海因西里第三块骨牌系统安全理论

海因里希的事故法则、因果连锁理论、事故金字塔海因里希的事故法则。

美国安全工程师海因里希(Heinrich)曾统计了55万件机械事故，其中死亡、重伤事故1666件，轻伤48334件，其余则为无伤害事故。

从而得出一个重要结论，即在机械事故中，死亡、重伤、轻伤和无伤害事故的比例为1：29：300，国际上把这一法则叫事故法则。

这个法则说明，在机械生产过程中，每发生330起意外事件，有300件未产生人员伤害，29件造成人员轻伤，1件导致重伤或死亡。

对于不同的生产过程，不同类型的事故，上述比例关系不一定完全相同，但这个统计规律说明了在进行同一项活动中，无数次意外事件，必然导致重大伤亡事故的发生。

而要防止重大事故的发生必须减少和消除无伤害事故，要重视事故的苗子和未遂事故，否则终会酿成大祸。

例如，某机械师企图用手把皮带挂到正在旋的皮带轮上，因未使用拨皮带的杆，且站在摇晃的梯板上，又穿了一件宽大长袖的工作服，结果被皮带轮绞入碾死。

事故调查结果表明，他这种上皮带的方法使用已有数年之久。

查阅四年病志(急救上药记录)，发现他有33次手臂擦伤后治疗处理记录，他手下工人均佩服他手段高明，结果还是导致死亡。

这一事例说明，重伤和死亡事故虽有偶然性，但是不安全因素或动作在事故发生之前已暴露过许多次，如果在事故发生之前，抓住时机，及时消除不安全因素，许多重大伤亡事故是完全可以避免的。

海因里希的工业安全理论是这一时期的代表性理论。

海因里希认为，人的不安全行为、物的不安全状态是事故的直接原因，企业事故预防工作的中心就是消除人的不安全行为和物的不安全状态。

海因里希的研究说明大多数的工业伤害事故都是由于工人的不安全行为引起的。

即使一些工业伤害事故是由于物的不安全状态引起的，则物的不安全状态的产生也是由于工人的缺点、错误造成的。

因而，海因里希理论也和事故频发倾向论一样，把工业事故的责任归因于工人。

从这种认识出发，海因里希进一步追究事故发生的根本原因，认为人的缺点来源于遗传因素和人员成长的社会环境。

从海因里希多米诺骨牌理论看电梯事故中的人为因素美国人海因里希（Heinrich）提出了应用多米诺骨牌原理来阐述伤亡事故发生的因果顺序。

5枚骨牌是：1、不良的社会环境或先天遗传；2、人的缺点;3、人的不安全行为和物的不安全状态；4、事故；5、伤亡。

把1、2、3、4、5看成是等距竖立的骨牌，1的倒下联锁反应最终将推倒5，亦即不良的社会环境或先天遗传促成了人存在缺点，人的缺点又造成了人的不安全行为和设备的不安全状态，产生意外事故，最后导致伤亡的发生。

多米诺骨牌理论中第3—人的不安全行为和不安全状态是骨牌顺序的中心，设法消除3，使事件发生序列中断，则4意外事件和5伤亡事故就不会发生了。

根据这一理论，要避免电梯事故的发生，就要求我们在安全管理工作中，尽量防止人的不安全行为，保证人与设备的安全。

作为特种设备的电梯，由于其机电合一的特殊性，安全性和可靠性是个系统性问题，其安全与否和多种因素相关。

其中人的不安全行为是导致事故的重要原因，不安全行为主要有以下：（1）电梯操作人员的违章操作。

表现为操作人员（包括电梯维保和管理人员）无证操作；不按照相关安全规程操作；或者在操作过程中把违章操作当做习惯行为，都会导致事故的发生。

（2）电梯乘客的不安全行为。

某些时候，乘客的不安全行为也会导致严重的后果，比如电梯发生故障时，由于乘客缺乏安全知识，加之紧张心理，容易采取鲁莽的行为，导致事故发生。

目前，电梯公司基于这个理论的做法是：在注重“安全第一，预防为主”原则大前提下，以人为本，把每一位员工——重点是维保人员设为安全工作的具体立足点，保证每一位维保人员都是持证上岗，并且对其经常开展各种安全教育和安全技术培训，使其牢固根植安全意识，熟练掌握安全操作技能。

在公司质量保证体系构架内，把安全工作注入其中，制订切实可行的操作程序，编制工艺作业指导书，使每一位维保人员的操作标准化和规范化，这样做的结果就极大地消除了维保人员的个人化和偶然性操作，避免了可能出现的不安全行为。

海因里希因果连锁理论海因里希是最早提出事故因果连锁理论的，他用该理论阐明导致伤亡事故的各种因素之间，以及这些因素与伤害之间的关系。

该理论的核心思想是：伤亡事故的发生不是一个孤立的事件，而是一系列原因事件相继发生的结果，即伤害与各原因相互之间具有连锁关系。

海因里希提出的事故因果连锁过程包括如下五种因素：第一，遗传及社会环境。

第二，人的缺点。

第三，人的不安全行为或物的不安全状态。

第四，事故。

第五，伤害。

上述事故因果连锁关系，可以用5块多米诺骨牌来形象地加以描述。

如果第一块骨牌倒下(即第一个原因出现)，则发生连锁反应，后面的骨牌相继被碰倒(相继发生)。

该理论积极的意义就在于，如果移去因果连锁中的任一块骨牌，则连锁被破坏，事故过程被中止。

海因里希认为，企业安全工作的中心就是要移去中间的骨牌——防止人的不安全行为或消除物的不安全状态，从而中断事故连锁的进程，避免伤害的发生。

海因里希的理论有明显的不足，如它对事故致因连锁关系的描述过于绝对化、简单化。

事实上，各个骨牌(因素)之间的连锁关系是复杂的、随机的。

前面的牌倒下，后面的牌可能倒下，也可能不倒下。

事故并不是全都造成伤害，不安全行为或不安全状态也并不是必然造成事故，等等。

举例:一天上午，物业公司派了一名男性物业工作人员为南区宿舍安装空调，在安装过程中梯子晃动，导致工作人员从梯子上掉下来，摔伤腿，因为没有佩戴安全帽并被空调砸伤头部。

2 事故原因分析（1）直接原因根据海因里希事故因果连锁论，我们认为，人的安全知识、安全意识、安全习惯是后天的培养等形成的包括由其所在单位的安全环境的影响，而并非成长历史、遗传因素和社会环境所决定。

在本案例中，安装人员的安全知识不足、安全意识欠缺、安全习惯不佳。

第二块骨牌是事故发生的间接原因。

第三块骨牌———人的不安全行为或物的不安全状态。

针对这一块骨牌，下面进行详细的分析。

①物的不安全状态分析。

该作业过程中，安装人员没有对梯子进行检查，没有佩戴安全帽，不符合作业的安全要求，存在重大的安全隐患。

事故致因理论事故致因理论是从大量典型事故的本质原因中所分析、提炼出的事故机理和事故模型。

这些机理和模型反映了事故发生的规律性，能够为事故原因的定性、定量分析及事故的预防，提供科学依据。

一、事故因果连锁理论（一）海因里希事故因果连锁理论事故因果连锁理论最早由海因里希（Heinrich）提出，又称海因里希模型或多米诺骨牌理论。

该理论的核心思想是：伤亡事故的发生不是一个孤立的事件，而是一系列原因事件相继发生的结果，即伤害与各原因相互之间具有连锁关系。

海因里希将事故因果连锁过程包括以下五个因素。

海因里希的多米诺骨牌理论认为伤亡事故的发生是一连串事件按一定顺序互为因果依次发生。

这些事件可以用5块多米诺骨牌来形象地描述，如果第一块骨牌倒下（即第一个原因出现），则发生连锁反应，后面的骨牌会相继被碰倒（相继发生）。

该理论积极的意义在于，如果移去因果连锁中的任一块骨牌，则连锁被破坏，事故过程被中止。

海因里希认为，企业安全工作的中心就是要移去中间的骨牌——防止人的不安全行为或消除物的不安全状态，从而中断事故连锁的进程，避免伤害的发生。

海因里希的理论对事故致因连锁关系的描述过于绝对化、简单化。

事实上，各个骨牌（因素）之间的连锁关系是复杂的、随机的。

前面的牌倒下，后面的牌不一定倒下。

事故并一定造成伤害，不安全行为或不安全状态也并不一定造成事故。

尽管如此，海因里希的理论促进了事故致因理论的发展，成为事故研究科学化的先导，具有重要的历史地位。

（二）现代因果连锁理论1．博德事故因果连锁理论在海因里希的事故因果连锁中，把遗传和社会环境看作事故的根本原因，表现出了它的时代局限性。

尽管遗传因素和人成长的社会环境对人员的行为有一定的影响，却不是影响人员行为的主要因素。

在企业中，若管理者能充分发挥管理控制技能，则可以有效控制人的不安全行为、物的不安全状态。

博德（Frank Brind）在海因里希事故因果连锁理论的基础上，提出了与现代安全观点更加吻合的事故因果连锁理论。

由“海因里希法则”谈基础安全工作的新理念摘要：由海因里希法则引发对做好基础安全工作的深思，从实践中探索以“本质安全”、“以人为本”为大前提、出发点的4个新理念。

1、从物的方面实现本质安全化设计；2、职业健康安全的双向模式；3、期望目标；4、崭新的工作心态关键词：海因里希法则；基础安全工作；本质安全；以人为本Abstract: by heinrich rule lead to to do a good job in basic safety work of the deep, from practi ce to explore the “essential safety”, “people-oriented” as the major premise and starting point of the four new concept. 1, from content aspect to realize inherent safety design; 2, occupational health and safety of the bidirectional mode; 3, the desired objective; 4, new work attitudeKeywords: heinrich rule; Basic safety work; Intrinsically safe; people-oriented1 引言海因里希法则——安全预防的基本依据事故三角形美国安全工程师海因里希（W.H.Heinrich）统计分析了55万起事故，提出了这个法则1：29：300法则，得到安全界的普遍认可。

搞安全的不能不知道事故统计法则，这是我们安全预防的基本依据。

在每330起事故中，会造成死亡重伤事故1次，轻伤、微伤事故29次，无伤事故300次。

人们根据事故法则的比例绘制成三角形图，称为事故三角形。

事故法则告诉我们，要消除一次死亡重伤事故以及29次轻伤事故，必须首先消除300次无伤事故。

海因里希事故因果连锁理论模型及其应用海因里希事故因果连锁理论海因里希在《工业事故预防》一书中最先提出了事故因果连锁论，阐明了导致伤亡事故的各种因素之间以及这些因素与事故、伤害之间的关系。

该理论的核心思想是：伤亡事故的发生不是一个孤立的事件，而是一系列原因事件相继发生的结果，即伤害与各原因相互之间具有连锁关系。

海因里希把工业事故的发生、发展过程描述为具有如下因果关系的事件的连锁：①人员伤亡的发生是事故的结果；②事故的发生是由于人的不安全行为或（和）物的不安全状态所导致的；③人的不安全行为、物的不安全状态是由于人的缺点造成的；④人的缺点是由于不良环境诱发的，或者是由于先天遗传因素造成的。

于是，海因里希提出的事故因果连锁过程包括如下5种因素：第一，遗传及社会环境。

遗传因素及社会环境是造成人的缺点的原因。

遗传因素可能使人具有鲁莽、固执、粗心等对于安全来说属于不良的性格，社会环境可能妨碍人的安全素质培养，助长不良性格的发展。

这种因素是因果链上最基本的因素。

第二，人的缺点。

即由于遗传因素和社会环境因素所造成的人的缺点。

人的缺点是使人产生不安全行为或造成物的不安全状态的原因。

这些缺点既包括诸如鲁莽、固执、过激、神经质、轻率等性格上的先天缺陷，也包括诸如缺乏安全生产知识和技能等的后天不足。

第三，人的不安全行为或物的不安全状态。

所谓人的不安全行为或物的不安全状态，是指那些曾经引起过事故，或可能引起事故的人的行为，或机械、物质的状态，它们是造成事故的直接原因。

海因里希认为，人的不安全行为是由于人缺点而产生的，是造成事故的主要原因。

第四，事故。

事故是由于物体、物质、人等的作用或反作用，使人员受到或可能受到伤害的、出乎意料的、失去控制的事件。

第五，损害或伤害。

即直接由事故产生的财物损坏或人身伤害。

上述事故因果连锁关系，可用5块多米诺骨牌对该过程形象地加以描述：如果第一块骨牌倒下(即第一个原因出现)，则发生连锁反应，后面的骨牌相继被碰到(相继发生)。

海因里希因果连锁理论1931年，美国的海因里希在《工业事故预防》一书中，阐述了工业安全理论，该书的主要内容之一就是论述了事故发生的因果连锁理论，后人称其为海因里希因果连锁理论。

海因里希把工业伤害事故的发生发展过程描述为具有一定因果关系事件的连锁，即:人员伤亡的发生是事故的结果，事故的发生原因是人的不安全行为或物的不安全状态，人的不安全行为或物的不安全状态是由于人的缺点造成的，人的缺点是由于不良环境诱发或者是由先天的遗传因素造成的。

海因里希将事故因果连锁过程概括为以下五个因素:遗传及社会环境，人的缺点，人的不安全行为或物的不安全状态，事故，伤害。

海因里希用多米诺骨牌来形象地描述这种事故因果连锁关系。

在多米诺骨牌系列中，一颗骨牌被碰倒了，则将发生连锁反应，其余的几颗骨牌相继被碰倒。

如果移去中间的一颗骨牌，则连锁被破坏，事故过程被中止。

他认为，企业安全工作的中心就是防止人的不安全行为，消除机械的或物的不安全状态，中断事故连锁的进程而避免事故的发生。

事故因果连锁中一个最重要的因素是管理。

大多数企业，由于各种原因，完全依靠工程技术上的改进来预防事故是不现实的，需要完善的安全管理工作，才能防止事故的发生。

如果管理上出现缺欠，就会使得导致事故基本原因的出现。

“三E”原则：造成人的不安全行为和物的不安全状态的主要原因有：技术原因；教育原因；身体和态度原因；管理原因。

针对这些原因，可以采取三种防止对策，即工程技术（Engineering）对策，教育（Education）对策和法制（Enforcement）对策。

即所谓的3E原则。

冰山理论把一个员工的全部才能看作一座冰山，呈现在人们视野中的部分往往只有1/8，而看不到的则占7/8。

对员工来说，外边的1/8是其资质、知识、行为和技能，下面的7/8则是由职业意识、职业道德和职业态度三个方面形成的基石。

要培育优秀的职业化素质，就要重视这三个隐性方面的内容，因为它占有员工素质的7/8，同时还深刻地影响着员工1/8的显性素质。