高级助产学 第14章 分娩期并发症-子宫破裂、产后出血)总结

【定义】
☆产后出血指胎儿娩出后24小时内出血量超过 500ml,剖宫产时超过1000ml（8版）。
–为分娩期严重并发症 –居我国产妇死亡原因首位（四大原因） –发病率占分娩总数的2％～3％，各地报道1.6%-
6.4%。 –因估计失血量偏少实际发病率更高。
产后出血
病因
子宫收缩 乏力
胎盘 因素
软产道裂 凝血功能
☆4.凝血功能障碍
Ø 妊娠合并症：原发性血小板减少、再生障碍性 贫血等产科合并症，因凝血功能障碍导致产后 切口及子宫血窦大量出血。
Ø 妊娠并发症：胎盘早剥、死胎、羊水栓塞、重 度子痫前期等产科并发症，可引起DIC而导致 子宫大量出血。
【临床表现】
胎儿娩出后阴道多量流血及失血性休克是产后出 血的主要临床表现。
l 阴道多量流血
﹣胎儿娩出后立即发生阴道流血，色鲜红，应考虑软产 道裂伤；
﹣胎儿娩出后数分钟出现阴道流血，色暗红，应考虑胎 盘因素；
﹣胎盘娩出后阴道流血较多，间歇性出血、色暗红，子 宫松软，应考虑子宫收缩乏力或胎盘、胎膜残留；
﹣胎儿娩出后阴道持续流血，且血液不凝，应考虑凝血 功能障碍。
【临床表现】
﹣子宫肌层部分或全层破裂但浆膜层完整 ﹣宫腔与腹腔不相通 ﹣子宫下段剖宫产切口瘢痕破裂多见 ﹣常缺乏先兆破裂症状 ﹣仅不全破裂处有明显压痛
l 完全性子宫破裂：
–子宫肌壁全层破裂，宫腔与腹腔相通 –下腹撕裂样剧痛，子宫收缩骤然停止 –脉搏细数血压下降休克征象 –腹腔内出血全腹压痛反跳痛，腹壁下扪及
胎体子宫位于侧方 –胎心胎动消失 –胎先露部升高，开大的宫颈口缩小。
【临床表现】
l 先兆子宫破裂
症状： –下腹剧痛难忍、拒按、烦躁不安、呼叫、
排尿困难甚至形成血尿 体征（四大主要临床表现）： –病理缩复环 –下腹部压痛明显 –胎心率改变或听不清 –血尿
病理缩复环
l 因胎先露部下降受阻， 子宫收缩过强，子宫体 部肌肉增厚变短，子宫 下段肌肉变薄拉长，在 两者间形成环状凹陷， 称为病理缩复环。
–胎盘绒毛仅穿入子宫壁表层为胎盘粘连；穿入子宫壁 肌层为胎盘植入
l 胎盘部分残留：
–部分胎盘小叶及胎膜或副胎盘残留于宫腔引起出血。
胎盘因素
胎盘粘连 胎盘植入（不完全型）胎盘植入（完全型）
☆3.软产道裂伤
l 急产 l 产钳助产、臀牵引术等阴道手术助产 l 巨大儿分娩 l 软产道组织弹性差 l 保会阴不当、会阴侧切过小等 l 血肿形成
称重法测量失血量 容积法测量失血量
【诊断】
1. 测量失血量
l 根据失血性休克程度估计失血量： l 休克指数=脉率÷收缩压
指数=0.5，为血容量正常 指数=1，丢为失血量10%-30%（500-1500ml血容量） 指数=1.5，丢为失血量30%-50%（1500-2500ml血容量） 指数=2，丢为失血量50%-70%（2500-3500ml血容量）。
伤
障碍
【病因】
☆1.子宫收缩乏力 l 是产后出血最常见的原因（70％～80％）
全身因素： 精神过度紧张，恐惧，合并慢性全身性疾病等
产科因素： 产程延长、前置胎盘、胎盘早剥、妊高征
子宫因素：
多胎妊娠，巨大儿，剖宫史、肌瘤剔除术后、子宫 畸形
药物因素： 临产后用过多镇静剂、麻醉剂或子宫收缩抑制剂
完全前置胎盘
l 2.严格掌握缩宫素使用指征： -胎位不正、头盆不称、骨盆狭窄等禁止使用
-剖宫产史、疑巨大儿等应慎用 -应用缩宫素时应注意用法、用量、浓度及低速，专人监护，
禁止胎肩娩出前肌注缩宫素。
l 3.严格各种阴道手术指征； l 4.密切观察产程，及时识别异常； l 5.严格剖宫产指征：
【护理】
l 1. 先兆子宫破裂产妇的护理：
【对母儿影响】
l 易导致胎儿死亡： -死亡率可达90%。
l 孕产妇： -子宫破裂导致大量失血及感染，危及生命。
-死亡率可达12%。
【治疗原则】（先兆子宫破裂）
• 立即抑制子宫收缩
﹣肌注哌替啶100mg ﹣或静脉全身麻醉
• 立即行剖宫产术
【治疗原则】 （子宫破裂）
• 在输液、输血、吸氧和抢救休克的同时，无论胎 儿是否存活均应尽快手术治疗
胎儿 子宫内膜
胎盘
脐带 宫颈
胎盘早剥显性出血
胎儿 子宫内膜
出血 脐带
胎盘 宫颈
双胎单胎盘
子宫畸形
胎盘 脐带 胎儿
宫颈
脐带
肌壁间肌 瘤
带蒂 内膜下肌
瘤
胎儿
带蒂 浆膜下肌
瘤
浆膜下肌 瘤 内膜下肌 瘤
子宫肌瘤
阴道
☆ 2. 胎盘因素
l 胎盘滞留（30分钟）:
–膀胱充盈、胎盘嵌顿、胎盘剥离不全
l 胎盘粘连或胎盘植入:
l 休克
–出现烦躁、皮肤苍白湿 冷、脉搏细数、脉压缩 小时，产妇可能已处于 休克早期。
【诊断】
1. 测量失血量 l 称重法：
–失血量(ml)＝（胎儿娩出后接血敷料湿重g－接血 前敷料干重g）/1.05(血液比重g/ml)
l 容积法：
–用产后接血容器收集血液后，放入量杯测量失血量。
l 面积法：
–接血纱布单层(干),血湿面积10cm×10cm 为10ml (为粗略估计)。
临床病例
l 2月26日10：00进入产程，13：00进入产房待产，查宫口开2cm，先露棘 上2cm，胎位LOP，宫缩中35s/2min。17：00宫口开3cm，先露棘上2cm， 宫缩中35s/2min，18：30产妇诉下腹疼痛且较烦躁，给予氧气吸入，18： 40产妇诉膀胱涨小便不能自解，予导尿，色暗红、量约300ml，18：50胎 心在宫缩后波动在105－115之间，报告医生，予5％GS250＋内给氧1.0静 滴，19：10宫口开3cm，先露棘上2cm，胎位LOP，宫缩中35s/1－2min至 持续性，子宫下段较饱满，子宫体平脐部位凹陷，有轻压痛，报告医生， 按医嘱给抑制宫缩药并做好剖宫术前准备。(19：30孕妇诉下腹剧痛，导 尿呈血尿，阴检宫颈只能触及部分边缘，摸不清先露部，子宫停止收缩。 孕妇面色苍白，出冷汗，Bp70／40mmHg，P124次/分，全腹压痛、反跳痛， 腹壁下可清楚扪及肢体，胎心未闻及。阴道口有鲜血流出，立即给予两 路静脉输液，给氧，术前准备，就地进行剖宫产术。)
• 手术治疗
﹣破口整齐无明显感染者可行修补术 ﹣破口大不整齐有感染者行子宫次全切除术 ﹣破口大撕伤超过宫颈者行子宫全切除术
• 手术前后给予大量广谱抗生素控制感染 • 严重休克者应就地抢救，须转院者应输血输液、
包扎腹部后方可转送。
【预防】
l 1.加强孕期保健，定期产前检查： -对有剖宫产史的病人应提前住院；
第十四章 分娩期并发症
学习目标
1.掌握产后出血的临床表现、护理及产后 出血的预防；
2.掌握先兆子宫破裂、子宫破裂的临床表 现、护理措施及预防；了解子宫破裂的 分类。
第三节 子宫破裂
Rupture of uterus
பைடு நூலகம்床病例
l 孕妇徐某，36岁，以“剖宫产术后6年，停经37＋3周”为主诉入院。6年前孕足月 因“产程进展停滞”（具体不详）于我院行剖宫产娩一女婴，重3.3kg，手术顺利， 术后无发热，腹部切口愈合良好，无产后出血。入院体检：下腹见一长约10cm横 形手术疤痕。腹隆起，软，未扪及宫缩，宫体无压痛。产科检查：腹围103cm，宫 高36cm，胎位LOP，胎心140次/分，先露头，浮，预计胎儿体重3.1kg，骨盆径线 测量25-27.5-20-8.0cm，肛查宫口未开。诊疗计划：1.产前护理常规、二级护理。 2．完善血、尿常规，生化全套、凝血功能、OGTT、B超等辅助检查。3.病情告知： 与孕妇及其家属谈话，告知疤痕子宫，若有产兆，选择分娩方式：1）经阴道试产 存在疤痕破裂出血危及母儿生命可能，以及头盆不称、胎儿窘迫。2）若剖宫产， 手术存在相应的风险及并发症如麻醉意外、母儿猝死、产后出血、切口感染等。 剖宫产儿综合征发生如新生儿吸入性肺炎，脑室出血，新生儿多动症，认知功能 低下等。及再次妊娠时机及分娩方式问题；多次孕产史，易胎盘粘连、植入，产 后出血等；头浮潜在头盆不称，难产，脐带绕颈等可能，如并发胎膜早破则有脐 带脱垂，脐带受压，胎儿猝死可能。其表示理解，要求阴道试产并签字。
【临床表现】
l 子宫破裂
症状：
–突感撕裂样腹部剧痛、腹痛骤减，稍后全 腹呈持续性疼痛；
–产妇出现面色苍白、出冷汗、血压下降等 休克征象。
l 子宫破裂
体征：休克表现 - 全腹有压痛及反跳痛； - 在腹壁下可扪及胎体；缩小宫体位于胎儿侧方； - 胎心消失； - 阴道可能有鲜血流出，量可多可少。
l 不完全性子宫破裂：
按摩子宫：腹部与腹部­阴道按摩
腹部-阴道 双手按摩子宫
腹壁按摩子宫底
应用宫缩剂
• 缩宫素：10-20U im(臀部、宫肌），10U+ivgtt • 麦角新碱：
﹣心脏病、妊娠期高血压疾病和高血压患者慎用。
l 子宫收缩药物使用不当
﹣分娩前肌注或静脉过量滴注缩宫素 –分娩前使用前列腺素栓剂(普贝生含前列腺素E2) –导致子宫收缩过强造成子宫破裂 –高龄、多产、子宫畸形等更易发生子宫破裂
【病因】
l 瘢痕子宫
﹣剖宫产或子宫肌瘤剔除术 ﹣子宫肌壁留有瘢痕 ﹣宫腔内压力增高可使瘢痕破裂
l 产科手术损伤
–宫颈口未开全时行产钳或臀牵引术 –毁胎术、穿颅术损伤子宫导致破裂 –强行剥离植入性胎盘也可引起子宫破裂
【定义及分类】
l 子宫体部或子宫下段于妊娠晚期或分娩期发生 破裂。国外报道其发生率为0.08%～0.005%。
l 分类
–时间：妊娠期
分娩期
–程度：完全性（与腹腔相通） 不完全
–部位：子宫体部
子宫下段