在侧位X线的辅助下直达上1个椎体的椎板下缘，穿透腰背筋膜。
4.2 内镜组件的连接及白平衡的调试方式 摄像头和光纤通过顺时针方向的旋紧而连接到内镜上，当摄像头和光纤连接好后，内镜插入连接环中，将吸引管连到冲吸口。在完成内镜组件的连接后，摄像头线和光纤从手术区域上穿过接到主机上，用一块白色无反射的纱布，距镜头约1cm处进行白平衡调节，确保整个内镜图像为全白，按下“自平衡”钮，白平衡自动完成，然后在镜头末端涂上防雾剂。
4.3 顺序插入扩张管
(1)沿定位针插入第1个肌肉扩张管，至椎板下缘，C型臂X线辅助定位，用此扩张管来刮除椎板下缘，将附近的肌肉及软组织等刮到一边，防止影响镜下视野。
(2)将肌肉扩张管置于骨膜平面，第2、第3、第4个扩张管沿着第1个扩张管顺序插入，抵达椎板。
4.4 建立工作通道 将自由臂连接通道管，并接到手术床的导轨上，通道管沿着扩张管插入，抵达椎板。在调节自由臂时应注意给通道管一个向下的压力。使通道管压住椎板，防止肌肉及软组织从边上挤进管道内，影响视野。取走扩张管系统，构成工作通道，可以用C型臂X线来验证位置是否正确。
4.5 放置椎间盘内镜 将内镜插入通道管并锁定，固定自由臂，内镜可以在通道管上下移动以获得不同的放大倍数，且可360o绕通道管旋转。
4.6 剥离椎板间隙软组织使用髓核钳剥离椎板间隙软组织，电凝(单／双极)止血，扩大通道管操作空间。
4.7 椎板开窗 用椎板咬钳或高速气钻进行骨窗切除，侧位的X线片可以辅助确定需要切除多少椎板来获得病理入路。应当将要操作部分放在通道管的中心位置，这样其清晰度、照明都是最好的，器械操作更方便。
4.8 剥离切除黄韧带 用小弯刮匙将黄韧带打开，在上1个椎板的下方摆动刮匙来剥离黄韧带，将其小心地扯起，使用髓核钳及椎板咬钳咬除黄韧带。即在进入硬膜外空间之前，完成软组织、骨、黄韧带在各层的良好暴露。此时可下移内镜，获得更清晰的影像以便操作。
4.9 剥离神经根，分离剪断硬膜外静脉硬膜和神经识别后，可以使用1个神经剥离匙或拉钩型吸引管将其分离出来，双极电凝烧烙硬膜外静脉，然后用弯剪切开，棉片止血。
4.10 摘除椎间盘 如果要切开纤维环，可使用带鞘小刀来切开，同时使用神经拉钩保护神经根，然后使用髓核钳咬除突出的髓核，探查神经根，确认神经根充分减压。
4.11 检查手术创面 确认神经根完全松解，生理盐水冲洗椎间隙，出血可使用双极电凝来控制。
4.12 退出椎间盘镜 放松自由臂，慢慢抽出通道管，切口缝合1～2针，覆盖切口。
5 手术特点及护理要点
5.1 俯卧位的摆置 患者俯卧于能透X线的手术床上，髂部及胸廓部用软垫垫好，腹部悬空。双上肢向前自然平放，注意膝、踝、趾尖及会阴部的保护。需要摘除腰5骶1间隙椎间盘时，须选用特殊的手术台，使髋关节屈曲，利用下肢的重量做轻度牵引，以加大腰5骶1间隙。正确的体位可确保穿刺针正确无误地进入病变组织。
5.2 神经损伤的预防 神经损伤往往是在全麻下或神经根被麻醉下发生。为此，应避免使用全麻，一旦患者在术中感到明显的放射痛，应拔出器械，改变位置后重新放入。对于局麻患者，护士应守护床旁并询问患者的感受。
5.3 熟悉仪器及器械的操作 以保证准确无误的传递。①扩张管：扩张肌肉，第1个扩张管可刮除椎板下缘；②椎板咬钳：椎板开窗，咬除黄韧带；③髓核咬钳：剥离椎板间隙软组织，咬除黄韧罐及摘除髓核；④小弯刮匙：剥离打开黄韧带。
参 考 文 献
[1]杨凯艳.腰椎间盘镜手术的护理配合[J]首席医学网，2006年.
[2]曾宪娟.熊敏腰椎间盘镜手术的护理配合[J]首席医学网，2009年.
