生育津贴(一次性生育补助金)申领表

生育津贴（一次性生育补助金）申领表
申报单位：（盖章）
单位医保代码
单位名称
单位平均
缴费工资
元/月申领人姓名Biblioteka 申 领 人身份证号码
申 领 人
医保代码
配偶姓名
工作单位或户口所在地
医保编码（无工作单位填本人身份证号码）
委托人姓名
委托人
身份证号码
委 托 人
所在单位
分娩或中止
妊娠时间
胎次或中止妊娠序次
是否难产
产假日期
（7）中止妊娠的医学证明
（8）难产医学证明或住院医疗费用结算清单
（9）医院出据的费用发票
备注
（10）单位停发工资证明
注：1、正常生育填（1）、（2）、（3）、（6）、（10）；有难产的加填（8）；
2、中止妊娠填（1）、（3）、（7）、（10）；
3、失业女职工加填（5）；
4、女方无工作加填（4）；
5、失业女职工、男职工女方无工作加填（9）；
年 月 日 至 年 月 日
法定产假天数
相关材料审核
材料名称
签发单位
签发日期
审核结果
经办机构人员审核签字
月 日
（1）准生证
（2）独生子女父母光荣证
（3）男女双方身份证
（4）女方无工作单位由村（社区）委员会出具证明
经办机构待遇支付部门负责人复核签字
月 日
（5）失业女职工，由失业保险经办机构出具的失业证
（6）婴儿出生证（含多胎）或婴儿死亡证
6、所有材料均提供原件，或经证明属实的复印件（除第9项以外）

3、男职工配偶：(1)(2)(3)(4)(6)(7)(8);
上述资料中(1)(2)(3)(4)(5)需提供原件和复印件，(6)(7)(8)需提供原件。
单位填报人：
联系电话：
审核人：
审核时间：
生育津贴（一次性生育补助金）申领表
申领单位：（盖章）
单位医保 代码
单位名称
单位月平均缴费工资
申领人姓名
申领人 身份证号码
参保时间
配偶姓名
配偶身份证 号码
工作单位或户口所在地
分娩或终止妊娠类别产假日期
年 月 日至 年 月 日
法定天数
对公账户
户 名
开户行名称
对公账户
开户行行号
相关材料审核
材 料 名 称
审核结果
备 注
（1）社保卡或医保手册
（2) 生育证
（3）婴儿出生证
（4）夫妻双方身份证
（5）结婚证
（6）住院病案首页复印件（加盖医院章）
（7）诊断证明书
（8）住院费用明细发票
注：所需资料（一式一份）
1、正常生育：(1)(2)(3)(4);
2、终止妊娠:(1)(4)(5)(7)及妊娠B超单(14周以上需提供生育证);

相关材料审核
材 （1）医保手册 （2)生育证 （3）婴儿出生证 （4）独生子女父母光荣证 （5）夫妻双方身份证 （6）结婚证 （7）住院病案首页复印件（加盖医院章） （8）诊断证明书 （9）住院费用明细发票 （10）男职工配偶无工作单位，无经济收入证明（由 户口所在地村或社区委员会出具） （11）失业女职工的《失业保险金领取证》 注：所需资料
料
名
称
审核结果
备
注
单位填报人： 审核人：
联系电话： 审核时间： 此表可到/下载
1、正常生育：(1)(2)(3)(4)(5); 2、终止妊娠:(1)(5)(6)(8)及妊娠B超单; 3、男职工配偶：(1)(2)(3)(4)(5)(7)(8)(9)(10); 4、失业女职工：(1)(2)(3)(4)(5)(7)(8)(9)(11) 上述资料中(1)(2)(3)(4)(5)(6)(11)需提供原件和复印件，(8)(9)(10)需提供原件。
生育津贴（一次性生育补助金）申领表
申领单位：（盖章） 单位医保 代 码 申领人姓 名 配偶姓名 分娩或终 止妊娠类 别 产假日期 单位名称 申领人 身份证号 码 配偶身份 证 号 码 胎次或终 止妊娠序 次 月 日至 单位月平 均缴费工 资 参保时间 工作单位 或户口所 在地 法定天数
年
年
分娩或终 止妊娠时 间 月 日

法定产假天数
相关资料审核
资料名称
证件编码
签发单位
签发日期
审核结果
(1)生育证
单位月平均工资：
产假天数：
生育津贴：
生育医疗费：
合计：
审核人：
审核时间：
备注：
(2)独生子女父母光荣证
(3)婴儿出生证(含多胎)或婴儿死亡证
(4)夫妻双方身份证
(5)结婚证
(6)医院出具的费用发票（粘贴附页）
(7)终止妊娠的医学证明
郴州市生育津贴(一次性生育补助金)申领表
申报单位：（盖行政公章）
单位医
保代码
单位名称
单位平均
缴费工资
申领人姓名
申领人
身份证号码
申领人医保代码
配偶姓名
工作单位或户口所在地医保编(无工作单位填本人身份证号码)
委托人姓名
委托人
身份证号码
委托人所在单位
分娩或终止
妊娠时间
胎次或终止妊娠序次
是否难产
产假日期
年月日至年月日
(8)难产医学证明
(9)单位停发工资的证明
(10)女方无工作单位由村(社区)委员会出具证明
(11)失业女职工，由失业保险经办机构出具有效失业保险金领取证
注：1、正常生育填（1）、（2）、（3）、（4）、（5）；有难产的加填（8）；2、终止妊娠填（1）、（3）、（4）、（5）、（7）；3、女方无工作加填（10）；4、失业女职工加填（11）；5、表中前6项（包括6）和（11）项资料提供原件和复印件，（7）-（10）项资料提供原件。

婴儿个数
□1 □2 □
经办人
联系电话
以上项目本人填报，确保信息真实，并承担因承诺不实事项所产生的一切法律后果。
承诺人（签字）：＿＿＿＿＿
单位意见：
单位签章
年 月 日
经办机构审批意见
享受生育津贴天数： 天
年 月 日
说明：
1、医疗保障经办业务平台能够查询到卫计部门共享信息的，持社保卡、填写完整并加盖公章后的生育津贴申领表办理生育津贴。
2、无法查询到卫计部门共享信息的，除持社保卡、填写完整并加盖公章后的生育津贴申领表外，可自愿提供参保职工生育服务手册、出生医学证明或提供个人承诺书。
3、生育津贴将打入职工本人社会保障卡银行账号，请提前开通金融功能。
4、网办系统可登录：滨州市医疗保障局官网或滨州医保-掌上办直接登录申领。
***市生育保险津贴申领表
单位编号
单Байду номын сангаас名称
职工姓名
性别
年龄
身份证号码
联系电话
是否连续缴费满一年以上： □是 □否
婚姻状况
□ 初婚 □ 再婚
生育医疗机构
生育类别
（打√选择）
□正常产 □剖宫产
生育或流、引产时间
年 月 日
□4个月以上流、引产□3-4个月流产□2-3个月流产□2个月以下流产
生育服务手册号码
出生医学证明号码
胎 次
□ 1 □ 2

签字： 年 月 日
以下为审核情况
乡镇
（街道）
审核意见
经审核,该家庭情况属实，符合黄政发〔2024〕18号文件第一条规定的______ （孩次）政策条件。
承办人： 负责人：
年 月日（公章）
妇健局
审核意见
承办人： 负责人：
年 月 日(公章）
附件3
生育支持补助申请表
补助类型：
□ 孕期检查补助 □ 托育补助
项目
姓名
身份证号
现户籍所在地
结婚时间
男方信息
女方信息
家庭住址
联系电话
市民卡
信息
银行账号
银行名称
持卡人姓名
现夫妻
共同生育
子女情况
孩次
姓名
性别
现户籍
其他
□参军 □大学
□参军 □大学
□参军 □大学
申请人
意见
1.本人保证申报材料全部真实有效，本人及家庭成员自愿接受有关单位对个人有关信息的收集、核对并配合调查，如实提供材料。如有虚假、隐瞒，愿意承担相应责任。

申领单位：（盖章） 单位医保 代 码 申领人姓 名 配偶姓名 分娩或终 止妊娠类 产假日期 年 单位名称 申领人 身份证号 配偶身份 证 号 码 胎次或终 止妊娠序 月 日至 年 单位月平 均缴费工 参保时间 工作单位 或户口所 分娩或终 止妊娠时 月 日 法定天数
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
相关材料审核
材 （1）医保手册 （2)生育证 （3）婴儿出生证 （4）独生子女父母光荣证 （5）夫妻双方身份证 （6）结婚证 （7）住院病案首页复印件（加盖医院章） （8）诊断证明书 （9）住院费用明细发票 （10）男职工配偶无工作单位，无经济收入证明 （由户口所在地村或社区委员会出具） （11）失业女职工的《失业保险金领取证》 注：所需资料
盖章单位名称申领人姓名参保时间配偶姓名产假日期法定天数相关材料审核单位月平均缴费工资申领人份证号码配偶身份证工作单位或户口所在地分娩或终止妊娠类别胎次或终止妊娠序次分娩或终止妊娠时间1医保手册2生育证3婴儿出生证4独生子女父母光荣证5夫妻双方身份证注
生育津贴（一次性生育补助金） 生育津贴（一次性生育补助金）申领表
料
名
称
审核结果
备
注
单位填报人： 审核人：
联系电话： 审核时间： 此表可到/下载
1、正常生育：(1)(2)(3)(4)(5); 2、终止妊娠:(1)(5)(6)(8)及妊娠B超单; 3、男职工配偶：(1)(2)(3)(4)(5)(7)(8)(9)(10); 4、失业女职工：(1)(2)(3)(4)(5)(7)(8)(9)(11) 上述资料中(1)(2)(3)(4)(5)(6)(11)需提供原件和复印件，(8)(9)(10)需提供原件。

注：所需资料（一式一份）
1、正常生育：(1)(2)(3)(4)(5);
2、终止妊娠:(1)(5)(6)(8)及妊娠B超单;
3、男职工配偶：(1)(2)(3)(4)(5)(7)(8)(9)(10);
4、失业女职工：(1)(2)(3)(4)(5)(7)(8)(9)(11)
上述资料中(1)(2)(3)(4)(5)(6)(11)需提供原件和复印件，(8)(9)(10)需提供原件。
材 料 名 称
审核结果
备 注
（1）医保手册
（2)生育证
（3）婴儿出生证
（4）独生子女父母光荣证
（5）夫妻双方身份证
（6）结婚证
（7）住院病案首页复印件（加盖医院章）
（8）诊断证明书
（9）住院费用明细发票
（10）男职工配偶无工作单位，无经济收入证明（由户口所在地村或社区委员会出具）（11）失业女职工的《失业保 Nhomakorabea金领取证》
单位填报人：
联系电话：
审核人：
审核时间：
此表可到下载
生育津贴表格格式(总1页)
生育津贴（一次性生育补助金）申领表
申领单位：（盖章）
单位医保 代 码
单位名称
单位月平均缴费工资
申领人姓名
申领人 身份证号码
参保时间
配偶姓名
配偶身份证 号 码
工作单位或户口所在地
分娩或终止妊娠类别
胎次或终止妊娠序次
分娩或终止妊娠时间
产假日期
年 月 日至 年 月 日
法定天数
相关材料审核