创伤后应激障碍回忆与心理治疗

经验交流

198作者简介：包函（1998—　），女，汉族，山东烟台人。主要研究方向：心理学。创伤后应激障碍（PTSD）也称延迟性心理反应，根据《美国精神障碍诊断与统计手册》，是指异乎寻常的威胁性或灾难性应激事件或情景的延迟或延长的反应，或为一个人经历了异乎寻常的、几乎对所有的人都会带来明显痛苦的事件后所发生的精神障碍。一、创伤后应激障碍的影响因素影响PTSD的因素众多而复杂，总体上包括环境因素和个体因素两类。灾难发生前个体自身的因素如性别、年龄、民族、人格特征等，灾难发生时的创伤暴露程度（灾难对个体生命的威胁程度、亲人丧失程度、财物受损程度等），灾难发生后个体心理复原能力、安全感、应对方式以及社会支持、次级压力源、资源流失情况等都是创伤后应激障碍的影响因素。二、创伤后应激障碍的治疗关于创伤后应激障碍的治疗，目前心理治疗是根治PTSD最为有效的方法，常用于PTSD的心理治疗有认知行为治疗、催眠治疗、眼动脱敏再加工、精神分析疗法等。药物治疗对于缓解患者的症状、加强心理治疗的效果是肯定的，两者的联合使用应该成为第一选择。总体上，PTSD是一个具有应用价值的现实性主题，越来越多的研究从PTSD的产生机制、症状群体、影响因素、治疗方法等诸多方面入手进行调查与研究。本文结合最新的关于PTSD的研究，对一些新兴心理治疗方法进行一定总结。三、认识行为疗法（一）暴露疗法目前首选的治疗方式是认知行为疗法中的暴露疗法(Ex-posure Therapy，ET)。暴露疗法指通过对创伤记忆的暴露或者想象暴露，将个体放在能够引发创伤记忆但是安全的环境中，并通过放松技术和治疗师的指导将恐惧水平控制在可控范围内，进而提升自信心，减少行为回避。传统的暴露方法有现实情境暴露法和想象暴露法。二者都具有一定局限性。患者的创伤情境复杂而多样，很难制作出身临其境的效果，需要投入大量人力、物力等。想象暴露法则受到患者自身意愿与想象程度的限制。1.虚拟现实暴露疗法虚拟现实暴露疗法(VRET)意在利用计算机人为设计出适应需要的应激条件，在一个安全的环境下提供可进行暴露疗法的情景，帮助患者改变行为、思想和情感，减弱对创伤事件的敏感程度，从而达到对PTSD的治疗效果。VRET 治疗过程与传统延长暴露大体一致，包括心理教育(前1-3周)、暴露治疗和防复发(最后1周)等三个阶段，患者每周接受一次或者两次治疗，总耗时3-20周不等，常见为8-12周。治疗师会在心理教育阶段向患者介绍治疗的原理、过程、设置和注意事项等，并通过问卷测量及结构性访谈评估患者目前的症状严重程度，对能引起其焦虑反应的刺激进行等级排序，在VR背景下与患者共同设置暴露等级。在暴露阶段，患者通过 VR技术接受一段时间(常见于 90min)的暴露治疗。VRET具有使人如临其境，使用便利，不用创设特定条件，空间变小，人际接触少，保密性提高的优点；但是由于技术条件、接受群体、设备成本高等限制，未能普及广泛应用。2.叙事暴露疗法叙事暴露疗法(NET)其特点是通过叙事的方法进行治疗，而不是以情景暴露或反应抑制为主。治疗中引入了“生命线”这一概念作为讨论创伤事件的第一步，使得患者能够借助“生命线”重新构建生活故事。这种有效的叙事方法使得NET在治疗PTSD中独具优势。NET的治疗并没有固定的次数要求，根据患者实际病情和需求，治疗次数为4~14次，每次60~150 min，每周1~2次。治疗前，需要由治疗师对患者进行临床诊断与心理教育。治疗初期，治疗师借助“生命线”帮助患者梳理自己的人生经历，构建完整的生命线。NET的理论清晰，同时引入“生命线”这一工具，指导操作者更有效地运用；NET操作简便、过程具体、操作门槛低，不仅为我国的PTSD治疗提供了新方法，更有助于我国在突发灾难后紧急培训心理辅导人员，为灾难幸存者提供更加充分及时的心理干预。（二）接纳承诺疗法接纳承诺疗法 (Acceptance and Commitment Therapy，ACT) 是认知行为疗法“第三浪潮”中具有代表性的经验性行为主义心理治疗。以往对PTSD的治疗以传统的暴露疗法和药物治疗为主。这些治疗方法取得了一定的成效但也存在一些不足。ACT以心理灵活性为中心包含6个治疗过程:接纳，认知解离，以己为景、承诺行动、明确价值和活在当下。ACT的六个核心治疗过程不存在先后关系，是相互联系，相互依靠的。在治疗过程中，并不是要将六个过程依次全部使用才可以，在一次咨询中，可以只使用一个过程，也可以六个过程全部涉及。与传统治疗方法相比，ACT作为一种治疗PTSD的新方法，已经在临床上取得了一些不错的效果，而且患者对ACT的接纳程度和满意程度普遍比较高，不过目前使用ACT治疗不同类型PTSD患者的临床研究主要还是在国外，国内相关研究还十分有限。四、其他心理疗法（一）计算机认知矫正治疗计算机认知矫正治疗(CCRT)是在手册式认（下转第201页）摘　要：创伤后应激障碍（Posttraumatic stress disorder，PTSD）是指异乎寻常的威胁性或灾难性应激事件或情景的延迟或延长的反应。本文结合PTSD的最新研究进展，对创伤后应激障碍的内涵、症状人群、影响因素简略进行综述。着重从创伤后应激障碍的治疗切入，对创伤后应激障碍的虚拟现实暴露疗法、叙事暴露疗法、心理剧疗法等新兴心理疗法等进行综述报告。关键词：创伤后应激障碍；心理疗法；研究进展关于创伤后应激障碍心理治疗的研究进展综述包　函（华南师范大学心理学系，广东　广州　510000）经验交流

第 1 页 创伤后应激障碍如何治疗

*导读：认知理论认为,认知过程决定着行为的产生,同时行为的改变也可以影响认知的改变。认知和行为的这种相互作用关系在患者身上常常表现一种恶性循环,即错误的认知观念导致不适应的情绪和行为,而这些情绪和行为也反过来影响认知过程,给原来的认知观念提供证据,使之更为巩固和隐蔽。……

行为疗法对PTSD 可能有效,包括暴露疗法,认知重建疗法,焦虑管理法等。

认知理论认为,认知过程决定着行为的产生,同时行为的改变也可以影响认知的改变。认知和行为的这种相互作用关系在患者身上常常表现一种恶性循环,即错误的认知观念导致不适应的情绪和行为,而这些情绪和行为也反过来影响认知过程,给原来的认知观念提供证据,使之更为巩固和隐蔽。使问题越来越严重。因此,在认知治疗中,治疗者常常通过行为矫正技术来改变患者不合理的认知观念。这种技术不仅仅针对行为本身, 而是时刻把它同患者的认知过程联系起来,并努力在两者之间建立一种良性循环的过程。

一、暴露方法

1.系统脱敏

系统脱敏技术是使用放松训练,通过对由低至高不同等级的恐惧 第 2 页 刺激进行想象暴露的方式对恐惧刺激进行脱敏。但至目前为止,对PTSD 进行治疗的所有系统脱敏研究中,既没有对PTSD 水平的测量,也没有双盲独立评估,这使治疗效果的真实性大打折扣。

2.延时想象和视觉暴露治疗

延时想象和视觉暴露治疗来自条件反射理论,对于习得性恐惧,消除(或习惯化)恐惧的概念援引了经典的操作条件作用原理。Foa引入情绪加工这个概念来解释暴露期间恐惧的减少[6]。在这里恐惧被看成是一个包括刺激的表征、反应及其含义的认知结构。Foa认为暴露矫正了错误的关联(去条件化)和评价。这种矫正过程的本质是情绪加工,需要通过恐惧刺激激活恐惧网络,这种方法通过暴露让病人认识到与他们的错误认识相反的想法。如,让病人意识到回忆创伤并非相当于再经历一遍这件事;在恐惧情境和记忆存在的情况下,焦虑并不会无限期保留,甚至会消失;经历PTSD症状不会导致失去控制。一些对照研究表明,延时想象和视觉暴露治疗PTSD效果是可靠的。

1 对创伤后应激障碍的理论解释与治疗

创伤后应激障碍(Post Traumatic Stress Disorder)，指对创伤等严重应激因素的一种异常精神反应。是指突发性、威胁性或灾难性生活事件导致个体延迟出现和长期持续存在的精神障碍，其临床表现以再度体验。

研究者们提出了许多理论对PTSD 进行解释，如生物学理论、心理学理论。心理学理论又包括心理动力学理论、学习理论和认知理论等。

一、生物学理论

目前对PTSD生物学理论的研究热点是明确PTSD的易感因素和相关的神经生物学机制。其易感因素可大致分为：创伤前因素主要包括性别、精神病家族史、既往重大精神创伤史等；围创伤期因素主要包括创伤的性质和严重程度、持续时间，个体的分离症状等；创伤后因素主要包括应付方式、社会支持和早期干预等。

1、神经内分泌

许多研究证实，PTSD存在下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA轴）的紊乱。 （1）PTSD患者的脑脊液促肾上腺释放因子（CRF）含量明显高于正常对照组。而CRF是调节应激所致内分泌、自分泌以及行为反应的最重要的神经调质之一，可以抑制过度的应激反应，对机体起着保护作用。（2）反复应激可导致外周皮质醇升高，由此推测海马体积的萎缩与大脑持续性皮质醇激素水平升高有关。（3）PTSD的外周皮质醇主要为日间低限低于正常，而高限与正常组无异，总体表现为日间波动范围更大。推测PTSD首先存在HPA轴的过度激活，由于负反馈作用，最终表现HPA轴的过度抑制，所以许多PTSD患者的CRF增高，而外周皮质醇激素水平降低。其它依据包括：ACTH对CRF的反应迟钝；外周血淋巴细胞皮质醇受体的敏感性增高等。创伤急性期的低可的松水平可以预测PTSD的发生。

2、神经生化

（1）PTSD存在明显的高警觉症状如失眠、容易受到惊吓等，推测PTSD存在儿茶酚胺方面的异常。（2）PTSD的24小时尿去甲肾上腺素（NE）、肾上腺素排泄量的明显增加，血小板α2-肾上腺能代偿性下调等都表明NE的确参与了PTSD高警觉症状的形成和维持。（3）5-羟色胺（5-HT）介导了脑内精神行为的抑制过程，脑内5-HT低功能可以增加PTSD的易急惹和攻击性，还与失眠等睡眠紊乱关系密切。采用5-HT再摄取抑制剂（SSRI）可提高神经突触间隙的5-HT浓度对改善PTSD症状有较等都说明了5-HT可能参与了PTSD的致病过程。

２卷第１期Ｃｈｉｎｅｓｅ　Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆ　Ｄｉｓａｓｔｅｒ　Ｍｅｄｉｃｉｎｅ．Ｖｏ１．２．Ｎｏ．１．Ｊａｎｕａｒｙ．２０１４　

创伤后应激障碍的治疗策略　

袁红　，陈金宏　，刘惠亮　，许丽萍。综述郑静晨　审稿　・综　５３　

述・　

【摘要】创伤后应激障碍（Ｐｏｓｔ—Ｔｒａｕｍａｔｉｃ　Ｓｔｒｅｓｓ　Ｄｉｓｏｒｄｅｒ，ＰＴＳＤ）常见于灾害后的幸存者及受生活事件打击的正常人。　

ＰＴＳＤ不仅严重影响了患者本人及其家庭的正常生活，也给整个社会稳定和经济发展构成了巨大的威胁。为此，本文就当前创　伤后应激障碍的各种治疗药物和方法做了详细综述。这些疗法包括药物治疗、心理治疗、中医治疗及其它治疗等。　【关键词】　创伤后应激障碍；心理创伤；治疗策略　【中国图书分类号】　Ｒ７４９．５　

Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　Ｓｔｒａｔｅｇｉｅｓ　ｆｏｒ　Ｐｏｓｔ－Ｔｒａｕｍａｔｉｃ　Ｓｔｒｅｓｓ　Ｄｉｓｏｒｄｅｒ　ＹＵＡＮ　Ｈｏｎｇ　，ＣＨＥＮ　Ｊｉｎｈｏｎｇ。，Ｌ１Ｕ　Ｈｕｉｌｉａｎｇ。，ＸＵ　Ｌｉｐｉｎｇ　，ａｎｄ　ＺＨＥＮＧ　Ｊｉｎｇｃｈｅｎ　．　．Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ　ｏｆＳｏｌｄｉｅｒｓ’Ｗａｒｄ，２．Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ　ｏｆＭｅｄｉｃａｌ　Ａｄｍｉｎｉｓｔｒａｔｉｏｎ，３．Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ　ｏｆＴｒａｄｉｔｉｏｎａｌ　Ｃｈｉｎｅｓｅ　Ｍｅｄｉｃｉｎｅ，４．Ｉｎｓｔｉｔｕｔｅ　ｏｆＤｉｓａｓｔｅｒ　Ｍｅｄｉｃｉｎｅ，Ｇｅｎｅｒａｌ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ　ｏｆＣｈｉｎｅｓｅ　Ｐｅｏｐｌｅ’ｓ　Ａｒｍｅｄ　Ｐｏｌｉｃｅ　Ｆｏｒｃｅｓ，Ｂｅｉｊｉｎｇ　１０００３９，Ｃｈｉｎａ　Ｃｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇ　Ａｕｔｈｏｒ：ＺＨＥＮＧ　Ｊｉｎｇｃｈｅｎ，Ｅ—ｍａｉｌ：ｚｈｅｎｇｆｉｎｇｃｈｅｎ＠１２６．ｃｏｎ　

【Ａｂｓｔｒａｃｔ】Ｐｏｓｔ－Ｔｒａｕｍａｔｉｃ　Ｓｔｒｅｓｓ　Ｄｉｓｏｒｄｅｒ（ＰＴＳＤ）ｉｓ　ｃｏｍｍｏｎ　ｉｎ　ｐｏｓｔ—ｄｉｓａｓｔｅｒ　ｓｕｒｖｉｖｏｒｓ　ａｎｄ　ｐｅｏｐｌｅ　ｓｔｒｉｋｅｄ　ｂｙ　ｓｔｒｅｓｓｆｕｌ　ｌｉｆｅ　ｅ．　ｖｅｎｔｓ．ＰＴＳＤ　ｎｏｔ　ｏｎｌｙ　ｉｎｆｌｉｃｔｓ　ｏｎ　ｔｈｅ　ｉｎｖｏｌｖｅｄ　ｐｅｏｐｌｅ　ｏｒ　ｆａｍｉｌｉｅｓ，ｂｕｔ　ａｌｓｏ　ｐｏｓｅｓ　ａ　ｓｅＮｏｕｓ　ｔｈｒｅａｔ　ｔｏ　ｓｏｃｉｅｔｙ　ｓｔａｂｉｌｉｚａｔｉｏｎ　ａｎｄ　ｅｃｏｎｏｍｙ　ｄｅ—