烧伤个案追踪

幼儿个案追踪

2006年2月－2006年6月

姓名：黄大成 班级：小5班

性别：男 教师：曹琰琰

出生年月：2002年7月

家庭背景：

孩子从小由祖辈照顾，入园前才和爸爸妈妈一起住，由于祖辈的宠爱，孩子已渐渐形成了任性、爱打人等一些不良的行为习惯。孩子在出生时，由于受早产的原因，造成了双手的手指先天的障碍缺陷。食指和中指无法正常的张开，因此动作的协调性较差，双手不能协调的动手操作，对生活和学习有一定影响。随着孩子的成长，爸爸妈妈担心孩子发现自己和其他小朋友不同而造成心理负担，希望能通过老师的帮助，一方面改掉这些坏习惯，另一方面能帮助孩子愉快而正常的参与活动，形成良好的个性品质。

孩子主要行为表现：

1、不受纪律约束，喜欢自由四处跑，常常干扰他人正常活动。

2、以自我为中心，爱发脾气，喜欢争抢，不会谦让，有攻击性行为。

3、注意力不集中，做事缺乏耐心，容易受外界刺激干扰。

培养目标：

1、知道幼儿园的玩具大家一起玩，并能和同伴友好地玩。

2、不打人、不抓人，初步懂得关心同伴，与同伴能友好相处。

3、乐于参与自我动手服务，提高动手能力。

培养措施：

1、正确分析孩子的情绪化行为，施以引导和鼓励。

2、用心观察孩子的活动和行为，及时帮助孩子调节和控制。

3、多与孩子交谈，并耐心对待和回应孩子。

4、保持与家长的沟通，使家长正确认识孩子自我意识发展的特点，共同参与孩子的培养。

案例一： 今天我没哭

刚开学那几天，成成每天都是含者泪水哭着：“妈妈，妈妈……”，情绪很不稳定。“哭娃娃”“笑娃娃”这一招固然很灵，谁的脸上笑眯眯的，就是“笑娃娃”，哭了就是“哭娃娃”，看着自己的照片贴在“笑娃娃”的脸上，还能得到小红花，多开心呀！在开学处的一段日子里，大家都把“我不哭，我是笑娃娃”作为了得到小红花的标准，很快，成成也被大家的情绪所传染了，每当发小红花时，他都会对老师说：“今天我没哭。”可是，早上他是哭过的呀！为了鼓励他明天不哭，我们也发给他小红花，可是，一连几天都是这样，这可不行。有一天，他甚至坐在钢琴前赖着不走，一股非拿到小红花的样子。于是，我问他“你今天哭了吗？他想了想：“没哭。”显然，他对自己早上的表现早已忘记了，看着他一脸的无辜，怎么办呢？于是，我们约法三章：明天让成成来园时自己去贴自己的“小人照片”，然后再来拿小红花。在我们的坚持下，他只能答应。第二天，我们果然食言，成成想着贴照片而忘记了“哭”，也得到了“小红花”。

儿科、小儿重症监护室患者个案追踪内容

患者安全管理:

（一）防患者跌倒、坠床

1.对患者有跌倒、坠床风险评估

2.有防止跌倒、坠床的管理制度

3.有跌倒、坠床报告制度，处理预案

4.有跌倒、坠床风险评估记录

5.对高风险跌倒、坠床患者有防范措施并落实

6.跌倒、坠床报告、处理及时，有持续改进记录

（二）防范患者烫伤

1.有预防小儿烫伤的护理规范

2.对高风险小儿患者有防范措施并落实

3.烫伤报告、处理及时，有持续改进记录

（三）防范管路滑脱

1.有管路滑脱风险评估

2.有预防管路滑脱的护理规范

3.有管路滑脱报告制度、工作流程

4.有管路滑脱风险评估记录

5.对管路滑脱高风险患者有防范措施并落实

6.管路滑脱报告、处理及时，有持续改进记录

(四)护理安全与管理

1.疑难病人有护理查房和病例讨论 2.跨专科病人有会诊

3.转科有交接

（五）不良事件上报管理

1.主动报告护理安全（不良）事件与隐患

2.有不良事件预防与处理预案和程序

3.对易发生不良事件和缺陷的环节有防范措施并落实

4.有护理不良事件成因分析及改进机制

（五）手卫生

1.有手卫生管理制度和手卫生实施规范

2.手卫生设备设施配置便捷、有效

3.手卫生培训、有洗手“六步法”的宣教、图示

4.洗手正确率≥95％

5.洗手依从性强

临床责任制护理:

（一）护士能力、排班

护士能力及能级能够胜任所照顾的病人，每名护士护理患者数量合适

（二）评估

1.24小时完成护理评估

2.按规定要求实施护理再评估

（三）护理措施

1.按照护理级别和病情给予适宜的护理措施 2.正确提供治疗、给药等护理服务

3.及时观察、了解患者用药及治疗反应

4.护士各项操作符合规范和制度要求

5.用药、输血、治疗、标本采集、围术期管理、安全管理等符合规范，有特殊情况下的应急预案，护士能正确处理

6.临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范，如静脉输液、各种注射、鼻饲等

烧伤科护理记录怎么写

患者，男，23岁，于2002年2月22日下午4时在工作中不慎被汽油烧伤，伤后即来我院，诊断为xx，在急诊手术室行xx术后，于18:00由平车推入我病房。患者神志清楚，入病房后给予持续床旁心电监护及氧气吸入xL/min。呼吸道通畅，无声音嘶哑及憋气主诉。患者自带静脉通路一条，位于xx，静点通畅，遵医嘱继续输入自带的xx约200ml。留置尿管通畅，倒残余尿xxml，给予更换抗返流尿袋。观患者创面主要位于xx，外辅料包扎完好，渗出较多。

这是入院的，平时的就更好写了。我师傅教我就是从头写到尾。胃管、呼吸道、静点、引流、尿管、全身创面情况、特殊情况（如发烧）

个案护理神经性厌食症论文范文

【公文写作格式要求】

个案护理报告写作要求及格式 个案护理报告是针对护理专业学生在临床实习过程中自己亲自护理过的一例或一类疾 病的病例报告， 这个病例一定是自己印象深、

收获大， 甚至对自己人生都有深远影响的案例， 可以是成功的经验，也可以是失败的教训，对自己今后从事护理工作具有特殊意义。 一、个案护理报告内容 （一）报告封面 报告封面含题目、姓名，专业、班

个案护理怎么写

病例 简介包括：①患者一般情况；②病史；③医护过程及效果；④转归等。 3.护理（2000字左右） 此部分是个案护理写作的重点内容，应按护理类别详细介绍护理方法、护理措施及具体作法，特别是根据个体情况采取的一些创新尝试和独特作法，要详细具体介绍，以体现文章的特色。

护理类别大致可归纳为以下几类： （1）治疗护理 ①医嘱护理（执行医嘱）：如用药护理、输液护理、给氧护理、导管护理等；②对症护理：如高热护理、疼痛护理、咳嗽护理、腹泻护理等。 （2）观察护理 ①病情观察与处理；②重症监护与抢救；③功能监护与指导；④伤口观察与护理；⑤并发症观察与护理；⑥感染的预防与控制等。

（3）生活护理 ①饮食护理；②排泄护理；③皮肤护理等。 （4）康复护理功能训练等。

卵巢癌个案追踪

入

院

当

日

＋

待

手

术 案例情景：患者××，中年女性，因下腹部胀痛伴腰酸5天，加重5小时来院，外院查ct示：盆腔左侧占位、盆腔大量积液，考虑囊腺癌，恶性不除外。我院进一步查腹部ct增强示：左侧附件区肿块* 考虑MT可能性大,盆腔积液。诊断：左侧卵巢肿瘤。要求住院，今日08:00步入病房，入院评估：入院后T:°P:80次/分 R:20次/分，BP:120/80给予补液抗炎治疗，术前准备：备皮、备血、青皮试、阴道准备、完善各项术前检查，准备手术

护理评估：生命体征、跌倒压疮疼痛评分、自理能力评分、相关器械、实验室检查异常指标，月经史，过去史，生育史

护理问题 护理目标 护理措施

1. 知识缺乏：缺乏疾病知识

2. 焦虑：担心疾病预后 1. 患者能掌握部分疾病知识

2. 情绪稳定，配合治疗 1. 观察要点：体温、腹痛、阴道流血、尿频、尿急、便秘等

2. 一般护理：入院宣教、测生命体征、介绍疾病知识、补液等

3. 专科护理：完成术前准备、落实基础护理 4. 健康指导：休息、营养、饮食

5. 心理护理：评估心理状态，减轻焦虑，配合治疗

知识点：1.卵巢癌的定义 2.病因 3. 临床表现 4. 检查 5. 诊断 6. 治疗方案 7.妇科术前护理常规

手术当天 案例情景：患者12：10入手术室在全麻下行腹腔镜下全子宫+双附件+盆腔淋巴清扫术，手术经过顺利，于17:40术毕回房，神志清，予多参数监护，吸氧，一级护理，禁食，带回颈静脉，保留导尿管、腹腔引流各一根均在位畅，切口敷料干燥，切口轻微疼痛，评分1分，无阴道流血。压疮评分22分，跌倒评分20分，导管滑脱评分7分，予补液抗炎止血补充电解质对症治疗。

护理评估：生命体征的检测，伤口敷料，疼痛、压疮、跌倒评分，腹腔引流管、导尿管、颈静脉管的维护和管理，活动、卧位，实验室阳性指标的观察，安全措施的落实，疾病知识掌握