生育津贴一次性生育补助金申领表.pdf
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生育补助申请表尊敬的相关部门负责人:您好!我是_____(申请人姓名),身份证号为_____,现居住于_____(详细居住地址)。
我非常荣幸能够向您提交这份生育补助申请表,希望能够得到您的支持和帮助。
一、个人基本信息我于_____年_____月_____日与_____(配偶姓名)结婚,婚姻状况稳定。
截至申请之日,我们共同育有_____个子女,本次申请生育补助的子女为_____(子女姓名),于_____年_____月_____日出生。
二、生育情况1、怀孕及分娩过程在怀孕期间,我严格按照医生的建议进行产检,定期前往_____(产检医院名称)接受各项检查,以确保胎儿的健康发育。
整个孕期,我经历了_____(如孕吐、水肿等)等不适症状,但始终保持积极乐观的心态,期待着宝宝的降临。
分娩过程于_____年_____月_____日在_____(分娩医院名称)进行,采用了_____(顺产或剖腹产)的方式。
分娩过程虽然充满艰辛,但在医护人员的精心照料下,最终顺利产下了健康的宝宝。
2、宝宝的健康状况宝宝出生时体重为_____克,身长为_____厘米,Apgar 评分_____分。
目前,宝宝身体健康,各项发育指标正常。
三、家庭经济状况1、家庭收入我目前的工作情况为_____(在职/失业/自由职业等),月收入为_____元。
我的配偶_____(工作情况),月收入为_____元。
家庭月总收入为_____元。
2、家庭支出每月的家庭固定支出包括房租/房贷_____元、水电费_____元、物业费_____元、食品支出_____元、交通费用_____元等,总计约_____元。
此外,宝宝的奶粉、尿布、衣物等费用每月约_____元。
由于生育带来的经济压力,家庭收支出现了一定的困难,我们在努力维持家庭正常运转的同时,也希望能够得到生育补助的支持,以减轻经济负担。
四、申请生育补助的原因1、医疗费用在怀孕期间的产检费用、分娩费用以及产后的康复费用等,总计花费了_____元。
职工生育津贴申请表职工生育津贴申请表
申请人信息:
姓名:
性别:
出生日期:
身份证号码:
联系电话:
邮箱:
配偶信息:
姓名:
性别:
出生日期:
身份证号码:
生育信息:
预产期:
是否为第一胎:
是否为多胞胎:
是否为难产:
是否为流产:
是否为死产:
银行信息:
开户银行:
银行账号:
申请原因:
请简要说明申请生育津贴的原因。
申请材料:
请提供以下申请材料的复印件:
1. 申请人身份证复印件;
2. 配偶身份证复印件;
3. 结婚证复印件;
4. 孕妇产检报告复印件;
5. 出生证明复印件;
6. 医院费用发票复印件;
7. 其他相关证明材料复印件。
申请人声明:
本人郑重声明所提供的信息真实有效,如有虚假,愿意承担相应法律责任。
申请人签名:
日期:。
生育保险待遇申领表
单位名称年月日
注:1、办理生育津贴需带资料:填写此表《生育保险待遇申领表》,身份证、准生证原件及复印件(正、反面)结婚证原件,怀孕期间检查发票原件(现金交费票据)、出生证明原件及复印件,属于难产或剖腹产的还需再
提供:病历首页和手术记录单复印件(生育半年后申报)
2、办理人工流产或引产的生育津贴需带资料:填写此表《生育保险待遇申领表》,身份证、准生证原件及
复印件(正、反面)或计生部门证明材料(原件),计划生育手术三联单原件或复印件
3、全供事业单位报销产前检查费需带资料:填写此表《生育保险待遇申领表》,身份证、准生证复印
件(正、反面),出生证明复印件,产前检查发票原件(最高可报伍佰元)。
XX市生育津贴(一次性生育补助)申领表
注:1.生育津贴需提供出院诊断书(或门诊病历+B超报告单)等病历材料,病历资料需有正常生育、难产或者终止妊娠及终止妊娠月份等对应信息。
失业女职工和男职工申领一次性生育补助需提供出院诊断书和发票(均为加盖医院公章的原件)。
2.用人单位新增参保人员,连续缴纳生育保险费 10 个月后(含补缴 3 个月以内且能提供有效劳动关系证明的)生育的,可享受生育津贴待遇;补缴超过 3 个月的,从正常缴费之日起10个月后生育的可享受生育津贴待遇;参保未满 10 个月早产的,但参保人妊娠日期晚于参保日期的,可按规定享受生育保险待遇。
3.女职工顺产(或平产)生育享受158天产假(含60天奖励产假),其中产前可以休假15天;难产(除顺产或平产外的剖宫产等)的,增加产假15天;生育多胞胎的,每多生育一个婴儿,增加产假15天。
女职工怀孕未满2个月终止妊娠的,享受15天产假;怀孕满2个月未满4个月终止妊娠的,享受30天产假;怀孕满4个月未满7个月终止妊娠的,享受42天产假;怀孕满7个月终止妊娠的,享受75天产假。
湖南省生育津贴(一次性生育补助金)申领表10.1
生育津贴(一次性生育补助金)申领表
申报单位:(盖章)
单位医保代码单位名称单位平均缴费工资元/月
申领人姓名
申领人
身份证号码
申领人医保代码
配偶姓名工作单位或户口所在地医保编码(无工作单位填本人身份证号码)
委托人姓名委托人身份证号码委托人所在单位分娩或中止妊娠时间
胎次或中止妊娠序次
是否难产产假日期
年月日至年月日
法定产假天数
相关材料审核
材料名称
签发单位签发日期审核结果
经办机构人员审核签字月日
(1)准生证
(2)独生子女父母光荣证(3)男女双方身份证
(4)女方无工作单位由村(社区)委员会出具证明经办机构待遇支付部门负责人复核签字月日
(5)失业女职工,由失业保险经办机构出具的失业证
(6)婴儿出生证(含多胎)或婴儿死亡证
(7)中止妊娠的医学证明(8)难产医学证明或住院医疗费用结算清单
(9)医院出据的费用发票
备注
(10)单位停发工资证明
注:1、正常生育填(1)、(2)、(3)、(6)、(10);有难产的加填(8);
2、中止妊娠填(1)、(3)、(7)、(10);
3、失业女职工加填(5);
4、女方无工作加填(4);
5、失业女职工、男职工女方无工作加填(9);
6、所有材料均提供原件,或经证明属实的复印件(除第9项以外)。