抗栓与溶栓治疗

心血管疾病的抗栓和溶栓治疗心血管疾病的抗栓和溶栓治疗抗栓（凝）药物凝血酶和血小板的作用是血栓形成中相互促进两个主要环节。

因此，抗栓治疗主要针对两个环节，分别称为抗凝治疗和抗血小板治疗动脉官腔小，压力高，血液流速快，剪切应力高，血小板易于聚集，容易形成血小板血栓，因此血小板在动脉血栓的形成过程中起着更大的作用，动脉血栓的防治应以抗血小板为主。

静脉官腔大，压力低，血液流速慢，剪切应力小，血小板不易聚集；但易于触发、激活、启动内源性凝血系统，形成纤维蛋白血栓，理想的抗栓治疗可能需要同时使用抗凝和抗血小板药物，如在急性冠状动脉综合征时。

抗凝治疗一．抗凝药物分类1.间接凝血酶抑制剂普通肝素低分子肝素，主要是通过激活抗凝血酶Ⅲ发挥抗凝作用 2.直接凝血酶抑制剂重组水蛭素及其衍生物等，直接抑制凝血酶的活性3.凝血酶生成抑制剂因子Ⅹа、Ⅸа、Ⅻа抑制剂组织因子途径抑制物等，这类药物只抑制凝血酶的产生4.重组内源性抗凝剂活化的蛋白C、抗凝血酶】肝素辅因子Ⅱ等5.凝血酶受体拮抗剂凝血酶受体拮抗肽6.维生素K依赖性抗凝剂抑制肝脏合成的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的活化，主要有香豆素类，如华法林7.去纤维蛋白原制剂去纤酶等二．抗血小板药物及其分类抗血小板药物主要是通过不同途径或针对不同的靶点降低血小板的粘附和聚集功能，从而减少血栓形成的发生率1. 抑制血小板花生四烯酸代谢（1）环氧化酶抑制剂以阿司匹林为代表，为目前使用最广泛抗血小板聚集的药物（2）血栓素A2（TXA2）合成酶抑制剂和TXA2受体拮抗剂等 2. 血小板膜受体拮抗剂（1）血小板ADP受体拮抗剂：氯吡格雷、噻氯匹定（2）血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂：阿昔单抗、替罗非班等（3）其他如血小板GPⅠb受体拮抗剂、血小板血清素受体拮抗剂及血小板凝血酶受体拮抗剂等，目前尚未在临床上广泛应用3．增加血小板内环腺苷酸（cAMP）的药物前列环素（PGI2）、前列腺素E1及其衍生物、双嘧达莫、西洛他唑等纤溶药物溶栓药物应该称为纤溶药物更为确切，因为所有这些药物都是纤溶酶原激活剂，进入人体内激活纤溶酶原形成纤溶酶，使纤维蛋白降解，溶解已形成的纤维蛋白血栓，同时不同程度的降解纤维蛋白原。

清除血管栓块的方法有几种清除血管栓块的方法有多种，包括药物治疗、内科治疗、介入治疗和手术治疗等。

下面将详细介绍这些方法。

一、药物治疗药物治疗是清除血管栓块最常见的方法之一。

其中包括抗栓治疗和溶栓治疗两种。

1. 抗栓治疗：抗栓治疗通过抑制血栓形成的过程，减少血栓形成和生长的可能性，从而防止栓子形成。

常用的抗栓药物包括抗血小板药物如阿司匹林、拜阿司匹林等，以及抗凝药物如肝素、低分子肝素和华法林等。

2. 溶栓治疗：溶栓治疗是指通过溶解或降解血栓来清除血管栓块。

常用的溶栓药物包括组织型纤溶酶原激活剂（tPA）、尿激酶（UK）、重组链激酶（r-PA）等。

这些药物能够促使纤维蛋白溶解酶原（plasminogen）激活为纤维蛋白溶解酶（plasmin），从而溶解血栓。

二、内科治疗内科治疗是指通过调整患者体内的代谢状态，改善血流动力学，降低血液黏稠度等方式来清除血管栓块。

1. 利用药物调整代谢状态：内科医生可以通过给患者使用抗凝剂、降脂药物等来调整患者的代谢状态，促进血液的正常循环，减少血栓形成的可能性。

2. 促进血液循环：内科医生可以通过适当的体育锻炼、按摩等方法来促进患者的血液循环，减少血管栓塞的风险。

三、介入治疗介入治疗是一种通过导管或血管内器械清除血管栓块的方法。

1. 血管内溶栓：介入医生通过经皮穿刺将导管插入血管，将溶栓药物直接注入血栓内部，达到溶解血栓的效果。

这种治疗方式通常适用于血栓形成区域较小的血管。

2. 血管内机械取栓：介入医生通过经皮穿刺将器械插入血栓所在的血管内，利用旋转、摇头或显著膨胀等方法来破坏血栓，然后用抽吸器将血栓抽出，从而达到清除血管栓块的目的。

四、手术治疗手术治疗是指通过外科手术的方式来清除血管栓块。

1. 介入外科手术：包括开胸手术、开颅手术等，适用于血栓位于深部或较大的血管中无法通过介入治疗清除的情况。

2. 血管旁路手术：通过将健康的血管连接到关闭或堵塞的血管上，以改善血液循环，清除血管栓块。

ACCP抗栓溶栓治疗指南解读（全文）血栓形成或栓塞是导致心、脑和外周血管事件的最后关键环节，是致死和致残的直接原因，没有血栓就没有事件。

目前，我们正面临血栓栓塞性疾病的巨大挑战。

美国心脏病学会2004年初发布的最新统计学资料表明，动脉粥样硬化仍为美国的头号杀手。

静脉血栓栓塞性疾病和心房颤动的患病率逐年增加，将带来巨大的卫生和经济负担。

但目前国内对血栓栓塞性疾病的诊治存在不规范、不合理的地方，如对动脉和静脉血栓栓塞的基础理论知识欠缺，不同性质血栓选择不同的药物以及用药方法不规范或无选择的大量实施导管、滤器等有创治疗手段。

同此，迫切需要应用科学的指南来规范医疗行为。

在此，将结合ACCP最新的抗栓和溶栓指南，针对国内目前存在的问题，讨论静脉、动脉和心房颤动血栓栓塞预防的重要进展。

一、静脉血栓栓塞（VTE）的预防一例静脉血栓栓塞的直接住院治疗费用相当于一例心肌梗死或卒中的直接住院治疗费用，一例深静脉血栓附加的长期医疗保健费用多于初期费用的75％。

血栓栓塞性疾病一旦发生，后果严重，VTE的干预策略应该重在预防，而有效的预防依赖于医生对疾病的高度认知和危险人群的识别和预防性抗凝治疗。

静脉血栓栓塞预防涉及的领域越来越广，增加了血管外科、腔镜手术、膝关节术、长途旅行等相关的内容。

除了传统的抗凝药物维生素K拮抗剂（VKA）、未分离肝素（UFH）和低分子肝素（LMWH）外，新型抗凝药物不断涌现，如戊糖（fondaparinux）和直接凝血酶抑制剂（melagatran／ximelagatran）。

已经不再使用或适应证范围缩小的治疗有：阿司匹林、调整剂量普通肝素、danaparoid、重组水蛭素、右旋糖酐。

新增建议对治疗的方法和治疗的时间疗程更加明确。

对治疗的负面建议更加明确，如：不推荐单独使用阿司匹林用于任何患者群体VTE的预防（证据级别：1A）。

一般建议在患者出院时即应停止使用预防性抗凝治疗，但这些患者中确实有一部分出院后发生无症状性DVT。

外,二者共同作用时产生前列腺(PG)F2α,可导致孕酮下降,胚胎死亡、流产[2]。

一方面米非司酮有局部血管收缩功能,可加速组织坏死,促进PGF2α分泌升高;另一方面甲氨蝶呤在杀胚过程中导致绒毛膜、蜕膜组织坏死,释放PGF2α。

人体内大量PGF2α的产生可加速胚胎死亡,且二者联合用药滋养细胞活性大大降低,可减少流产所致出血。

大量临床实践证明,药物作用能使异位妊娠组织完全溶解,无管壁的损伤,避免了因手术造成的瘢痕及周围组织的粘连[3]。

药物不良反应,两组比较均表现为食欲下降,轻度恶心、呕吐,无骨髓抑制及肝肾功能异常,偶有药疹及溃疡,停药后均自然缓解。

用药后最初几天内约1/2～1/3的患者腹痛加重,这可能与药物作用使滋养细胞坏死、溶解,并与输卵管发生剥离,输卵管妊娠流产物流至腹腔内刺激腹膜有关。

治疗成功者恢复月经后随访行子宫输卵管通液术或碘油造影,观察组通畅率86%,对照组85%,两组比较差异无统计学意义(P>0.05),表明药物保守治疗后输卵管管壁并未受到损伤,修复未受干扰。

临床观察表明:米非司酮联合甲氨蝶呤保守性治疗异位妊娠有效提高了单一使用甲氨蝶呤治疗的成功率,减少了甲氨蝶呤重复注射次数,减轻了药物毒副作用对机体的损害,且疗程更短,并为患者节省了住院费用,更容易被接受。

避免了手术及术后并发症,减少了盆腔粘连,尤其对有生育要求者,减轻了手术切除或手术对输卵管的损伤,提高了生育率。

故该方法是安全、有效、可行的,值得临床推广应用。

4　护理保守治疗虽然具有很多优点,但失败还占有一定比率,药物流产也可造成异位妊娠破裂出血而休克,因此在保守治疗期间对异位妊娠患者的护理应做到以下几点。

4.1　心理护理　针对患者的年龄、性格、职业、文化程度等具体情况,客观地做好解释工作,使其了解异位妊娠保守治疗的方法、优点、预后、保守治疗期间的注意事项、保守治疗失败后的处理,在自愿的基础上主动配合做好各项检查治疗工作。

护士要具有同情心、责任感,态度热情、工作细致。

ACCP-7抗栓和溶栓治疗指南.txt吃吧吃吧不是罪，再胖的人也有权利去增肥！苗条背后其实是憔悴，爱你的人不会在乎你的腰围！尝尝阔别已久美食的滋味，就算撑死也是一种美！减肥最可怕的不是饥饿，而是你明明不饿但总觉得非得吃点什么才踏实。

解读ACCP-7抗栓和溶栓治疗指南责任编辑： | 发布日期：2005-7-23 10:54:10页面功能【字体：大中小】【打印】【关闭】美国胸科医师学会（简称ＡＣＣＰ）从１９８６年发布抗栓和溶栓治疗指南以来，大约每３年更新一次，该指南已成为目前国际上公认最权威的血栓栓塞性疾病防治指南。

它涵盖了所有抗血小板药物和抗凝药物，以及所有与血栓栓塞相关的学科，如心血管内科和普通外科、骨科、泌尿外科、肿瘤科、儿科、妇产科等。

２００４年９月第七届ＡＣＣＰ会议期间，由８７位美国医师组成的专家组推出了第七届ＡＣＣＰ抗栓和溶栓治疗指南（简称ＡＣＣＰ－７），包括约５００条分级建议。

新指南既是对前一版指南（２００１年版）的更新，也是对正在研发和已经取得初步临床证据的新治疗方法和药物的展望。

ＡＣＣＰ－７全文发表在Ｃｈｅｓｔ２００４年９月增刊上。

概述该指南的重要特征之一是采用了新的证据级别推荐方法，更加细致、明确。

指南中１Ａ级建议所占比例不大，而１Ｃ至２Ｃ级建议较多。

一方面说明在血栓栓塞防治领域中，仍有很多问题有待于解决，另一方面表明指南采取了更加稳妥的原则，谨慎提出治疗建议，同时为临床医师在医疗实践中灵活和个体化治疗提供了更大的空间。

与２００１年版指南比较，ＡＣＣＰ－７主要变化有：指南纳入了大量近年来新增的大规模临床研究结果；补充了２３个部分，如血管外科、腔镜手术、膝关节置换术和长途旅行等相关的静脉血栓预防，对脑卒中和心肌梗死的溶栓、抗栓建议进行了修改。

指南新增２３０项分级建议，首次发布了长途旅行血栓栓塞预防建议，低分子量肝素（ＬＭＷＨ）在各适应证中的推荐级别均增强。

强调新型抗凝药物合成戊糖—戊聚糖钠（ｆｏｎｄａｐａｒｉｎｕｘ）的适应证更加广泛。

常见心血管疾病溶栓和抗栓治疗【定义】1、血栓形成：凝血酶和血小板的作用是血栓形成中相互促进的两个主要环节，而抗栓治疗则主要针对这两个环节，分别称为抗凝治疗和抗血小板治疗。

2、抗栓（凝）药物：心血管系统常用的是①接凝血酶抑制剂，如普通肝素、低分子肝素，主要是通过激活抗凝血酶Ⅲ发挥抗凝作用。

②维生素K依赖性抗凝剂，如华法令，主要抑制肝脏合成的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的活化。

3、抗血小板药物：心血管系统常用的是①环氧化酶抑制剂：阿司匹林②血小板ADP受体拮抗剂：氯吡格雷③血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂：替罗非班4、溶栓（纤溶）药物：其激活纤溶酶原形成纤溶酶，使纤维蛋白降解而溶解已形成的纤维蛋白血栓，但不能溶解血小板血栓。

常用药物有：①第一代纤溶药物：尿激酶、链激酶，不具有纤维蛋白选择性。

②第二代纤溶药物：组织型纤溶酶原激活剂（tPA），具有纤维蛋白选择性。

③第三代纤溶药物：包括tPA的变异体r-PA、TNK-TA等。

半衰期延长和增加了纤维蛋白亲和力。

【治疗要点】1、急性ST段抬高的心肌梗死：闭塞性血栓的主要成分是以纤维蛋白作为网状结构的“红色血栓”，是纤溶药物的底物。

⑴溶栓适应症：①持续胸痛≥半小时，含硝酸甘油不缓解。

②相邻两个或更多导联ST段抬高在肢体导联＞0.1mv、胸导＞0.2mV 或者新出现的左束支传导阻滞。

③发病≤12小时，最佳时间是3小时内。

④若发病后12-24小时，患者仍有严重胸痛，并且心电图ST段抬高明显伴有R波者，仍可考虑溶栓治疗。

⑤年龄＜75岁。

ST段显著抬高的年龄大于75岁者，经慎重权衡利弊后仍可考虑。

⑵溶栓禁忌症：绝对禁忌症：①既往任何时间发生的颅内出血或不明原因卒中。

②之前6个月内发生过缺血性卒中（包括TIA），不包括3小时之内的缺血性卒中。

③中枢神经系统受损或肿瘤或房室畸形、脑血管结构异常。

④近期重大外伤、外科手术、头部损伤（之前3周内）⑤过去1个月内发生胃肠道出血。

⑥已知的出血性疾病（月经除外）⑦可疑主动脉夹层。

·１４２·ＣｈｉｎｅｓｅＪｏｕｍａＩｏｆＭｅｄｉｃｉｎａＩＧｕｉｄｅ２００５Ｖｏｌｕｍｅ７Ｎｏ．２（ＳｅｒｉａｌＮｏ．３７）美国胸科医师协会抗栓和溶栓治疗指南简介（２）胡大一孙艺红（北京大学人民医院心内科，北京１０００４４）六、瓣膜性心脏病的抗栓治疗一原位或人工瓣１．１伴房颤或体循环栓塞病史的风湿性二尖瓣病对于风湿性二尖瓣病变合并ＡＦ或既往有体循环栓塞的患者：１．１．１推荐长期ＯＡＣ治疗（目标ＩＮＲ，２．５；范围：２．０～３．０）（证据：１Ｃ＋）。

１．１．２建议临床医生不要联合应用ＯＡＣ和抗血小板药物（ＡＰＡ）治疗（证据：２Ｃ）（注：该建议认为避免联合应用ＯＡＣ和抗血小板治疗造成的额外出血危险较重要）。

对于风湿性二尖瓣病变合并ＡＦ或既往有体循环栓塞者，在接受治疗水平ＩＮＲ剂量的ＯＡＣｓ时发生体循环栓塞患者：１．１．３推荐加用ＡＳＡ，７５～１００ｍｇ／ｄ（证据：１Ｃ）。

对于不能服用ＡＳＡ的患者，推荐加用双嘧达莫４００ｍｇ／ｄ或噻氯匹定（证据：ｌＣ）。

１．２窦性心律的二尖瓣病变患者１．２．１对于风湿性二尖瓣病正常窦性心律的患者，若左房直径＞５．５ｃｍ，推荐长期ＶＫＡ治疗（目标ＩＮＲ，２．５；范围：２．０—３．０）（证据：２ｃ）（注：该建议将预防体循环栓塞及其后果放在较重要的地位，而对避免出血危险和服用ＯＡＣ治疗带来的不便放在次要位置）。

１．２．２对于风湿陛二尖瓣病正常窦性心律患者，若左房直径＜５．５ｅｍ，建议临床医生不要使用抗栓治疗（证据：２Ｃ）。

１．３进行二尖瓣瓣膜成形术的患者１．３．１对于行二尖瓣成形术的患者，在手术前３周和术后４周，推荐应用ＶＫＡ治疗，ＩＮＲ目标值为２．５（范围：２．０—３．０）（证据：２Ｃ）。

一２．０二尖瓣脱垂（ＭＶＰ）２．０．１无体循环栓塞及原因不明的短暂脑缺血发作（ＴＩＡｓ）或伴ＡＦ的ＭＶＰ患者，建议不使用任何抗血栓治疗（证据：ｌｃ）。

２．０．２伴原因不明ＴＩＡｓ史的ＭＶＰ患者，推荐长期应用ＡＳＡ治疗，５０～１６２ｍｇ／ｄ（证据：１Ａ）。