血透室管理制度
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1 血液透析室管理制度
目 录
一、血液透析室质量管理制度……3
1.血液透析室工作制度……3
2.血液透析室管理制度……
3.血液透析室医师学习培训制度……
4.血液透析室护士培训制度……
5.血液透析室工作人员体检制度……
6.血液透析治疗的查对制度……
7.血液透析室冰箱药品管理制度……
8.血液透析室透析用抗凝药配制规定……
9.血液透析室透析记录单的书写规范……
10.血液透析室新病人管理制度……
11.血液透析室患者管理制度……
12.血液透析室透析患者实名制管理制度……
13.血液透析患者登记和病历管理制度……
14.病区血液透析患者管理规定……
15.血液透析室患者接诊制度……
16.血液透析室水处理间管理制度……
17.血液透析室配液间管理制度……
18.血液透析室透析用水和透析液质量监测制度……
19.血液透析室库房管理制度……
20.血液透析室清洁区管理制度……
21.血液透析室治疗准备间管理制度……
22.血液透析室环境管理要求……
二、医院感染相关制度……
1.血液透析室消毒隔离制度……
2 2.血液透析室工作人员手卫生制度……
3.血液透析室感染管理制度……
4.血液透析室感染监测制度……
5.隔离透析室管理制度……
6.血液透析室污水消毒处理制度……
7.血液透析室医疗废物管理制度……
8.血液透析室医务人员职业安全管理制度……
三、医疗设备相关制度……
1.血透设备检查、维护制度……
2.血液透析室透析材料提取使用检查登记制度……
3.血液透析室设施设备及一次性物品管理制度……
4.血液透析室医疗设备维护保养制度 ……
3 一、血液透析室质量管理制度
血液透析室工作制度
一、目的
保证患者透析治疗的顺利进行，逐步提高患者透析质量。
二、原则
1.严格执行医院规章制度。
2.严格执行卫生部的血液净化标准操作规程（SOP）。
三、管理程序
1.以“患者至上”为宗旨，热忱为患者服务，不断提高服务质量。
2.坚持岗位责任制，医师、护士、技师不得擅离职守。
3.医师要严格掌握血液透析治疗的适应症、禁忌症，积极收治患者，组织血液透析治疗的实施和对危重患者的抢救。
4.医师在透析前后要认真检查患者并做好医疗文件的书写。
5.严格查对制度，护士执行医嘱要三查七对，护士完成当日工作后须认真复查，并做好次日的工作准备，发现问题要及时报告。
6.合理安排患者透析时间，对透析患者做详细登记。择期透析的患者若想更改透析日期，提前一天联系，需急诊透析患者所在科室值班医师与血液透析室联系，血液透析室工作人员做好透析安排。
7.定期检查急救器材、药品，保证抢救工作正常进行。
8.加强学术交流，开展科研工作，不断提高专业水平，对新技术的开展应做到有指证、有把握、有准备。
9.加强进修生的管理和培养，指定专人教学，不盲目放手。
血液透析室管理制度
一、目的
保证患者透析治疗安全性，避免和减少医疗事故及安全隐患。
二、原则
1.严格执行医院规章制度。
2.严格执行卫生部的血液净化标准操作规程（SOP）。
4 三、管理程序
1.严格执行医院制定的相关工作手册及“血液透析室”的各项规章制度。
2.科室组成科主任、护士长、护理组长等组成的质量控制小组，定期开展工作，持续改进。
3.凡进入透析室的工作人员必须按规章着工作衣、帽、鞋。医务人员在操作中应严格遵守中华人民共和国卫生部颁发的有关医务人员手卫生规范。
4.进入“血液透析室”应保持安静，室内定期进行消毒，做空气培养并记录。
5.室内各种仪器、器械、家具、被服等物品放在规定的位置上，严格遵守物品、设备的使用保管及检查核对制度，发现问题及时汇报，并记录破损、维修、遗失情况。
6.爱护公物，室内器械、物品均有专人负责，不得擅自外借挪用，如有特殊情况及时请示。
7.增收节支是每个员工的责任，注意节约水、电，提高经济效益。
8.提高警惕重视安全保卫工作，注意防火，防盗，防破坏，防事故。随时注意消除各种安全隐患。
9.严格执行保密制度，在涉外活动中要做到内外有别。
10.禁止吸烟和随地吐痰。
血液透析室医师学习培训制度
一、目的
督促各级医师学习相关法律法规和各项规章制度，认真学习并严格执行医疗质量、医疗安全工作制度以及医疗技术操作规范保证患者透析治疗安全性，避免和减少医疗事故隐患。
二、原则
1.严格执行医院规章制度。
2.严格执行卫生部的血液净化标准操作规程（SOP）。
三、管理程序
1.从事血液净化治疗工作的医师必须具备大学本科以上学历且具有卫生行政主管部门颁发的执业医师执照，由经过肾脏病专科训练、具有全面的肾科诊疗操作技术的肾脏专科医师担任，基础理论和专业知识扎实。
2.住院医师应严格遵循和完成规范化培训所要求的科室轮转计划，如实填写住院医师培训登记手册；完成通过重庆市要求的继续教育，主治医师以上按要求完成继续教育任务。
3.首次从事血液净化治疗工作的医师须在带教老师指导下进行不少于三个月的岗位培训。
5 4.经岗位培训后能掌握各种血液净化方式的原理、血液净化的适应症及禁忌症，能独立操作中心静脉临时、长期透析导管置管、拔管术，熟悉各项机型透析机的操作规则，报警识别。
5.熟练掌握透析中低血压、高血压、心律失常、透析失衡综合征，透析器反应等并发症的识别、预防和处理。熟悉并掌握透析意外各种应急预案和预防措施，不断加强基础技能培训。
6.肾内科每月进行2次业务学习，定期将血液净化治疗相关信息、新经验、新知识传授给每位工作人员。
血液透析室护士培训制度
一、目的
更好的完成透析任务和保证透析护理质量，避免和减少医疗事故隐患。
二、原则
1.严格执行卫生部的血液净化标准操作规程（SOP）。
2. 严格执行2014年版《血液透析专科护理操作指南》、2015年版《血液透析导管护理操作指南》、2016年版《血液透析室医院感染防控护理管理指南》。
3.参照护理部有关护士培训要求与计划。
三、管理程序
1.血液透析专业护师应具备中等专业以上学历，为了更好适应目前形势的需要，鼓励护理人员自学或函授达到大专、本科以上学历。
2.熟悉各种透析方式的原理，熟悉掌握各项机型透析机的操作规则，报警识别，透析并发症识别和紧急处理。
3.严格按操作规则进行上下机，严格无菌操作。
4.不断加强基础技能培训，如CPR、输液、输血、吸氧、心电监护、除颤、微泵等，尤其掌握各种血管通路建立的方法如内瘘穿刺，深静脉置管护理等。
5.熟练掌握急性心力衰竭，透析低血压，高血压，透析失衡综合征，首次使用综合征等并发症的护理。熟悉并掌握透析意外各种应急预案和预防措施。
6.在做好透析治疗的同时，注意加强患者的透析治疗知识的宣教（如饮食的指导，内瘘的保护，充分透析的重要性等）及心理疏导工作。
7.积极参加科教科和护理部组织的业务学习，科室每月组织业务学习1～2次，遇到难题或新问题随时学习，参加护理部组织的理论考试和科室组织的专业理论及操作考试。
6 8.更新专业专科知识，不断提高护士的理论和操作能力，每年选派1～2名护士参加血液净化短期学习班，按要求完成继续教育任务。
9.因业务不断扩大，故要做好新同志的带教工作，带教工作须由主管护师以上且在血液透析室工作5年以上的骨干胜任。
10.新同志须经过三个月培训后，理论与操作考试合格方可独立上班，根据工作能力酌情参加24小时值班。
血液透析室工作人员体检制度
一、目的
保证患者透析治疗安全性，预防院内交叉感染。
二、原则
1.严格执行卫生部的血液净化标准操作规程（SOP）。
2.严格执行血液透析室医院感染管理制度。
三、管理程序
1.血液透析室工作人员应遵循医院感染管理制度和各项技术操作规程。
2.血液透析室工作人员每年进行肝功能，肝炎病毒标志物（甲型肝炎、乙型肝炎、丙型肝炎、戊型肝炎）监测。
3.对乙肝阴性的工作人员注射乙肝疫苗，直至产生乙肝表面抗体。
4.保留原始化验记录单，专人负责。
5.如遇针刺伤后，按院感有关规定执行。
血液透析治疗的查对制度
1.物品准备时与医嘱核对透析器型号，检查透析器及管路、透析液外包装是否完好、有无破损，查看有效日期、型号。
2.透析治疗严格执行查对制度。核对病人姓名、性别、透析号、血管通路、透析方式、抗凝剂量及抗凝方法及询问有无出血情况、干体重、血流量、超滤量、透析液配方、管路连接与固定、有无渗血等。
3.上机后自查、第二人再次核对并签名。核对顺序依次查：
（1）动脉静穿刺点或导管接口有无渗血、肿胀、固定是否妥善、连接是否紧密；
（2）动脉泵前补液侧管夹闭、输液开关关闭；
7 （3）血泵声音无异常，泵管内无气泡，血流量符合要求；
（4）肝素泵开启，夹子打开，时间、速率正确，与注射器连接紧密；
（5）动脉壶液面超过三分之二以上，侧管夹闭，安全帽旋紧；透析器型号正确，与管路连接紧密，与透析液连接方向正确（两者流动方向相反）；
（6）静脉壶中段接触液面监测器，液面超过三分之二以上，侧管夹闭，安全帽旋紧，静脉压监测夹子打开，连接紧密；
（7）静脉壶下段管路卡入血液判别器内。
血液滤过治疗，核对置换方式选择是否正确。
透析机治疗参数设定无误：治疗模式，超滤曲线、超滤量、置换量、时长，透析液钠浓度、钠曲线、温度、流速，血流量，报警范围区间等。
4.首次透析须查对患者透析谈话记录单、术前四项检验结果等。
血液透析室冰箱药品管理制度
1.冰箱每周清洁一次，除霜一次。
2.每天查看冰箱温度并记录，保持在2-8摄氏度。
3.冰箱内只存放按要求需低温保存的药品，不得有其他杂物、食物。
4. 每班清点冰箱自备药与代管药数量。代管的药品如促红素等按规格分类放入冰箱整理盒内，不得随意摆放。
5.备尿激酶、鱼精蛋白固定基数2支，每天清点。
6.如需要使用尿激酶，督促医生尽量当次开方取药，如确需借药的作好借药登记本记录，由办公班护士负责归还，并销借。
7.冰箱内代存管的患者药品有疑问及时查对。。
8.每月定期查对药品有效期，不得有过期药品；按标示存放，不得混放药品。
9.不开启时保持冰箱门紧闭状态。
血液透析室透析用抗凝药配制规定
具体要求：
1．责任到人：第一班由早班护士配制；第二班透析用抗凝药物白班护士配制。
2．配制时间：7：00-7：30；10：30-11：00。
3．配制地点：治疗准备室。
