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. 荨麻疹的护理查房
主持人：
今天我们来学习我们科室一种常见的皮肤病——荨麻疹，首先请主管护士汇报病史。
一、病史汇报
姓名：某某某，女，27岁，住院号1123676，病人因“全身风团伴瘙痒2天”于2016年7月14号入院，入院症见：全身风团伴瘙痒，恶心，胸闷，无呕吐、气紧等症状，睡眠差，饮食大小便正常，无既往病史及过敏史，入院时测得生命体征为：体温36.5摄氏度，脉搏67次/分，呼吸20次/分，血压99/63mmhg，查体显示：全身泛发大小不等，形态各异的红色风团，部分融合成片，境界清，压之褪色触之皮温高，间有较多水肿性红斑及少量抓痕。咽部充血明显，颈软，气管居中，甲状腺未扪及肿大，双肺听诊未听及干湿罗音，腹软，无压痛反跳痛。辅助检查：血生化、尿常规及大便常规未见异常，血常规提示：白细胞10.19×10^9个/L，淋巴细胞8.06×10^9个/L，临床诊断为急性荨麻疹，上呼吸道感染。
遵医嘱起二级护理，普食，静脉用甲泼尼龙琥珀酸钠激素抗炎，维生素C、葡萄糖酸钙降低血管通透性，头孢呋辛消炎，肌注苯海拉明抗过敏止痒，口服依巴斯丁、氯雷他定抗过敏，雷尼替丁保胃，外用炉甘石洗剂止痒。经过一段时间的治疗后，目前病人全身瘙痒较入院时减轻，全身原有风团减少，未见新发风团，无恶心胸闷，睡眠改善。
二、定义：由于皮肤、黏膜小血管反应性扩张及渗透性增加而产生的一种局限性水肿反应。
三、病因：多数病人不能找到确切的原因。尤其是慢性荨麻疹，常见的病因如下：
1、食物：可作为变应原引起机体变态反应，有的可刺激肥大细胞释放组胺。如：动物性蛋白（鱼虾、蟹贝、肉类、鸡蛋、牛奶等）植物性食品（番茄、大蒜、可可）；
2、药物：如青霉素，血清制剂，各种疫苗，阿司匹林，吗啡、阿托品等；
3、感染
十月份护理查房
一 一般资料
姓名：××× 性别：女 年龄：55岁 床号：6 病案号： ××××××××
民族：汉族 籍贯：北京市
入院诊断：慢性胆囊炎急性发作，胆囊结石，弥漫性腹膜炎
病史陈述者：患者 主管医生：××× 主管护士：×××
手术日期：2009年10月17日
麻醉方式：全麻 手术名称：腹腔镜下胆囊切除术
二 病史简介
1、现病史：患者于13小时前无明显诱因感右上腹区域疼痛，呈阵发性绞痛，不能耐受，无发热、恶心、呕吐、返酸等不适症状，于我院急诊就诊，行超声：脂肪肝，肝内异常回声，胆囊结石，肝外胆管增宽；血常规：WBC：7.7×109/L、GRA：61.9％、HGB：146g/L、HCT：0.447、PLT：258×109/L；考虑腹痛待查、胆囊炎、胆囊结石；建议其住院治疗，患者为求进一步治疗，予以收入我科。
2、既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等病史；否认肝炎、结核病史；否认重大手术及外伤史；否认输血史；否认药物过敏史。
3、个人史：出生于原籍，否认长期疫区居住史，否认吸烟及酗酒史。
4、婚姻史：适龄结婚，夫妻关系和睦。
5、月经史：已绝经。
6、家族史：否认父母、兄弟姐妹有家族性遗传性疾病及恶性病史。
三 辅助检查
超声：脂肪肝，肝内异常回声，胆囊结石，肝外胆管增宽（餐后胆囊轮廓约62×33mm，腔内透声区减少，充满强回声，伴宽声影，胆囊底部肝区可及片状低回声，范围约35×16mm，边界不清，肝外胆管8mm，可及长度25mm，门脉10mm）；
血常规：WBC：7.7×109/L、GRA：61.9％、HGB：146g/L、HCT：0.447、PLT：258×109/L；
四 诊疗计划
1、 完善各项化验检查。如甲乙丙肝，HIV，凝血，梅毒抗体等；
2、 行腹腔镜胆囊切除术，积极术前准备；
3、 输液抗炎、止痛、对症治疗；
4、请示上级医师指导治疗，向患者家属交待病情。
淮北市人民医院护理查房
一、 护理业务查房
参照医师三级查房制度，上级护士对下级护士护理患者的情况进行护理查房。
1、护理查房主要对象
新收危重患者、手术患者、住院期间患者发生的病情变化或口头/书面通知病重/病危、特殊检查治疗患者、压疮评分超过标准的患者、院外带入二期以上压疮、院内发生压疮、诊断未明确或护理效果不佳的患者、潜在安全意外事件（如跌倒、坠床、走失、自杀等）等高危患者等。
2、护理查房的目的
（1）解决临床护理工作中的问题，不断提升专科护理内涵和质量，提高护士的专业能力，保持工作的连续性。（2）通过护理查房建立临床护士教育培训的长效机制，让护士学习、运用临床专科知识和技术。（3）建立临床护士分层级管理机制，形成传帮带的管理过程。
3、具体的方法和步骤
（1）科室护士长、护理组长或者专科护士每天在一个相对固定的时间组织上述病人进行查房。
（2）初级责任护士将分管病人的护理措施及实施效果向护士长或上级护士汇报。
（3）上级护士根据病人的情况和护理问题提出护理措施的建议或指示，由下级护士将其中的客观情况记录在“护理记录单”，并注明“姓名***查房”，根据上级护士查房时的要求实施护理。时间应在20分钟内。
（4）个案护理查房
是针对疑难、复杂、特殊、新开展的治疗护理项目等病人，护理方案、护理措施以及护理质量进行的查房。目的是指导解决修正病人的护理方案，护理措施。时间应在30-40分钟。包含典型案例查房、疑难病例讨论、新技术开展讨论等形式。
由高级责任护士或者带教老师组织的护理教学活动，选择典型病例，提出查房的目的和达到的教学目标。应用护理程序的方法，通过收集资料、确定护理问题、制定护理计划、实施护理措施、反馈护理效果等过程的学习与讨论，帮助护士掌握运用护理程序的思维方法，在教与学的过程中，达到规范护理流程，了解新理论，掌握新进展的目的。
科室收治疑难病例的时候，应该及时提出申请，由大科护士长对特殊病例典型案例组织全院性护理会诊，会诊前应做好充分的准备，内容主要是正确评估病人，发现正确的护理问题和对病情转归的判断，提出有效的护理措施及需要注意的问题，根据临床需要随时进行护理会诊，并在护理会诊记录单中按要求进行记录。
护 理 查 房 记 录
主持人： 报告人： 年 月 日
参加人：
N4:
N3:
N2
N1
N0
其他
自学签名：
患者姓名： 性别： 年龄： 床号： 住院号：
诊断：
查房记录：
一、病人基本情况，简要病史及主要记录
二、主要阳性指标
三．相关知识介绍
四、主要记录
五、已采取和落实的护理措施
六、目前存在的护理问题
七、需进一步完善的护理措施
八、查房小结
