内镜技术发展现状及趋势
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内镜技术发展现状及趋势
发表于：2012-04-11 来源：本站原创 作者：本站编辑
医学内镜迄今已有200年历史，20世纪50年代以前医学内镜由于受当时科学技术影响发展比较缓慢，50年代以后由于导光纤维的问世以及科学技术的高速发展，医学内镜才得以突飞猛进的发展。
目前，人体的许多腔道， 如食道、胃、十二指肠、小肠、结肠、直肠，胆道、尿道、膀胱、肾、耳、鼻、咽喉、支气管、子宫腔、胸腔、关节等许多部位均可用相应的内镜进行检查及治疗。
过去20年，我国的内镜医学取得了快速的发展，内镜医学的进步已经深刻地广泛地改变了几乎所有临床医学学科的工作模式，提高了医生的诊治水平，为广大患者带来了福音。在一些学科，我国内镜技术的水平已经赶上，甚至超越国际领先水平，开始引领国际内镜医学的发展。
消化内镜发展现状及趋势
消化内科是内镜技术发展比较快，也是内镜技术改变临床工作模式比较显著的学科。现在消化内镜技术的可观察范围已经覆盖全消化系的自然腔道，在治疗方面已能取代一部分外科手术。内镜逆行胰胆管造影（ERCP）技术经过40多年的不断发展，已成为胰胆疾病重要的治疗措施之一。EBPD在保证较高取石成功率的同时，可减少出血和穿孔风险。同时，EPBD可保持壶腹括约肌的完整性，减少了胆管处细菌逆向感染的风险，最重要是降低远期胆管结石复发率。EUS-FNA在胰腺囊性病变中的诊断显得尤为重要，目前证明EUS-FNA 做现场即时细胞病理学评估可提高EUS-FNA对于胰腺占位的细胞学诊断价值，提高其诊断恶性病变的敏感度和总体准确度。
近年，第二代胶囊内镜已经上市。与第一代产品相比，新一代结肠胶囊内镜在技术上有着非常大的优势，主要表现在：①视角更宽，几乎达到360°；②新一代记录仪（DR3）可根据结肠运动的速率自动调整拍摄频率，具有实时的可视化和提醒能力；③ 息肉大小测量器与新一代的可读软件结合使息肉大小测量更为简便；④ 新一代的成像软件融入了灵活的智能电子分光技术（FICE）。随着图像对比度增强技术成功应用于胶囊内镜，一种新型图像增强胶囊内镜（IECE）在临床中得到推广。我们期待未来出现两种胶囊内镜。一种是诊断胶囊内镜，它拥有更好的图像质量，更宽泛的视角，更好的检测病变，虚拟活检，以及更好的软件和双向交流。这种胶囊内镜可以覆盖整个消化道。另外一种是治疗胶囊内镜，它可以通过操纵杆实现操作，具有锚定能力和智能投药能力。
内镜下黏膜切除术（EMR）和内镜黏膜下剥离术（ESD）是目前治疗早期消化道肿瘤的较为成熟的技术，而且仍在不断地发展和完善。目前，EMR和ESD的研究热点在于早癌切除的适应证以及其并发症危险因素的分析。
共聚焦显微内镜检查已经可以实现光学病理诊断，可观察发生于胃肠道黏膜的陷窝（腺体开口）及绒毛的各种改变。在细胞学层面判断胃黏膜肠化生和食管早癌，对病变判断的准确率得以显著提高。共聚焦激光显微内镜（CLE），通过传统的白光内镜和共焦显微检查的共同成像，可以不需要活检而在活体组织提供直接的组织学观察。目前的CLE技术包括基于探针的 CLE（pCLE）和实时的CLE（iCLE）。iCLE 即内镜下显微检查联合白光成像。山东大学齐鲁医院研究表明：胃浅表癌性病变或者高级别鳞状上皮内瘤变（HGIN）可以通过CLE诊断，并且有很高的效度和可靠性；iCLE诊断与单独的白光内镜检查诊断相比有着更高的准确性。可以预见，随着新设备和新造影剂的发展，活体内iCLE技术在胃肠道疾病的诊断中起着重要的作用。
可见光光谱学是一项新兴技术，它能在内镜下通过连有光纤的光学探头实现无创测量黏膜毛细血管的血红蛋白氧饱和度。理论上说，慢性胃肠缺血（CGI ）患者血氧饱和度较正常人低。作为一种新型的微创诊断方法，可见光光谱在诊断疑似胃肠道缺血方面，有着广阔的应用前景。这项操作简单易行，适用于各类内镜中心，对现有的CGI诊断方法有很好的补充和修正作用。
呼吸内镜发展现状及趋势
近些年，呼吸内镜技术有了长足的发展，使我们对呼吸病的诊治上有了长足的进步。目前新型呼吸内镜检查技术使许多以前普通气管镜无法进行的检查成为可能，并能在肺癌早期诊断和肺癌临床分期中发挥较大作用。支气管镜下导航技术，使得医生能够对于腔内看不到的肺脏外周或腔外的病变进行诊断和治疗。其中之一是虚拟支气管技术，通过CT重建虚拟支气管图像并指示出到达病变的路径。医生在操作时，可以参照这些图像，达到和模拟图像同步行进的效果，指导医生到达病变部位。其次是电磁导航技术，通过电磁感应的原理来进行定位。先行CT检查并将图像信息输入到计算机中，就像GPS定位系统的电子地图。而后在地图上找到病变的位置。活检钳或治疗器具头端有个电子导航的线圈，通过感应线圈可感应到其在磁场中的位置，再和计算机中的电子图像进行比对，可以确定活检或治疗器具到达的位置。气道病变的介入技术已能对一些气道肿瘤进行切除。
泌尿外科内镜发展现状及趋势
泌尿外科是最早使用内镜外科技术的学科，目前大部分泌尿外科手术都可以在内镜下完成，主要包括利用自然腔道进行的微创泌尿外科手术和用人工腔道进行的微创泌尿外科手术。经尿道前列腺电切电气化(TURP、TUVP) 是最经典的前列腺微创手术，经尿道膀胱肿瘤电切术和尿道狭窄内切开术 不仅具有损伤小、恢复快等优点,而且不会造成肿瘤腹壁种植,反复手术也不增加难度,适用于表浅性、低级别的膀胱肿瘤。经尿道的输尿管镜检查 可对上尿路疾病进行诊断与治疗。硬性输尿管镜放入比较容易,方向性比较强,操作孔较大,便于操作。半硬性输尿管镜输尿管插入部分是硬的,但接目镜可以弯曲,更便于操作。腹腔镜泌外手术有经腹腔与经腹膜后径路,各有优缺点。我国泌尿外科工作者积极开展腹腔镜泌尿外科手术,数量、质量都在接近世界先进水平。
腹腔镜发展现状及趋势
以腹腔镜外科为代表的微创外科发展经历了三个阶段：20 世纪90 年代初开始了以腹腔镜胆囊切除为主的良性病变脏器的切除与功能修复；20 世纪90 年代中后期开展了胃肠道恶性肿瘤的切除；21 世纪初开始进入了消化道肿瘤微创外科快速发展与普及的时代。微创外科经历了从良性疾病的治疗到恶性肿瘤的根治性手术的历程。外科手术经历了从传统的开腹手术到被誉为“第二次革命”的腹腔镜手术的过渡，近年来，又正在经历从多孔腹腔镜手术向单孔腹腔镜手术乃至经自然腔道内镜下的体表无瘢痕手术（NOTES）的演变。
腹腔镜结直肠手术作为腹腔镜消化道手术中最为成熟的一种手术方式，国内腹腔镜结直肠癌手术已经得到相当程度开展。对于腹腔镜胃癌手术，由于早期胃癌诊断率相对较低，进展期胃癌占有较大比重，国内主要是以腹腔镜下的D2，D1+α 或D1+β 淋巴清扫技术为主，其应用亦将逐渐得到普及。
NOTES手术平台
NOTES 是跨学科的新兴超微创外科技术。 其概念是：通过人体的自然腔道，如口腔、肛门、尿道及阴道等置入软性内镜，分别穿刺空腔脏器，如胃、直肠、膀胱及阴道后穹窿等到达腹腔， 建立操作通道和气腹或水腹，通过其切口经内镜腔道置入操作器械进行消化道壁外手术和各种盆腹腔外科手术。在2009 年第9 届亚太腹腔镜与内镜大会（ELSA 2009）上，首次将NOTES技术用于人类的法国斯特拉斯堡大学医院的学者对NOTES 技术进行了全面介绍。随后NOTES
手术在临床应用得越来越广泛，经胃胆囊切除，经阴道的胃部分切除、肾脏部分切除及经阴道经直肠的乙状结肠切除等各种手术报道层出不穷。双镜法、腹腔镜辅助法、单镜透明帽法等不同的NOTES方法切除胆囊都具备可行性。妇科经阴道手术即为 NOTES 手术之一， 包括经阴道注水腹腔镜和生育镜（fertiloscopy），绝育术等。经阴道的外科手术包括胆囊切除术、阑尾切除术等。
妇科另一 NOTES 途径为经胃切除附件及输卵管结扎术。混合NOTES治疗，或称为内镜下全层胃切除（EFTGR）联合腹腔镜下区域淋巴结切除，在治疗早期胃癌方面，兼顾了ESD和腹腔镜手术的优点，可以有效切除肿瘤，但较大缺损如何通过内镜技术完全关闭，仍是需要攻克的问题。而随着经肛内镜手术平台的建立，在遵循无瘤原则的情况下，通过经直肠 NOTES行直肠乙状结肠切除术，在淋巴结清扫与直肠系膜切除等方面与腹腔镜无明显差异，有着广阔的应用前景。NOTES 的意义在于减轻或无手术后疼痛，美容效果理想及因未在体表造成创伤而给患者带来良好的心理效应。NOTES 是一项全新的技术，是外科领域的一次革命。尽管该技术目前还处于实验阶段，但随着技术的进步及设备、器械的改进，NOTES 必将步入临床，走向成熟。 单孔腹腔镜技术
单孔腹腔镜手术将腹腔镜的多通道整合为一个通道， 应用有 3个孔的套管（Triport），经人体固有的通道“脐孔”进入腹腔，脐部切口长约10~20 mm，因脐部皮肤皱褶可以遮盖切口，从而基本达到体表无瘢痕的美容效果。患者术后恢复快，住院时间短，住院费用也相应减少。以前在临床上应用 4 孔、3 孔经典腹腔镜手术方式， 是利用操作器械的手术夹角完成腹腔镜手术，由 4 孔、3
孔改为单孔后，操作器械间的角度变为零，手术操作空间受到限制，需用前端可弯曲的器械（Realhands）进行腹腔镜操作。与NOTES 相比，单孔腹腔镜手术的优点还包括手术环境相对无菌，可利用现有器械，学习时间短等。凭借以上优势，单孔腹腔镜手术已在胆囊切除术、胃底折叠术、阑尾切除术、减肥手术和结肠切除术等领域占据一席之地。虽然还处于探索阶段，但因为该术式美容效果明显已经成为现阶段最具可行性的“无瘢痕”技术。
腹腔镜腹股沟疝修补术（laparoscopic herniorrhaphy, LIHR）始于上世纪90 年代初，目前技术已较为成熟，其合理性也已得到证实。目前，临床上应用的有4
种方法：内环口关闭术、腹腔内补片植入术（intraperitoneal onlay mesh，IPOM）、经腹膜前补片植入术（transabdominal preperitoneal，TAPP）和全腹膜外补片植入术（total extraperitoneal，TEP）。TAPP 和TEP 是目前最常用的2 种方式，两者在手术时间、住院天数、恢复正常活动时间、复发率、并发症率等方面差异无显著性。
近年来，随着腹腔镜手术技术的发展与进步，胰腺疾病的腹腔镜外科治疗范围已扩展至胰腺炎清创、引流以及胰腺十二指肠肿瘤的根治手术。慢性胰腺炎的胰腺假性囊肿除了可在腹腔镜下完成引流手术外，尚可在腹腔镜联合NOTES 的微创技术下完成手术。对于胰腺肿瘤而言，胰体尾肿瘤的腹腔镜根治手术由于无需涉及胆道与肠道的重建，已成为人们广泛接受的手术方式之一，而腹腔镜胰十二指肠切除术这一普外科最大的手术，在经验丰富的腹腔镜外科医师的操作下亦属完全可行，其安全性、可行性以及近期疗效已得到一些回顾性研究的初步认可。
机器人手术系统 电脑机器人手术无疑将成为微创外科发展的另一重要阶段，它主要是通过手术者操纵电脑来遥控机器人进行手术，使手术变得更精确。近年来，以达·芬奇机器人手术系统（the da vinci surgerical system）为代表的机器人手术系统在腹腔镜外科中的应用显现出一系列的优势：它们可为手术者提供更为清晰自然的三维视野，使手术者的手眼配合更为协调；在将手术者的动作通过操作手柄传送至腔镜器械头端的过程中，可将震颤滤除，从而增强了操作的精确度；并可在一定程度上满足手术操作复杂性的要求。上述优势，使其在腹腔镜前列腺切除手术、腹腔镜胰十二指肠切除手术中的消化道吻合重建上更为得心应手。但其在我国进一步的发展尚受到国情特别是经济因素的制约，在今后一段时间内的开展可能仍会较缓慢。
